冠状动脉疾病
非阻塞性冠心病治疗进展
非阻塞性冠心病治疗进展 发表者:陈文强3１0人已访问 近一个多世纪来,人们已经接受这个概念:心外膜血管得阻塞性病变就是导致心绞痛得主要原因。１974年，Gouｌd KL与Liｐsb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄>80%时,血流量才会显著下降,而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎,冠状动脉直径狭窄〉5０%时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备得概念,并迅速转化为临床概念:冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义得狭窄，≥８5％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄得概念。因此,近４0年来,临床心脏病学家们形成共识:冠状动脉直径狭窄≥5０％才可诊断为冠心病，≥8５％得冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而,随着介入性冠状动脉诊断与治疗技术得普及,人们发现,许多有心肌缺血证据得患者冠脉造影显示为冠脉得非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（ＣAD）。 一、非阻塞性冠心病得概念 所谓得非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~４9%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥5０％为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CAＲT项目中得冠心病数据,该项目包含了冠脉造影与长期随访结果。共包括2007－2０1２年间３7674例接受选择性血管造影得患者,发现55、4％得患者为阻塞性冠心病，２2、3％为非阻塞性冠心病。WISＥ研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据得患者不存在影响血流得冠脉阻塞(至少有≥1条主支存在≥５0％狭窄)。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<５0%则属低危人群，预后良好。然而,近年来大样本人群得长期随访研究否定了这一传统观点。JesｐerseｎL 等人对接受冠脉造影得112２3例稳定性心绞痛患者与无症状得5７０5例对照人群平均随访4、6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度＜50％得患者得心血管事件率显著高于对照人群。LiｎFＹ等人对2５83例因心绞痛症状或心血管高危因素而行６４排CT冠脉造影得患者随访３、1年，发现CT测量得冠脉狭窄〈50%得患者得全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄得患者。美国退伍军人cart研究发现,无冠心病患者得1年时心肌梗死发生率为0、11%，1支血管病变得非阻塞性冠心病患者为0、24%，2支血管病变者为0、56％，３支血管病变者为0、59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加(或ｌmca),心肌梗死风险亦增加。无冠心病者得1年时死亡率为１、38%，1支、2支与３支血管病变得非阻塞性冠心病患者分别为2、02％、1、50%与2、72％.在多因素调整模型中,仅3支病变得非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度〈5０％不能作为判断患者预后就是否良好得指标。 《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点 川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。 川崎病CAL的风险分级 根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。 川崎病CAL的药物治疗 川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。 （一）预防和治疗血栓形成 1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。具体药物的使用方法和注意事项见表5。 氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。 2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。 最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。 表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 病变特征A型病变B型病变C型病变 病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲 是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。） 病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度———— 闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月 病变部位非开口部开口部———— 分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支 血栓形成无有———— 静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变 成功率＞85% 60%-85% ＜60% 危险性低中等高 近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。 表2 病变的危险度分级 低危险中危险高危险 孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm） 对成性病变偏心病变瘤样扩张 非成角病变中度成角（＞45。但＜90。）重度成角（＞90。） 近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲 管壁光滑管壁不光滑 非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝 非开口病变开口病变左主干病变 血管MRI在冠状动脉微血管疾病（CMD）中的应用 冠状动脉微血管疾病（CMD）常与心血管不良事件相联系，但缺乏直接的在体成像技术。心血管磁共振（CMR）结合对比剂增强以及负荷状态下心肌灌注成像在其诊断中发挥了越来越重要作用。CMR通常采用腺苷或双嘧达莫等扩血管药物，评价静息和负荷状态的心肌灌注。在无梗阻性冠脉的患者中，由负荷引发的心肌灌注减少是CMR诊断CMD的主要方法。 不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD患者多达50%，CMR的静息-负荷心肌灌注检查为这些患者的诊断和复查提供了很好的选择。CMR检查在心肌疾病的CMD上体现出独树一帜的诊断优势，被推荐为该类CMD的首要检查方式。糖尿病患者在负荷状态下的的心肌灌注减少、MPRI值减低，揭示微循环障碍是导致此类患者运动时能量缺乏加剧的原因，并且通过静息-负荷心肌灌注检测到可逆性缺血的糖尿病患者，其主要不良心血管事件（MACE）发生率较高。 对肥厚型心肌病患者定量评估静息-负荷状态下的心肌灌注情况，发现MBF减低可提示有CMD，扩张型心肌病患者因血管结构和内皮功能异常、毛细血管密度减低也会出现微循环缺血。而CMD是MACE的独立预测因子，利用MPRI可有效识别这些患者的CMD。 无冠状动脉阻塞的主动脉狭窄患者，MPRI的降低提示其心绞痛症状与CMD有关。负荷-静息心肌灌注结合其他常规序列，不仅仅在这些原发病本身的诊断上起到关键的作用，还能检测出微循环障碍的存在，明确疾病的进展并提供预后信息。 急性心肌梗死（AMI），有时可发生微循环阻塞，LGE时可以在高亮的梗死区域中出现低信号，即为MVO。对于此类患者，结合钆的首过灌注和LGE的表现，以其明显的视觉对比可检测出梗死心肌中的MVO。 近年来，参数定量成像的快速发展使其在CMD方面的应用也越来越多，该技术能将心肌组织中不同的T1、T2、T2*的弛豫时间量化，比如T2* mapping可直观地识别出AMI中的心肌出血，这些新技术有望作为常规对比剂增强扫描的替代和补充。 总之，磁共振能够通过心肌灌注成像间接反映冠状动脉微循环变化，但目前针对CMD的扫描序列、测量方法及后处理技术还缺少标准化的指南。尤其是CMR定量评估微血管的方法，各种参数的界值有待进一步优化。 然而，与其他检查手段相比，虽然CMR有一定的局限性，但其“一站式”的检查特点结合无辐射灌注技术在CMD的诊断上体现出独树一帜的优势，相信未来CMR能发挥出更大的价值。 非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗 2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、 冠脉微循环疾病的诊治（完整版） 1.概述 2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。 1.1冠脉微循环定义 冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。 1.2 冠脉微循环疾病定义 冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌 缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。 1.3 CMD按发病机理分类 （1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。 （2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。 （3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。 （4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。 2.常见CMD患者的临床特点 2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后 冠状动脉性心脏病 一、概述： 冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是指由于狭窄性冠状A疾病引起的心肌缺氧所造成的缺血性心脏病，即冠状A供血不足所引起的心脏病。绝大多数由冠状A粥样硬化引起。引起冠心病的原因： 1．冠状A粥样硬化： 为最常见的狭窄性冠状动脉疾病。发生部位以前降支，其余依次是右主干、左主干、左旋、后降支。 病变特点： ①近侧段多见，分支口处较重； ②早期斑块节段性分布，晚期可融合； ③横切面呈新月形狭窄； ④狭窄程度分四级：Ⅰ级 76%. 2．冠状A痉挛： 3．炎症性冠状A狭窄： 此外，各类动脉炎亦可造成冠状动脉口狭窄，但都比较少见。 二、心绞痛（angina pectoris）： 是常见的临床综合症，是由于心肌耗氧增加，而供氧下降所致。心绞痛发生是由于心肌缺氧，造成代谢产物堆积，刺激心脏局部的交感神经，反射致大脑产生不适感。临床症状是短暂性的心前区紧缩感或憋闷。 分型： 1. 稳定型心绞痛（stable angina pectoris）：轻，较少发作。 2. 不稳定型心绞痛（instable angina pectoris）：发作十分频繁，镜下可有肌间质弥漫纤维化。 3. 变异型心绞痛（variant angina pectoris）：多在无明显诱因时发作，发作时ST段升高（一般ST段下降）由冠状A痉挛引起。 三、心肌梗死（myocardial infarction）： 是指因心肌持续性缺血而导致的心肌坏死。95％发生于左心室，累及心壁各层（透壁性梗死），少数仅累及心内膜下层（心肌膜下梗死）。 （一）心内膜下心肌梗死（subendocardial myocarthial infaction）： 特点： ①主要累及心室壁内层1/3的心肌，及由柱和乳头肌； ②分为多发性小灶状坏死，大小约为0.5-1.5cm； ③严重者坏死可累及整个心内膜下心肌的坏死，称为环状梗死； ④病变原因为冠状动脉病变严重而弥漫。 （二）透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）： 为典型心梗类型。大多位于左心室，且累及心壁三层组织。 1．病因及发病机制： ①冠状A血栓形成； ②冠状A痉挛； ③心肌供血不足：过度负荷造成心肌供血不足，亦可引起心肌梗死。 2．好发部位及范围： 与冠状A粥样硬化的供血区域一致。其中左室前壁、心尖部、室间隔前2/3为左冠脉前降支供血区。左心室后壁、室间隔后1/3及右心室为右冠脉供血区。此外，左心室侧壁相当 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 （2020完整版） 中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组 1.背景 近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。虽然在医学文献中出现CMVD 的报道已有43 年的历史，但有关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际心血管病指南。2013 年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议[1]。但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD 的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。鉴于此，2015 年3 月，中华医学会心血管病学分会组织基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，着手编写本共识。专家组在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10 余位在CMVD 领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成了本文的定稿。尽管如此，专家 组认为，CMVD 是一个较新的研究领域，相关临床证据明显不足，本共识的内容仍然是粗略和初步的，希望本共识和建议对于该领域更加深入的基础和临床研究，能够起到引领和推动作用。 2.CMVD 的定义和流行病学 CMVD 是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。1973 年，Kemp HG 首次将此病命名为X 综合征（syndrome X），1985 年，Cannon RO 将此病命名为微血管性心绞痛（microvascular angina），2007 年，Camici PG 将此病命名为微血管功能异常（microvascular dysfunction），2013 年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病命名为微血管功能异常[1]。本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此建议命名为CMVD。 目前尚无大样本人群的CMVD 的流行病学资料。以往小样本的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD 的发生率约为45%~60%。2012 年欧洲一项包括11 223 例稳定型心绞痛患者的7.5 年随访研究显示，入院时近1/3 的男性和 2/3 的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血 2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 ?发布日期：2013-09-01 ?英文标题：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease ?制定者：欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology) ?出处：Eur Heart J (2013) First published online: August 30, 2013 2013年9月1日，由Gilles Montalescot及UdoSechtem领导的工作小组在欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上公布了最新的稳定性冠状动脉疾病指南。全文可在ESC官网及《欧洲心脏病杂志》找到。 本次更新的主要内容为： 1.自2006年稳定性心绞痛管理与治疗指南出台之后，稳定性冠状动脉疾病（SCAD） 的概念已经发生了变革，其范围更加广泛，除以冠状动脉血栓形成为主要临床表现的急性冠脉综合征外，很多CAD均属于SCAD的范畴。SCAD患者包括了以下几类患者：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状如呼吸困难；②治疗后无症状但需要定期随访的伴有已知阻塞性或非阻塞性CAD；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态。 2.新指南主要关注的是稳定性冠状动脉疾病的诊断检查与预后评估。很多检查能够同 时提供诊断及预后信息，提示疾病的严重程度，并评估患者的预后。新指南的一个重要变化就是关注治疗策略对患者预后的意义。 3.对冠状动脉血运重建的作用进行了广泛的讨论，并就经皮冠状动脉介入治疗及冠状 动脉旁路移植术对SCAD这一低危人群的预后价值进行了探讨和质疑。 4.新指南更加强调了验前概率的重要性，并根据现有证据更新了对验前概率的评估及 其对诊断试验选择的影响。该修订版诊断及预后流程有助于简化临床决策过程，优化资源利用。 5.强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实 践操作流程。 6.新指南在对SCAD进行诊断及预后评估时综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能 障碍及冠状动脉痉挛等多方因素。 7.注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择。就药物治疗而言，指南 介绍了目前常用的伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪和雷诺嗪等药物以及极具应用前景的心脏康复、流感疫苗接种及激素替代疗法等新选择。 8.对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血 运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析。 非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD 的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR= 2；95%CI ）、双支血管非阻塞性CAD（HR = ；95% CI，）和三支血管阻塞性CAD（HR = ；95% CI，），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。 “很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者 的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以 非阻塞性冠心病治疗进展 发表者：陈文强310人已访问 近一个多世纪来，人们已经接受这个概念：心外膜血管的阻塞性病变是导致心绞痛的主要原因。1974年，Gould KL和Lipscomb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄＞80％时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄＞50％时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50％才可诊断为冠心病，≥85％的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影显示为冠脉的非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（CAD）。 一、非阻塞性冠心病的概念 所谓的非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~49%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥50%为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CART项目中的冠心病数据，该项目包含了冠脉造影和长期随访结果。共包括2007-2012年间37674例接受选择性血管造影的患者，发现55.4%的患者为阻塞性冠心病，22.3%为非阻塞性冠心病。WISE 研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的患者不存在影响血流的冠脉阻塞（至少有≥1条主支存在≥50%狭窄）。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。Jespersen L 等人对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%的患者的心血管事件率显著高于对照人群。Lin FY等人对2583例因心绞痛症状或心血管高危因素而行64排CT冠脉造影的患者随访3.1年，发现CT测量的冠脉狭窄<50%的患者的全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄的患者。美国退伍军人cart研究发现，无冠心病患者的1年时心肌梗死发生率为0.11%，1支血管病变的非阻塞性冠心病患者为0.24%，2支血管病变者为0.56%，3支血管病变者为0.59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加（或lmca），心肌梗死风险亦增加。无冠心病者的1年时死亡率为1.38%，1支、2支和3支血管病变的非阻塞性冠心病患者分别为2.02%、1.50%和2.72%。在多因素调整模型中，仅3支病变的非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度<50%不能作为判断患者预后是否良好的指标。< span=""> 近年研究发现，缺血性心脏病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin F等人对163例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影和SPECT负荷试验，发现105例患者有轻度冠脉狭窄，39例有明显冠脉狭窄但仅15例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变和缺血性心脏病之间并非一致。病理学研究已证实，急性冠脉综合征（ACS）的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成导致。一项病理学研究发现，90％急性或慢性缺血性心脏病患者是由临界冠脉狭窄导致的。研究发现，在212名ACS患者中，30.6%的患者冠脉造影正常或接近正常。1999年发表的GUSTOⅡb试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示为非阻塞性狭窄。识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。研究者采用荟萃分析法对28份相关论文中的MINOCA患病率、临床特征和预后进行评估。结果显示，MINOCA患病率为6%，患者年龄（中位数）为55岁，女性占40%。然而，与阻塞性冠状动脉疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，尽管其他 冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版） 近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最 佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。 冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病 变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。2011美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明：HCR 实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。多项研究已表明HCR安全有效，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照研究，因此目前内外科医生尚未把HCR纳为临床的常规治疗。 2017年8月，由上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科赵强教授牵头撰写的《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017）》发表于《中华胸心血管外科杂志》，为规范和推广冠心病HCR策略提供了参考和依据。该共识推荐使用多个评分系统和风险分层对冠脉病变患者进行评估，根据PCI、CABG和HCR这些治疗策略的风险-获益比来决定最终的血运重建策略选择。共识建议在有经验的心脏中心开展HCR手术，HCR治疗方案的制定，必须由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定血运重建策略，尽可能为患者提供最佳的治疗方式。 基于最优的远期疗效和最小的手术创伤(风险-获益比)考虑，HCR作为传统冠脉搭桥和单独PCI治疗的补充和替代，融合了心脏内、外科的优势。 龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/b56615487.html, 正确认识冠心病和冠脉病 作者：顼志敏 来源：《中国社区医师》2011年第01期 如何正确认识冠心病和冠脉病？ 以前的国内教科书及ICD编码均把冠心病称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，且要求病历中必须写全称。笔者认为，此提法不尽完全，冠心病应该是”冠状动脉性心脏 病”(Coronary Heart Disease，CHD)简称。尽管冠心病中绝大多数(＞95%)由动脉粥样硬化而引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。 另外，以前国内许多学者将冠状动脉造影显示狭窄≥50%诊为冠心病，可能也不妥当。文献报道，2/3的急性心肌梗死患者的梗死相关的冠脉狭窄＜50%；其次，有些冠造(＜50%)病变行冠脉内超声检查，其狭窄可能＞50%，而且为有意义的病变。因此，仅仅用冠造形态学诊断容易引发误区。综合文献及经验，以下建议供参考。 ●冠心病的概念：冠状动脉结构和(或)功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和(或)闭塞，造成心肌缺血和(或)梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病(CHD)。 ●对于临床上无心肌缺血和(或)梗死的主、客观证据，冠脉狭窄＜50%的患者，应该诊断为冠状动脉(粥样硬化)病(Coronary Artery Disease，CAD)，简称冠脉病。一旦出现了心肌缺血和(或)梗死的证据(心绞痛、心肌梗死)，CAD便转变成为了CHD。然而，所有的CHD应该同时就是CAD。 ●冠脉病是冠心病的早期病变，而且，前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块，其更不稳定，更容易破裂，更易导致急性冠脉综合征的突发，故其具有更高的危险性。因此，对于冠脉病更应该引起高度重视，尽早发现，尽早防控，这是今后冠心病/冠脉病防治的进展方向。 冠心病规范诊断的基本要点 现在许多医院尤其是基层医院，在冠心病诊断方面奉行着“宁可错判一千，决不放过一个”的原则，一旦心电图有T波低平或倒置，或ST段轻度下移，便诊为心肌缺血，随便给患者戴上冠心病的帽子；也有人将室早、房早等心律失常，若出现在年龄较大者就诊为冠心病，年轻 川崎病专题讨论会纪要 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会心血管学组 中华医学会儿科学分会免疫学组 川崎病(Kawasaki diseases，KD)是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征，其发病率有逐年增高趋势，在发达国家或地区，KD所致的冠状动脉病变(coronary artery lesions，CAL)已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。 KD病因及免疫发病机制仍未完全清楚，大量流行病学及临床观察提示KD可能是感染因素所致的急性免疫调节紊乱，遗传因素亦与KD发病相关。已报道多种细菌、病毒、支原体及其代谢产物(如链球菌和葡萄球菌超抗原)等与KD发病有关，但目前仍未检测到致KD的单一病原微生物。感染导致免疫活性细胞(如T细胞、单核/巨噬细胞)异常活化，所产生的细胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变，KD治疗的重点是尽快阻止促炎症细胞因子的产生和清除，降低炎症反应，预防和减轻冠状动脉病变。 《中华儿科杂志》编委会分别于2006年12月5日和2007年3月28日组织了川崎病专题讨论会，川崎病超声心动图诊断专题讨论会，儿科心血管和免疫的专家就KD的临床热点问题如不完全型(不典型)KD的诊断、IVIG无反应型(不敏感)KD处理等问题进行了十分热烈的讨论，现归纳如下。 一、KD诊断标准 因缺乏特异诊断方法，KD的诊断主要靠临床表现，某些实验室检查可以协助临床诊断。KD可分为典型和不典型两类。 1．典型KD：2002年日本川崎病研究组提出典型KD诊断标准，经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005)。美国心脏病协会(AHA)亦提出典型KD诊断标准并发表于Pediatrics(2004)和Circulation(2004)上。与会代表认为日本与美国的典型KD诊断标准大致相同，但有一些微小差异： 日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件；日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，而美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现，发热4d时亦可明确典型KD诊断。 与会专家认为不具发热表现的KD患儿比例极低，北京KD流行病学调查结果仅有0.3％患儿无发热，因此提出我国典型KD诊断建议： 发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5d)，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。 冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版） 冠状动脉 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在 复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。 一、FFR的定义与理论基础 冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值[4]。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年修订版)》要点
冠脉病变分级
血管MRI在冠状动脉微血管疾病(CMD)中的应用
2020年非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗.pdf
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠状动脉性心脏病
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南
非阻塞性冠状动脉疾病诊断和治疗
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布
非阻塞性冠心病治疗进展
冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)
正确认识冠心病和冠脉病
川崎病诊治专家共识(新)
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识(完整版)