肾上腺危象
肾上腺危象
各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多,约较平时增高2～7倍,严重应激状态下,血皮质醇可高于1mg/L,以适应机体的需要。凡有原发或继发的,急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时,就不能产生正常量的皮质醇,应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌,因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现:高热,胃肠紊乱,循环虚脱,神志淡漠、萎靡或躁动不安,谵妄甚至昏迷,称为肾上腺危象,诊治稍失时机将耽误病人生命。
一、病因
(一)慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)因感染、创伤与手术等应激情况,或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。
(二)长期大量肾上腺皮质激素治疗抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能,即使停药1年,其功能仍处于低下状态,尤其对应激的反应性差。Oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前、诱导后30min与手术后1h测血皮质醇,分别为107±18μg/L(10、7±1、8μg/dl)、108±15μg/L(10、8±1、5μg/dl)与148±25μg/L(14、8±2、5μg/dl)。而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/L(10、8±1、4μg/dl)、175±16μg/L(17、5±1、6μg/dl)与263±18μg/L(26、3±1、8μg/dl)。因此长期接受皮质激素治疗的病人,遇到应激时,如不及时补充或增加激素剂量,也将发生急性肾上腺皮质功能减退。
(三)肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病(如转移性乳腺癌),作肾上腺切除术;或者肾上腺腺瘤摘除术后,存留的肾上腺常萎缩,下丘脑-垂体-肾上腺轴的δ埽?捎谙倭龀て诜置诖罅科ぶ蚀级?芤种疲?涔δ艿幕指矗?枋敝辽?个月或1年以上,如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量,也可引起急性肾上腺皮质功能减退。
(四)急性肾上腺出血常见的为严重败血症,主要就是脑膜炎双球菌败血症,引起肾上腺出血,与弥散性血管内凝血有关。其她细菌所致败血症、流行性出血热等也可并发肾上腺出血。
(五)先天性肾上腺皮质增生至今已知有九种酶的缺陷,有21羟化酶、11β羟化酶、17α羟化酶、18羟化酶、18氧化酶、Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶、17β羟类固醇脱氢酶与17、20裂解酶。多数酶均为皮质醇合成所必需。其中Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶与18羟化酶与18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。
北京协与医院自1959年至1980年共收治肾上腺危象24例次,其中有慢性肾上腺皮质功能减退者10例次;皮质醇增多症(增生或腺瘤)术后13例次(危象发生在手术后48h之内者5例次);先天性肾上腺皮质增生(21羟化酶缺陷)1例次。诱发因素以感染居多(54、1%)。其次就是发生于肾上腺手术日或手术后补充激素剂量不足所致危象。也有危象发生在静脉滴注ACTH后,其机理尚不明。近十余年来陆续见到抗痨药物利福平(Rifampicin)诱发危象的报道,此药为一种强的肝微粒酶的诱导剂,它促进皮质醇氧化转变为6β羟皮质醇增多,使血皮质醇的半寿期缩短。因此Elansary等提出在开始给予慢性肾上腺皮质功能减退者以利福平治疗时应适当增加激素剂量,以预防危象的发生。此外苯巴比妥内与苯妥英钠也可使血皮质醇的半寿期缩短。
二、临床表现
肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状,以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的,即糖皮质激素与潴钠激素两者皆缺乏。
(一)发热多见,可有高热达40℃以上,有时体温可低于正常。
(二)消化系厌食、恶心、呕吐等常为早期症状,如能及时识别,加以治疗,常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。
(三)神经系软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状,也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊,甚至昏迷。
(四)循环系心率快速,可达160次/min,四肢厥冷,循环虚脱、血压下降,陷入休克。由于本病存在糖皮质激素与潴钠激素两者均缺乏,因此比Sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。多数病人神志改变与血压下降同时出现;少数病人神志改变在前,随之血压下降继现。我们观察到神志与血压的改变最早出现在诱因发生后4h,1/3与2/3的病人分别在24、48h内出现。
(五)脱水征象常不同程度存在。
三、实验室检查
主要的实验室检查结果为:白细胞总数增高,血浓缩与感染所致。中性多核细胞增多。血色素增高、血浓缩。高血钾、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高,轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。
四、诊断
主要根据病史、症状与体征,当机立断,不必等待化验结果。凡有慢性肾上腺皮质功能减退,皮质醇合成不足的病人,一旦遇有感染、外伤或手术等应激情况时或应用ACTH、利福平等药物时,出现明显的消化道症状、神志改变与循环衰竭即可诊为危象。如临床表现典型、病情发展比较缓慢,则不难作出诊断。如发病急骤或临床表现又不充分,加上其她疾病症状的交织与掩盖,常常不易正确判断而耽误诊治时机,可能危及病人生命,特提出以下诸点供诊断本病时注意。①慢性肾上腺皮质功能减退者,出现发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等消化系症状,有软弱、淡漠、萎靡、嗜睡或烦躁不安、神情恍惚等精神神经系症状。即使无高热、血压降低、休克与昏迷等危象,也应警惕病人即将进入危象,如不及时积极处理,将迅速发展为危象。②遇不明原因的休克或昏迷病倒,在鉴别诊断时应询问有无肾上腺皮质功能减退的病史,注意有无色素沉着的体征,必要时急测血钾、钠、氯、糖、尿素氮与皮质醇等。③病人已处于休克状态,经过补充血容量与纠正电解质与酸碱失衡,以及其她抗休克措施后,仍无好转时,应考虑除外本病。
五、治疗
(一)补充糖皮质激素如有意识障碍与休克,应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入,此为水溶性制剂,吸收快,能迅速进入体内,产生即刻与短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化考的松(此制剂在水中溶解度小,溶于50%乙醇溶液100mg/20ml,应用时需用等渗
盐水或5%葡萄糖500ml稀释)100～400mg溶于500～2000ml液体中静脉滴注。有作者主张开始将氢化考的松100～200mg溶于5%葡萄糖盐水1000ml中静脉点滴,初30min可进250ml,其余750ml在3～4h输完。激素剂量视病情轻重与治疗反应而定。北京协与医院24例次于开始24h的用量为100～1200mg,多数小于300mg。如激素用量大,为避免潴钠过多,可用氟美松静脉滴注。应用糖皮质激素后常迅速奏效,脱离险境,胃肠道症状基本消失,神志清楚,血压恢复正常所需时间平均6h(0、5～12h)。最初24～48h内应采取静脉滴注,为了避免静脉滴注液中断后激素不能及时补充,可在静脉滴注的同时,肌注醋酸考的松,两者可有一天的重叠。但紧急抢救时,不主张用醋酸考的松,因肌注见效缓慢且吸收不均匀,它在体内需转化为氢化考的松才起作用,它在血液中浓度比直接肌注氢化考的松后低得多。病情好转后,可单独肌注醋酸考的松每次50mg,每6h 一次,应迅速减量,约每日或隔日减量50%,当能进食时,即改口服。协与医院平均第5天改口服,约半月左右减至维持量,多数病人的维持量为考的松25～50mg/d。
(二)补充盐皮质激素如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后,收缩压不能回升至13、3kPa(100mmHg),或者有低血钠症,则可同时肌注醋酸去氧皮质酮(DOCA)1～3mg,日1～2次,也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0、05～0、2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压与高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。
(三)纠正脱水与电解质紊乱在严重肾上腺危象时,脱水很少超过总体液的10%,估计液体量的补充约正常体重的6%左右,如体重70kg,应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄与心脏情况而定。输液的成分,开始给5%葡萄糖盐水1000ml,以后酌情而定,可补钠150～250mmol/L。协与医院初24h输氯化钠平均10g(4、5～30、5g)。例如病人体重55kg,血清钠125mmol/L,则补钠总量应为(142-125)×55×0、6=561mmol,约合生理盐水3600ml。一般不需立即补充所有钠的丢失,开始可给总量的1/3或1/2,因随着适量糖皮质激素的应用,可帮助恢复总体钠。关于高渗盐水的应用尚存在争论,一种意见认为可用于低血钠时。但另一种意见认为高渗盐水将加重细胞内脱水,诱发昏迷与进一步衰竭,因此高渗盐水需慎用,可在低血钠症与应用糖与盐皮质激素仍无好转时采用,输高渗盐水时宜密切观察。由于肾上腺皮质功能减退的病人,肾脏排泄水负荷的能力减退,因此液体输入的总量与速度均需掌握,不能过量与过速,以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症,当脱水与休克纠正,尿量增多,补充糖皮质激素与葡萄糖后,一般都能降至正常,在输入第3L液体时,可酌情补钾20～40mmol,以补充总体钾的不足。本病可有酸中毒,但一般不成为严重问题,不需补充碱性药物,当血二氧化碳结合力低于22Vol%(血碳酸氢＜10mmol/L)时,可补充适量碳酸氢钠。
(四)预防与治疗低血糖虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低,因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见,但亦应注意,治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期,缺少上述特效药物,可立即静脉注入50%葡萄糖60～100ml,有助于延长生命,急取时间,使有可能采取特效的治疗措施。
(五)处理诱因合并感染时应选用有效、适量的抗生素,切口感染需扩创引流,在抢救期间应同时积极处理其她诱因。
病情危险期应设特护,加强护理。肾上腺皮质功能减退者对不啡、巴比妥类药物特别敏感,在危象特效治疗开始前,应禁用这类药物。
嗜铬细胞瘤的护理常规
嗜铬细胞瘤护理常规 （一）定义 嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹腔神经丛、纵隔、膀胱等处；肾上腺嗜铬细胞瘤约占85%，其中10%为双侧性。其可释放儿茶酚胺入血，是可以引起高血压和多器官功能及代谢紊乱的一种少见的肿瘤。 （二）临床表现 所谓“6H表现”:hypertension(高血压)，headache(头痛)，heart consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代谢状态)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗). （三）护理诊断/护理问题 1、疼痛：与手术创伤以及术后留置引流管有关。 2、有出血的危险：与手术切口为完全愈合有关。 3、有感染的危险：与手术创伤，留置引流管有关。 4、有下肢静脉血栓的危险：与术后长期卧床有关。 5、有坠积性肺炎的危险：与术后长期卧床有关。 6、组织灌注不足：与手术失血有关 7、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。 （四）观察要点 1、高血压危象：若出现血压急骤升高达200mmHg以上，伴头痛、头晕心悸、气短、胸闷压抑、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、视力模糊等情况时，提示发生高血压危象，严重时出现脑溢血或肺水肿。 2、肾上腺危象：脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 3、生命体征 （五）护理措施 1、术前护理 （1）完善各项检查，做好禁食、禁饮、肠道及皮肤准备。 （2）做好心理护理，指导患者练习术后体位、有效咳嗽的方法。
（3）积极控制好血压，口服а肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明，控制好血压。（4）预防腹压增高，如提重物、大声咳嗽、用力排便等都会刺激瘤体导致血压增高。 （5）扩容治疗：术前3~6天进行输液扩容治疗。 (6) 体液不足的护理，儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩状态，术后儿茶酚胺急剧减少可导致外周血管扩张，有效循环血量减少，可出现休克症状。 2、术后护理 （1）常规护理 ①体位：全麻未清醒时，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，减少误吸的风险。 ②术后6小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。 ③饮食指导：患者无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可进食。 （2）严密观察血压:切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。 预防出血:术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。一般24小时内腹膜后引流不超过50ml的血性液，以后逐渐减少，术后72小时方可拔除引流管。如引流液每小时超过100ml以上并液色鲜红，同时伴有血压降低、脉搏加快、面色苍白、中心静脉压降低等症状说明有内出血的发生，应及时输血、输液、给止血药，并做好二次手术的准备。 （4）预防感染：包括肺部和泌尿系感染。应鼓励患者咳嗽、翻身、叩背，并及时给予雾化吸入和应用抗生素。在留置尿管期间，给予患者尿道口护理2次/日，保持尿道口清洁；保持尿管位置低于膀胱位，防止尿液返流。 （5）预防肾上腺低功：应准时、准量给予糖皮质激素，并且观察患者神志变化，有无恶心、呕吐、肌无力、大汗和心慌等症状。 （6）预防下肢静脉血栓：应观察患者双下肢有无水肿、疼痛；并教会患者双下肢被动运动和按摩的方法。 （六）健康教育 1、心理指导 向患者反复耐心讲解疾病的有关知识，使患者对疾病有充分了解和明白手术
肾上腺危象护理常规
肾上腺危象护理常规 （一）定义 肾上腺危象是指各种原因引起的急性肾上腺皮质功能衰竭状态。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者不治疗或中断治疗，在感染、劳累、创伤、手术或明显情绪波动等应激状况下，肾上腺皮质功能储备不足更显突出，症状加重、出现危象。肾上腺切除术后，肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周，或术后皮质激素替代治疗不够而导致危象发生。 （二）临床表现 起病急骤，临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克和昏迷等，如不及时抢救，常可导致死亡。生化检查低血钠、低血糖或有血钾紊乱、酸中毒，不及时抢救可很快发展为严重休克、昏迷、死亡。 （三）护理诊断/护理问题 1、疼痛：和手术创伤以及术后留置引流管有关。 2、有出血的危险：和手术切口为完全愈合有关。 3、有感染的危险：和手术创伤，留置引流管有关。 4、有下肢静脉血栓的危险：和术后长期卧床有关。 5、有坠积性肺炎的危险：和术后长期卧床有关。 6、组织灌注不足：和手术失血有关 7、知识缺乏：和缺乏疾病的相关知识有关。 （四）观察要点 1、血压、血糖。 2、观察精神症状防止发生意外伤害。 3、肾上腺危象：脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 （五）护理措施 1、术前护理 （1）密切观察血压，控制血压 患者在服用降压药物期间,护士应每4h测血压、心率一次,密切注意两者变化的情况，认真记录。并注意患者精神、体位及末梢循环变化，有高血压危象或血
压过低时均应及时报告大夫，尽快处理。 （2）心理护理 病人经常处于精神紧张、烦躁不安、易激动的状态，再加上对自身疾病缺乏了解，对手术的恐惧，更加容易产生紧张、易激动等情绪变化，而导致血压升高，病情加重，甚至诱发高血压危象，大大增加了手术的危险性。因此必须加强心理护理，为病人提供安静，安全舒适，光线柔和的住院环境，请家属陪伴，保持愉悦的心情。护士应详细讲解和疾病有关的知识，医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分的了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术。对情绪激动不能入睡者可给予镇定药物治疗。由于认知水平和文化素质不同，对病情估计不足，重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗的重要性，争取病人的积极配合，以最佳的心态接受治疗。 （3）用药护理 护士应具有高度的责任心并熟知药理知识，在患者服用各种降压药及纠正心律失常药物前,应告知病人药物的作用、副作用、用药的重要性及注意事项。应按时发药给病人，并看病人服药到口，服药后嘱病人要卧床休息，不要随意走动，改变体位时动作缓慢，以防止体位性低血压。用药期间密切观察血压及病情变化，告知病人如有不适应及时反应，以免延误病情。 （4）生活饮食护理 病人因长期代谢紊乱，体质虚弱，应根据病人的不同的身体状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白，高热量，高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位，以减少血压波动，三餐不宜过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂，并预防坠床跌伤。 （5）完善术前准备及各项检查。 2、术后护理 （1）密切观察生命体征 病人术后设专人护理，如有条件接多参数监护仪，严密监测体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧、心电图、CVP、伤口情况和尿量，以便及时发现病情变化。术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次，
肾上腺疾病的治疗及护理
肾上腺的基本知识 1.简介 肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。 2.肾上腺的形成 在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性），髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚层性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死亡。这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起的。如果摘出一侧，则另侧可出现代偿性肥大。 3.肾上腺的组成 肾上腺由皮质和髓质组成 （1)皮质 肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素。 （2）髓质 髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪氨酸的衍生物。 4.儿茶酚胺的生理功能 儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统称） （1）对心血管系统的作用 （2）对内脏的作用 （3）对代谢的作用 （4）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节作用。（5）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化. （6)肾上腺素及去甲肾上腺素的作用 5.肾上腺分泌失调的表现 (1)皮质醇增多症:主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现 (2)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌不足的临床表现: (3)醛固酮增多症:a临床表现高血压,为本病的重要症状，常以头痛为首发症状b肌无力是本病的最常见症状之一c多饮多尿 (4)肾上腺髓质增生症 :指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而病理上肾上腺髓质
原发性肾上腺皮质功能减退症护理
十三、原发性肾上腺皮质功能减退症护理 慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性与继发性两类。原发性又称艾迪生病，因多种原因导致双侧肾上腺绝大部分被破坏，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性是指下丘脑-体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。 【护理常规】 1.休息与运动提供安全的环境，保证患者充分休息，活动后易乏力疲劳的患者应减少活动量，多卧床休息以免劳累。指导患者在下床活动。改变体位时动作宜缓慢，防止发生直立性低血压。 2.饮食护理合理安排饮食以维持钠、钾平衡，进食高糖类，高蛋白质，高钠饮食，注意避免进食含钾髙的食物以免加重高钾血症,诱发心律失常。在病情许可时，鼓励患者饮水每天在3000ml 以上。摄取足够的钠，每日至少10g,以补充失钠量。如有大量出汗，腹泻时应酌情增加钠的镊人量。 3.用药护理使用盐皮质激素的患者要密切观察血压、肢体水肿、血清电解质等的变化，为调整药量和电解质的摄人量提供依据。 4.病情观察与护理 (1)记录24h液体出人量，观察患者皮肤的颜色、湿度及弹性，注意有无脱水表现。 (2)监测有无低血钠、高血钾、高血钙、低血糖及血清氧化物降低；监测心电图，注意有无心律失常. (3)观察患者恶心、呕吐、腹泻情况并记录。 5.肾上腺危象 (1)避免诱因：积极控制感染，避免创伤、过度劳累和突然中断治疗。手术和分娩时应做好充分的准备。当患者出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时应及时处理。 (2)病情监测：注意患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，定时监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其是血钾、血钠及血糖情况，必要时记录24h出人水量。 (3)抢救配合:迅速建立2条静脉通道并保持静脉输液通畅，按医嘱补充0.9%氯化钠溶液、葡萄糖液和糖皮质激素，注意观察用药疗效。保持呼吸通道并吸氧。危象缓解后，按医嘱口服糖皮质激素和盐皮质激素。 【健康教育】 1. 1.休息与运动病室环境应安静、舒适，保证患者充分睡眠和休息，鼓励适当活动，但应避免过劳，预防呼吸道、胃肠道等的感染，嘱患者改变体位时宜缓慢，尤其由卧位变为坐位、立位时，以防直立性低血压、晕厥的发生，直立时有头晕、眼前发晕等晕厥征兆时，应立即坐下或平卧。 2.饮食指导向患者说明饮食应摄人足够的钠，每曰至少10g，如有大量出汗、腹泻，应补 充钠，多饮水，少吃含钾高的食物，如橘子、香蕉。 3.用药指导长期大量应用糖皮质激素和盐皮质激素主要不良反应有引起肥胖、多毛、痤疮、血糖升高、高血压、眼压升高、钠和水潴留、水肿、血钾减低、精神兴奋、骨质疏松等。停药应逐渐减量，以免复发或反跳；应用雄激素后科出现体重增加、水肿、多毛、声粗、痤疮、肝功能障碍等。
嗜铬细胞瘤的护理常规教学内容
嗜铬细胞瘤的护理常 规
嗜铬细胞瘤护理常规 （一）定义 嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹腔神经丛、纵隔、膀胱等处；肾上腺嗜铬细胞瘤约占85%，其中10%为双侧性。其可释放儿茶酚胺入血，是可以引起高血压和多器官功能及代谢紊乱的一种少见的肿瘤。 （二）临床表现 所谓“6H表现”:hypertension(高血压)，headache(头痛)，heart consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代谢状态)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗). （三）护理诊断/护理问题 1、疼痛：与手术创伤以及术后留置引流管有关。 2、有出血的危险：与手术切口为完全愈合有关。 3、有感染的危险：与手术创伤，留置引流管有关。 4、有下肢静脉血栓的危险：与术后长期卧床有关。 5、有坠积性肺炎的危险：与术后长期卧床有关。 6、组织灌注不足：与手术失血有关 7、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。 （四）观察要点 1、高血压危象：若出现血压急骤升高达200mmHg以上，伴头痛、头晕心悸、气短、胸闷压抑、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、视力模糊等情况时，提示发生高血压危象，严重时出现脑溢血或肺水肿。 2、肾上腺危象：脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。
3、生命体征 （五）护理措施 1、术前护理 （1）完善各项检查，做好禁食、禁饮、肠道及皮肤准备。 （2）做好心理护理，指导患者练习术后体位、有效咳嗽的方法。 （3）积极控制好血压，口服а肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明，控制好血压。（4）预防腹压增高，如提重物、大声咳嗽、用力排便等都会刺激瘤体导致血压增高。 （5）扩容治疗：术前3~6天进行输液扩容治疗。 (6) 体液不足的护理，儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩状态，术后儿茶酚胺急剧减少可导致外周血管扩张，有效循环血量减少，可出现休克症状。 2、术后护理 （1）常规护理 ①体位：全麻未清醒时，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，减少误吸的风险。 ②术后6小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。 ③饮食指导：患者无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可进食。 （2）严密观察血压:切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。 预防出血:术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。一般24小时内腹膜后引流不超过50ml的血性液，以后逐渐减少，术后72小时方可拔除引流管。如引流液每小时超过100ml以上并液色鲜
泌尿外科护理常规
第二节、泌尿外科护理常规 一、泌尿外科一般护理常规 1. 执行住院护理常规。 2. 心理护理：评估病人心理状况，做好心理疏导。 3. 围手术期护理：①根据医嘱完善术前常规检查及准备 ②术日晨准备：测生命体征，按入手术室流程执行 ③术后回室护理：按患者术后返房流程执行 4. 病情观察：根据疾病护理常规观察病情。 5. 安全护理：评估患者状况，及时采取保护措施（压疮、跌倒、坠床、烫伤等） 6. 饮食：根据医嘱给予饮食指导 7. 饮水指导：无肾功能不全、无尿、水肿、心肺功能异常等情况时，鼓励病人多饮水，每24h 饮水量2000ml以上。 8．落实基础护理：①床单元整洁（病室、床位、床头柜） ②病人舒适（三短六洁、卧位舒适、符合治疗要求） ③管道护理（固定、通畅、按时更换） 9. 健康教育：针对不同病种予以相应健康教育 二、泌尿外科专科护理常规 （一）泌尿外科疾病护理常规 1. 尿石症 按泌尿外科一般护理常规 观察要点 （1）排尿情况。 （2）穿刺部位或伤口渗血、渗液 （3）引流管（通畅，性质、颜色、量） 护理措施 术前
（1）协助做好KUB+IVP和腹部平片（KUB）检查，输尿管结石病人术前拍摄定位片。 （2）观察有无急性尿闭的发生或有无结石排出。 （3）肾绞痛者，遵医嘱给予解痉止痛治疗。 （4）经皮肾镜碎石取石术（PCN术）术前应检查手术穿刺部位皮肤有无红肿、破溃。 (5) 心理护理：评估病人心理状况，做好心理疏导。 术后 （1）做好双J 管护理：避免做下蹲、剧烈咳嗽，以免双J 管移位。 （2）并发症的观察及护理： ①出血：观察伤口情况及引流管的量、色、质变化。PCNL术后夹闭肾造瘘管，根据医嘱开放，并观察肾造瘘管引流液颜色。 ②感染：观察体温变化，指导患者多饮水；保持导尿管及造瘘管的通畅。 ③尿漏：肾、输尿管微创手术的病人注意观察腹部有无胀痛症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发 生。若伤口渗液和引流液为淡黄色且逐渐增加并有尿味，提示有漏尿发生，应及时通知医生 处理。 ④胸腔损伤：PCNL术后患者若出现胸痛、呼吸困难，紫绀，应及时报告医生，给予吸氧、胸 腔闭式引流等治疗。 健康教育 （1）大量饮水，成人每日尿量在2000ml以上。 （2）饮食指导：根据结石分析结果进行饮食指导。 （3）定期检查：定期进行尿液化验、X线、B超、检查观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状及时就诊。 （4）避免重体力劳动和激烈运动，以防双J 管脱出，如尿道口异物感，应及时就诊。 8. 泌尿系损伤 按泌尿外科一般护理常规 观察要点 （1）生命体征。 （2）腰腹部症状、体征。 （3）排尿情况：尿液量、色、质变化。 护理措施 术前 病情观察：
矮小症临床路径(2019年版)
矮小症临床路径 （2019 年版） 一、矮小症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为身材矮小症（旧称侏儒症）（ICD-10 : E34.307 ）。 （二）诊断依据 《矮身材儿童诊治指南》（中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华儿科杂志，2008 ，46:428-430. ），2016年儿科内分泌学会（PES ）指南：生长激素缺乏、特发性矮小症和原发性胰岛素样生长因子缺乏儿童和青少年应用生长激素和胰岛素样生长因子治疗（Horm Res Paediatr 2016;86:361 ￡97 ）,《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015 年），《小儿内分泌学》（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社，2006 年）。 身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲 线第3 百分位数以下，或低于2 个标准差者（身高标准参照 2009年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2?18 岁儿童身高、体重标准差）O
（三）治疗方案的选择 《基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议》[ 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华儿科杂志，2013,51（6）:426-431.] ，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015 年）等。 1. 孤立性生长激素缺乏症药物治疗：生长激素替代治疗。 2. 甲状腺素功能减低症：甲状腺素替代疗法。 3. 先天性卵巢发育不全症：一般患者骨龄12 岁前生长激素替代治疗，12 岁后联合或单独雌、孕激素治疗。 4. 联合垂体激素缺乏症：相应缺乏激素替代治疗。 5. 其他：对因、对症治疗。 6. 辅助治疗：运动、营养治疗。 （四）标准住院日w 3天 （五）进入路径标准 1. 第一诊断必须符合ICD-10 : E34.307身材矮小症疾 病编码。 2. 没有明确的矮小病因。
杨兴易-上海市急诊科质量建设标准
上海市急诊科质量建设标准 上海市卫生局急诊、ICU质量控制中心上海市长征医院急救科（200003） 杨兴易林兆奋杨华赵良执笔 自2004年版上海市医院急诊科质量建设标准在全市各医院实行以来，我市急诊科的发展走上了规范化建设的轨道。至今全市大部分医院急诊科的质量建设都已达标。全市普遍实行急诊抢救—ICU—急诊病房和留观等连贯性一体化的运行体制。2011年上海市急诊、ICU 质量控制中心对2004年上海市急诊科建设标准进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科和国内外本专业发展的现状完成的。上海市急诊科质量建设标准是上海市各级医院急诊科从业人员的行为准则及行业质控标准。 （一）急诊工作特点 ⒈急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所。 ⒉急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医。 ⒊急诊患者就诊时间、数量、病种及危重程度随机性强。 ⒋急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊断和紧急处理。 ⒌急诊抢救病人需要多专科各类专业人员同时参加和紧密协作配合。 （二）急诊科的任务 ⒈急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。 ⒉急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。 ⒊急诊科为全院提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。 （三）急诊科建设原则 ⒈一切方便病人的原则。 ⒉每天24小时、全年每天对社会开放的原则。 ⒊急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。 ⒋突出快速高效安全的原则。 ⒌急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。 （四）急诊科运行体制 ⒈急诊科实行急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。 ⒉二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。 ⒊三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。 （五）急诊科的业务范畴 1、心跳呼吸骤停 2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞） 3、严重心律失常 4、高血压急症与危象 5、急性心力衰竭 6、急性呼吸衰竭
肾上腺危象
肾上腺危象护理 肾上腺危象：指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 常规护理 1、气管插管病人术后麻醉尚未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通常，有呕吐物或呼吸道分泌物多时要及时清除,防止误入气管引起窒息，给予氧气吸入2升/分，备齐抢救用物及药品，必要时予机械通气。 2、体温若低于36.0℃应给予加盖棉被或用热水袋加温，做好保暖。 3、术后严格执行医嘱，准确用药，观察用药后反应，准确纪录24h出入量，及时留取血尿标本。 4、掌握病人病情的动态变化，按医嘱监测各项生化指标，注意预防水电解质紊乱，注意监测血糖变化，根据血糖浓度给予补充高渗糖。 病情观察 1、生命体征监测 术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次，尤以血压监测最为重要。如术后血压在正常范围内，不需应用降压药物，一旦出现血压波动，应密切监测。为及时有效的控制血压，术后用微量注射泵准确控制血管活性药泵入量。严密观察血压,随血压变化调整血管活性药的泵入量，不能骤然停药，以免发生反跳现象。在使用升降压药期间，应严密观察病人的血压、脉搏、神志、瞳孔、液体滴入情况，防止药物渗漏，异常情况及时报告医生处理。 2、监测CVP CVP反映了腔静脉和右心房的血压，它的高低与心脏的射血功能和静脉回心血量有关，监测CVP 可作为控制补液速度和补液量的观察指标。术后应连续监测CVP,CVP低于5cmH20时，血压同时下降，血容量不足时应加大扩容，如CVP已恢复正常而血压仍低，又无心功能不全时适当扩容，心功能不全或心动过速的病人，CVP升高，要减慢输液速度，以免引起充血性心力衰竭。 3、观察尿量 准确记录每小时尿量，每小时少于17ml，比重增加，可提示血容量不足。血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已经发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在30mL/h以上，生命体征平稳，清醒的病人可先定时开放尿管，2—3天膀胱充盈良好，可考虑拔除尿管。 肾上腺危象预防 术后72h应密切观察病情变化，同时应用糖皮质激素替代治疗，术后常规使用氢化可的松加入生理盐水和5%的葡萄糖注射液中静滴，可有效预防肾上腺皮质危象的发生。用药期间注意观察药物不良反应，并及时报告医生处理。氢化可的松为肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎，抗过敏和抑制免疫等作用，其常见不良反应有：（1）长程使用可引起医源性库欣综合症面容和体态，体重增加、下肢水肿、紫纹。易出血倾向、伤口愈合不良、痤疮。月经紊乱等。
泌尿外科护理试题
泌尿外科护理试题及答案 一、选择题 1．更换引流袋操作，以下错误的是（） A.分离时注意用力的方向，防止拔出引流管； B.分离接口前要夹紧弓l流管，以防引流液漏出； C.由外向内消毒； D.严格执行无菌操作； E.注意妥善固定； 2．为男性患者导尿时，提起阴茎与腹壁成60。角的目的是（） A.耻骨下弯消失； B.耻骨前弯消失； C.耻骨下弯和耻骨前弯均消失； D.尿道三个狭窄部消失； E.尿道膜部扩张 3．关于腹腔引流管引流不畅，以下说法错误的是（） A．经常检查，通气管口要密闭 B．若阻塞离心方向挤捏 C．用注射器回抽 D．用0．9％氯化钠溶液冲洗 E．在无茁条件下换管 4．肾盂切开取石术后，下列肾盂造瘘管的护理中不妥的是（） A.导管低压冲洗，每次5ml； B.导管留置10天以上； C.拔管前做肾盂造影； D.拔管前一天应夹管观察； E.拔管后向患侧卧位； 5．男性，68岁，尿频，夜尿多，排尿不畅4年，10小时前饮酒后突然出现小便不能自解，急诊就诊，主诉下腹胀痛。体格检查：下腹膨隆，叩诊浊音，轻度压痛，直肠指诊可触及前列腺增大，光滑、质韧、中央沟消失，目前首先应为病人进行的处理是（） A.口服α受体阻滞剂； B.耻骨上膀胱穿刺造瘘； C.留置导尿； D.急诊手术； E.注射解痉剂； 二、简答题 1．泌尿外科管道护理要点。 2．输尿管支架管（双J管）的健康教育。 泌尿外科护理常规 一．一般护理常规 （一）手术前一般护理常规 1.讲解疾病有关知识及手术前后注意事项，缓解紧张焦虑的情绪。 2.术前8小时禁食，4小时禁饮，遵医嘱清洁肠道。 3.术前一日沐浴，修剪指甲，取下饰品；备皮备血，必要时做药物 过敏试验。 4.指导并训练患者有效咳嗽、深呼吸、踝泵运动、屈膝抬臀运动、 床上使用便器等。 5.术前一日保证睡眠，必要时给予镇静剂。 6.术晨协助患者更换病员服，取下义齿、眼睛及贵重物品交家属保