神经外科围术期补液的特殊性

神经外科围术期补液的特殊性
围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注，只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供，才能有效地维持机体内环境稳定。

神经外科病人围术期体液情况复杂多变，自20世纪50年代以来，一直是个有争议的热点问题。

麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响，应重视此类病人围术期的液体治疗，针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的分析，制定出相应的液体治疗方案，使病人安全平稳地渡过围手术期。

（一）补液特点
神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：
1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。

2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。

输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。

3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。

除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。

4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。

5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome)，尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。

6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。

（二）血脑屏障功能
血脑屏障（blood brain barrier，BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。

在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。

血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。

临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。

例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。

这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。

对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。

如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。

所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血浆渗透浓度降低。

对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。

但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。

在
输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免。

这也是神经外科医生与麻醉科医生之间存在的主要分歧，在临床上需要格外注意。

（三）输液种类、输液量和输液方法
临床上最常用的晶体液是乳酸林格氏液（BSS)、0.9％生理盐水、5％葡萄糖液和甘露醇。

BSS所含成分与人体细胞外液相似，可迅速补充和恢复细胞外容量，但快速大量输注时可导致脑水含量和ICP增高。

5％葡萄糖为等渗液，进入体内后，糖被利用，等渗液变成无渗透压的水，不适合用于扩容治疗，大量输入可引起电解质紊乱。

目前认为，大量输入等渗葡萄糖液，即使BBB完整也会导致ICP升高。

故对于ICP增高的神经外科手术病人，除非有低血糖症，否则不主张用葡萄糖。

甘露醇已是临床上常用于神经外科围术期的液体，主要用于脱水治疗，其利尿作用有降低ICP、使脑松弛、提高脑组织顺应性之功效。

快速大量输注甘露醇，对ICP有双相效应：开始血浆容积渗克分子浓度急剧增加，使脑血管扩张致使脑血容量增加，引起ICP增高。

随后，由于水分从脑组织间隙进入血管系统，而使ICP降低。

目前普遍认为，胶体液似乎更适合改善神经外科病人围术期的血容量，其对ICP的影响较小，但大量输注仍要警惕对凝血功能的影响。

对大剂量甘露醇无反应的病人，静脉输注小容量高渗盐溶液，可使病人血压快速回升、尿量增加和降低ICP.
神经外科手术病人同样需要补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑到麻醉引起的体液变化，术野的蒸发及生理不显性丢失，失血以及第三间隙体液的丢失。

全身麻醉可引起全身血管扩张，血容量相对不足，因此，在麻醉开始阶段应常规输入500ml的平衡盐液。

术野的蒸发及生理不显性丢失量，一般手术可按3～4ml/(kg.h)，中等手术5～6ml/(kg.h)，特大手术7～8ml/(kg.h)。

可选用5％葡萄糖生理盐水或乳酸林格氏液。

对于少量或中度失血，单纯用晶体液即可；对于大量失血，则需在输入晶体液与胶体液的基础上，补充红细胞或全血。

只要
Hct>30%或Hb>100g/L，目前多主张少输血或不输血。

至于第三间隙体液的丢失，一般脑手术为6ml/kg，宜选用乳酸林格氏液补充。

综上所述，神经外科手术病人液体治疗方案有其特殊性。

一般情况下，可选用等渗晶体液补充以前存在的液体不足和失血。

当病人Hb降至80g/L时，应考虑输注红细胞悬液；如有组织缺氧表现或较大的活动性出血，即使Hb较高也应考虑给病人输血。

为减少脑容积并改善手术条件，长期以来采用的标准方法是输入甘露醇溶液。

其通过在细胞内外形成渗透梯度，使液体从细胞内移至细胞外，减少脑组织容积，减轻脑水肿，使脑组织松弛，利于手术操作。

对于脑外伤并颅内高压者，可用高渗盐水快速小容量复苏。

（四）特殊状态的体液管理
⒈脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。

对其的防治主要采取：应用钙通道阻滞剂，夹闭动脉瘤（防血管痉挛），以及三H疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。

具体做法是：通过容量
扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘滞度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。

晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。

⒉ 水代谢紊乱疾病
⑴抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)：头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH，表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。

血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、发射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。

开始应限制输液量；如血钠<110mmol/L，应使用高渗含盐溶液（3.5％）；同时应用呋喃苯胺酸10～20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡；也可选用6％碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1～2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。

⑵尿崩症（diabetes insipidus，DI)：尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。

一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量＋前小时排尿量的3/4。

液体的选择取决于病人电解质状态。

因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50％或25％。

不提倡使用5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。

⑶脑钠消耗性综合征：常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L)三联征，本综合症与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。

SIADH 属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标；而本综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。