《山东省病历书写基本规范》-(2010年版)4.4.6.3
医疗机构病历管理规定
医疗机构病案管理规定1.全体的1.1加强医疗机构病案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.3本规定适用于各级各类医疗机构的病案管理。
1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有相同的效果。
1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构的医务部门负责病历的质量管理。
1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者的隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
2.建立病历2.1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，识别号和识别号均可用于检索病历。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病案书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
2.3住院病历应按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查数据。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查数据、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
山东省护理文书书写与管理基本规范(2020年版)
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）出处：山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）发布时间：2020-10发布机构；山东省卫生健康委员会医政医管服务处护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。
主要包括体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等病历资料，由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。
第一节体温单填写要求及格式一、体温单填写要求体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。
体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。
填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。
(一）眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
(二）一般项目内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1.日期：体温单的每页第1天应填写年、月、日（例：2020-03-26),其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。
3.手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。
例：第1次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……7/8，连续填写至末次手术的第7天。
(三）生命体征1.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。
2.患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。
3.体温、脉搏、呼吸、疼痛等(1)体温①体温用黑色或蓝黑色笔绘制，腋温以“×”表示，肛温以“O”表示，相邻温度用直线相连。
电子病历基本规范(2010年版)
电子病历基本规范（试行）（全文）卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
白，授课老师视频画面在 此处！
• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
2020年《病历书写基本规范》竞赛题
2020年《病历书写基本规范》竞赛题一、单选题1、在《山东省病历书写基本规范（2010年版）规定中，不属于单项否决内容的是（ C ）A、无手术记录B、无麻醉记录C、非手术者或一助手书写手术记录（5/次）D、缺患方签名知情同意书2、下列记录中，需要在24小时内完成的是（ D ）A、首次病程记录B、抢救记录C、上级医师首次查房记录D、入院记录3、与本次病历虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在( A )A 现病史后另起一段予以记录B 既往病史中予以载明C 个人史中予以载明D 首程中予以记录4、关于主诉描述正确的是（ B ）A、主诉是促使患者就诊的主要症状及体征B、一些无症状的临床实验室、医学影像检查异常结果可作为主诉C、急性起病、短时间内入院时，主诉时限应为小时。
D、主诉症状多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，一般不超过2个5、有创操作记录应在操作结束后（）内完成A、2小时B、8小时C、12小时D、即刻6、依照《山东省病历书写基本规范》的要求，下列记录不需另页书写的是（ D ）A、手术记录B、麻醉记录C、会诊记录D、输血记录7、住院（ C ）小时内需要有血尿常规化验结果A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时8、手术知情同意书应在手术医嘱下达（ A ）完成双方签署A、当日B、2日C、3日D、5日9、常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时10、交接班记录应在（B ）小时内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时二、填空题1、急诊病历书写就诊时间应当具体到（分钟）。
2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（持续时间）。
3、体格检查应当按照（系统循序）进行书写。
4、24小时入出院记录中，若患者住院时间超过8小时，需要完成（首次病程）记录。
5、介入诊疗按照（有创操作）记录，不要求按照手术书写记录。
6、所有的病历讨论记录需要有（主持人）和记录者签名。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
第三节上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。
上级医师是指三个级别中的中间级别及以上的医师，包括但不限于主治医师、副主任医师和主任医师。
（一）上级医师查房记录书写格式要求1.书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。
另起行空两格记录查房内容。
2.上级医师查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改、审阅下级医师书写的查房记录并签字。
（二）上级医师首次查房记录书写要求1.上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划的核准及补充等。
2.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地询问病史；既全面又有重点地进行查体，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
不能雷同于首次病程记录。
（三）上级医师日常查房记录书写要求1.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应至少每天1次、病重者至少2天1次、一般患者应每周1～2次。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
可与日常病程记录合并书写。
2.对疑难、危重病例，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
浙江省病历书写规范更新与探讨
浙江省病历书写规范（2018年版）更新的背景
2010年以后省级层面出台的与病历书写和管理相关的规定
浙江省： 1、关于转发浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）及浙江省住院病历排序标 准的通知（浙病质〔2014〕4号） 2、关于印发全省日间病历书写规范（试行）的通知（浙病质〔2017〕01号） 3、关于印发《浙江省门诊病历检查标准》（试行）、《浙江省住院运行病历检查 标准》（试行）及《授权书》的通知（浙病质〔2017〕02号）
2010年以后国家层面出台的与病历书写和管理相关的规 定
1、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 2、卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国 中医药医政发〔2010〕29号） 3、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发 〔2010〕125号） 4、中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起施行） 5、卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号） 6、国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发 〔2011〕54号） 7、关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知（国卫医发〔2013〕 31号）
2021/1/20
浙江省病历书写规范（2018年版）更新的背景
2010年以后国家层面出台的与病历书写和管理相关的规定
8、国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住 院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知（国卫办医发〔2016〕24号）
9、国家卫生计生委办公厅关于印发产科表格化病历模板的通知（国卫办医函 〔2016〕604号）
2021/1/20
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨 第一章 总论
医院病历书写基本规范与管理制度
2.4医院应制定病历书写培训计划，对医务人员进行病历书写规范培训。
2.5医院应建立病历保密制度，严格保护患者隐私，不得泄露病历内容。
2.6医院应建立病历查阅制度，为患者、医务人员、卫生行政部门等提供病历查阅服务。
三、病历质量控制与评价
19.4医院应倡导诚实守信的病历书写态度，营造积极向上的病历书写氛围。
二十、总结与展望
20.1医院应定期对病历书写工作进行总结，提炼经验，查找不足，为未来发展提供参考。
20.2医院应展望病历书写的发展趋势，紧跟时代步伐，不断提升病历书写质量。
20.3医院应继续加强病历书写管理，推动病历书写工作向更加规范化、科学化、信息化方向发展。
14.2医院应制定病历数据用于科研的管理规定，确保科研活动的合规性和病历数据的安全。
14.3医院应为科研人员提供病历数据支持，包括病历信息的提取、整理和分析。
14.4医院应鼓励医务人员基于病历书写中的发现提出研究假设，开展临床研究。
十五、病历书写与质量评价
15.1医院应建立科学的病历书写质量评价体系，包括评价指标、评价方法和评价流程。
16.6医院应建立病历信息反馈机制，通过信息化手段收集医务人员和患者的使用反馈，不断优化病历信息系统。
十七、病历书写与持续改进
17.1医院应将病历书写作为持续改进医疗质量的重要内容，定期进行回顾和总结。
17.2医院应建立病历书写质量持续改进机制，通过质量改进项目，不断提升病历书写水平。
17.3医院应鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动，对改进成果进行分享和推广。
十一、病历书写与法律法规遵守
11.1医院应确保病历书写符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗行业标准。
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《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。
病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录一、病历书写基本要求1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，符合要求；完整周全记录；规范书写，符合法律、法规、规章、标准。
病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。
蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
红色墨水笔：“取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。
门急诊病历不能用圆珠笔。
3、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改范围：修改时限：及时7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。
试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。
模仿/代签名是不允许的；8、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。
一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符9、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。
抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内10、页码：门（急）诊病历、住院病历。
病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。
每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。
纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
11、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
12、知情同意书：本人签署；无民事能力：代理人签名；保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。
与以往不同之处1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述。
2、“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”；3、新增了“有创诊疗操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书”；4、明确了书写急诊留观记录（可在门急诊病历上或另建留观病历）；5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。
6、入院记录病史：各病史书写内容具体化、细化；体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；7、首程细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录；10、会诊：常规会诊时限—24h，急会诊—10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳；14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通知书内容明确、具体；16、产科病历书写内容与格式经阴分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书等；剖宫产：指征明确者（包括社会因素、无并发症）按一般手术病历要求写，无需术前讨论；有其他疾病或并发症者，按手术病历要求写，需术前讨论；不写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但要记录产程中胎儿、胎盘情况；先试产、后剖宫：先按经阴分娩写，确定剖宫后按上述相关要求书写；引产者：按一般病历写，包括入院记录、首程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录。
二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等。
门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，诊断暂不明的可用“？”。
复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
即可完成；急诊、抢救时间到分钟；标注页码。
初诊诊疗意见：诊查措施及结果用药名称、用法、用量病假诊断、诊断证明书注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访疫情上报知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
三、入院记录书写内容及要求定义：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
书写形式一般入院记录：入院后24小时内再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。
取消可靠程度。
（2）主诉患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。
简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。