重症感染

中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。 在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。
三药联合
多粘菌素+抗PA β内酰胺类+环
氨曲南+头孢他啶 多粘菌素+抗PA β内酰胺类+磷 耐药或脓毒症休克及死亡高风险时须联合使用 霉素
抗 PA- β 内酰胺类
多粘菌素静滴+抗PA碳青霉烯类
+多粘菌素雾化吸入
抗PA β内酰胺类+氨基糖苷类
抗PA β内酰胺类+环丙沙星 抗PA β内酰胺类+磷霉素 环丙沙星为基础的联合 环丙沙星+抗PA β内酰胺类 环丙沙星+氨基糖苷类
磷霉素 （Fosfomycin）
头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam） 头孢吡肟（ 或头孢他啶）/克拉维酸
依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决
Pharmacotherapy 2015;35(8):755–770
拟诊 CRE 感染的经验性治疗
根据当地的金属β内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前 国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头 孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 • 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范 围内(包括中国)的耐药率在50％以上 • 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ • 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质 性耐药极易发生 • 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用
中华医学会呼吸病学分会感染学组
头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌
• 耐药率较低
• 舒普深 3.0 q8~6h（2.0 q6h） 增加临床疗效
• 较好的药物经济学
• 符合治疗原则的作为联合的核心
• 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小
XDR 铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐
两药联合
多粘菌素为基础的联合 多黏菌素+抗PA β内酰胺类 多粘菌素+环丙沙星 多粘菌素+磷霉素 双β内酰胺类联合 头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 抗PA β内酰胺类为基础的联合 头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦 丙沙星
A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123–130.
ESBLs 肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史
NDM-1
—
氟喹诺酮类 头霉素类 头孢他啶、头孢吡肟 酶抑制素
多粘菌素+碳青霉烯类 要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除
Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015
小
合感染
结 （1）
• 重症感染主要责任菌是肺克、大肠、铜绿、不动、金葡和混
二：在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内，要强化碳青霉烯类抗菌药物 以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
三：特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。 四：未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做 好相关病历记录，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物送检率不低于80%。 五：自本文印发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗 菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素 时，要按照要求及时填报有关信息。
（66% ~ 78%）
SIRS 原因的鉴别诊断
感染 + 器官功能障碍
（12% ~ 26%）
器官功能障碍原因的疏导
重症感染（肺炎严重程度）评分系统 —— 定量
判断程度与预后，动态观察病情（量）变化快慢有时更重要！
提示感染预后不良的某些实验室参考指标
血小板进行性下降
乳酸 ≥ 4 mmol／L 显著升高的 PCT （＞10 ug／L）
Perez E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016;17:761-81.
MDR 非发酵菌
及
碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）和不动（CRAB）
2016
谁敏感可选择谁 以 β-内酰胺类为核心
首选的考虑 联合的基础
2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
当细菌产生大量 β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制
剂复方的抗菌活性也会降低。
中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
一：各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各 级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其 《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。
感染严重程度 临床综合征 基础疾病
拟诊 CRE 感染
分子流行病学示 MBL高流行（≥10%）
由MBL介导的 碳青霉稀类耐药？
阳性预计值高的快 速分子诊断方法
Yes
多粘菌素
No
碳青霉稀类（延长滴注时间）
+替加环素 +磷霉素钠 氨曲南-阿维巴坦
+多粘菌素 ±替加环素 或 磷霉素钠 头孢他啶-阿维巴坦 ±氨基糖苷类
JAMA. 2016;315(8):801-810.
器官功能障碍评分表
呼吸、心率、神智、血小板
合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素
• 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严
重程度中占据重要位置1 • CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、 老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2
碳青霉烯类
氨基糖苷类 多粘菌素类 替加环素
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》
• 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 • 耐药率最低 • 临床疗效好 • 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小
• 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性
XDR 鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案
两药联合
Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015
2016
若敏感，可依据患者用药等背景选择
常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
药物种类
舒巴坦及含舒巴坦的β内 酰胺酶抑制剂合剂
药物特点
1. 舒巴坦或其合剂为基础的联合： 头孢哌酮舒巴坦+替加环素 头孢哌酮舒巴坦+多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类
三药联合
头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素
2. 替加环素为基础的联合：
替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素
3. 多粘菌素为基础的联合：
2016
CRE
KPC-Kp 感染预后的意大利研究
5个试验中心 • 罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析 院内死亡率为 44%
• 14 天死亡率为 34%
• BSI 为39%，其他感染为 24%
Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona
XDR
（13.5%）
+
膜通透性 泵出机制等
PDR
（2.8%）
2005 ~ 2016 年 CHINET 肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出情况
产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡
风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P＜0.001)
死亡风险因素(RR)
一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延 迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析
浙医二院碳青霉烯及替加环素临床使用信息表（各临床科室）
浙医二院在院病例碳青霉烯临床使用专项点评
当今 ESBLs 肠杆菌科感染治疗药物
一般为 首选之一
酶抑制剂复合剂
碳青霉烯类
氟喹诺酮类 头霉素类 头孢他啶、头孢吡肟
有一定疗效，但 一般不作为首选
酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类
替加环素
多粘菌素
MDR 肠杆菌科细菌
及 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
肺克 大肠
当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制
ESBLs 仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制（24.1% 超广谱-内酰胺酶（CTX-M-ESBLs）
47.6%）
+
高产头孢菌素酶（AmpC 酶） 少数菌株产碳青霉烯酶（KPC）
MDR
（33.1%）
把管理 团队请 进来 环境消 毒 主动筛 选CRE患 者
应对 CRE
手卫生 严格的碳青 霉烯抗生素 的管理 严格的 隔离措 施