人寿与健康保险第8章
8_保险法
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二、保险合同
• 保险合同的关系人
–被保险人
指其财产或人身受保险合同保障，当保险事故发生或 保险期满时享有保险金请求权的人。在“为自己投保 的保险”中，被保险人与投保人是一人；在“为他人 投保的保险”中，投保人与被保险人不同。
–受益人
指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有 保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。
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• 财产保险合同 • 关于重复保险的规定
重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同 一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险 金额总和超过保险价值的保险。 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险 人。 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。
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• 财产保险合同
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• 人身保险合同
• 指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。
投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭 其他成员、近亲属。 （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为 投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无 效。
2001年3月15日，李小姐因病亡故。受益人向保险公司申请给付 保险金。保险公司在审核时发现，李小姐在投保时就已经重病在家， 而李小姐没有将真实情况告知保险公司。保险公司拒付。
受益人要求未果，起诉。法院审理后，判保险公司给付保险金。
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• 有2种意见： 1.保险公司不应该给付保险金。 理由是：李小姐知道自己生病，没有在投保书中填写有关情况，违反 告知义务，保险公司应该拒付。
人身保险(精品课程)第七章 健康保险
第七章健康保险本章预习死亡曾经是人们公认的第一人身危险。
然而随着生产力的不断提高，人类的物质生活日益丰裕，死亡和生存已不再是人们眼中可怕又恐怖的人身危险，身体的健康和健全开始成为人们普遍关注的问题，于是疾病和残疾就相继被纳入主要的人身危险之列。
健康是人类最大的财富，疾病或残疾不仅暂时或永久地剥夺了人们健康快乐生活的权利，给人们带来心理、生理的压力，而且看病治疗永远意味着一笔费用开支，“经济越发达的社会，医疗费用越昂贵”已经成为不争的事实，给个人和家庭也造成了一种相当严重的经济负担；更为不幸的是，很多病人或因病致残的人在忍受疾病的同时，还要承受不能继续原来的工作的压力，由此产生的收入上的损失无疑更是雪上加霜。
人身保险为人们防范各种人身危险提供了经济上的保障，其中的健康保险就是以人的身体为保险对象，以发生疾病或因病、因生育而致残、致亡给个人和家庭造成的不确定费用开支以及收入损失为保险事故，由保险公司给付或补偿保险金的人身保险，这也就是本章所要介绍的内容。
本章的具体内容包括：●健康保险概述●医疗保险●残疾收入补偿保险7.1 健康保险概述7.1.1 健康保险的概念1.健康保险概念的界定从某种意义上说，健康是人类社会的主题。
人类曾经为了追求财富可以抛弃一切，但当人们开始比较财富与健康（Wealth and Health）时，理智的人都会选择健康。
根据著名心理学家马斯洛的“需求五层次”论，人类需求大致可以分为五个层次，当较低一级的需求获得满足之后，人们才会产生更高一级的需求，从而产生新的行为动机。
当人们解决了温饱之后，就会对健康和安全产生需求。
并且，即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求时，健康需求仍为首要因素。
因为健康的体魄是人们从事一切活动的基础，没有了健康就没有了生活的乐趣，也就丧失了创造新财富的一切机会。
但是在现实生活中，没有人可以实现对所有疾病的终身免疫，也就是说每个人都面临疾病的危险；同样也没有人可以保证不会被疾病或者意外事故夺去自身健康且健全的身体，尤其是在患病时、或妇女生育时。
人寿与健康保险(含答案)
对外经济贸易大学远程教育学院2007--2008学年第一学期《人寿与健康保险》期末考试大纲（请和本学期公布的大纲核对，答案供参考）本复习大纲适用于本学期的期末考试，所列题目为期末试卷试题的出题范围。
本次期末考试题型分为三种：单项选择题；多项选择题；判断题。
单项选择占30% 多项选择占60% 判断题占10%期末复习思考题（一）单项选择题1．不确定性是指基于某一事件发生的结果的概率为（D）。
A．0 B．1C．0或1 D．介于0和1之间2．风险的一般定义是指某一事件发生的( C )。
A．必然性 B．客观性C．不确定性 D．损害性3．根据风险的一般定义，下列说法错误的是（ C ）。
A．风险可以是盈利的不确定性B．风险可以是损失的不确定性C．风险只能是损失的不确定性D．风险既可以是盈利的不确定性，也可以是损失的不确定性4．通常人身保险中所指风险的结果（B）。
A．只能是盈利的不确定性 B．只能是损失的不确定性C．只能是盈利的确定性 D．只能是损失的确定性5．人身风险的存在都是不以人的意志为转移的，这表明风险具有( A )特征。
A．客观性 B．偶然性C．普遍性 D．意外性6．新的人身风险不断产生体现了人身风险的(D )。
A．客观性 B．普遍性C．损失性 D．可变性7．构成人身可保风险的条件之一要求损失不能是巨灾损失，这一条件是指( B )。
A．可以有大比例的保险标的同时出险B．不能有大比例的同质风险单位同时遭受损失C．同一地点只能一个保险标的受损D．一次事故只能一个保险标的受损8．可保人身风险必须具备的条件之一是(D )。
A．大量标的均有遭受损失的可能B．大量标的均有遭受损失的必然C．少量标的均有遭受损失的必然D．少量标的均有遭受损失的可能9．若一个个体损失确定发生，则损失机会为（C）。
A．0 B．1/2C．1 D．0-1之间10．下列导致人身伤害及疾病的风险属于可保风险的是（ D）。
A．战争 B．核爆炸C．地震 D．火车倾覆11．关于人身风险的保费经济可行阐述错误的是（C）。
人寿与健康保险第二章传统人寿保险
人寿与健康保险教材第2章第二章传统人寿保险传统寿险是相对现代新型人寿保险而言的。
传统寿险的基本特征是保费固定、保障固定以及保单收益也是固定的。
传统寿险的基本形态通常包括三大险别：（1）以生存为保险事故的生存保险；以死亡为保险事故的死亡保险；（3）既可以生存又可以死亡为保险事故的生死混合保险。
对这些基本形态进行修订和组合可以形成许多各种各样适应人们需求的传统寿险品种。
第一节传统寿险的基本形态一、死亡保险死亡保险是以被保险人在保险有效期内死亡或终身为保险金给付条件的人寿保险。
保险人承担的基本责任就是被保险人的死亡。
死亡保险如果是有期限的为定期死亡保险，不限定期限为终身死亡保险。
（一）定期死亡保险（一般又称为定期寿险）定期寿险是世界上发行最早的寿险合同。
1583年6月18日承保的威廉·吉朋（Willian Gybbons）的12个月期的保单就属于此种保险。
1．定期寿险的概念定期寿险提供的是一特定期间的死亡保障。
特定期间有两种表示法：（1）以特定的年数表示，（如5年期死亡保险）；（2）以特定的年龄表示（如保至50岁）。
无论以哪种方法表示期间，只要被保险人在保险有效期内死亡，保险人就给付保险金于受益人，如果被保险人生存至保险期满，保险合同即告终止，保险人即不退还已交保费，也不给付任何金额。
如想继续获得此种保障，必须重新投保。
2．定期寿险的特点定期寿险大多期限较短。
除长期性定期寿险外，通常它没有现金价值，不具备储蓄因素。
其保险费一般只含保障因素和最低限度的附加费开支，不计利息。
根据生命表，在一定时期内，死亡概率小于生存概率，被保险人通常都较保险期间活得更久，其保费也较低。
然而根据生命规律，越接近晚年，死亡概率增长的速度越快，从而导致保费的快速增长。
因此，定期寿险较低的保费所代表的是较少的给付。
事实上，由于定期寿险是在期内死亡的给付保险金，显然大多数投保此险种的被保险人在特定期内的死亡概率都较高。
另外，定期寿险满期时，被保险人有继续投保或中止的权利，希望继续投保而情愿缴高额保费者，显然不健康者居多，基于上述原因，定期寿期存在着较为严重的逆选择，其费率必然也是较高的。
人身保险考试试题与答案
人身保险考试试题与答案(d o c-7页)(精品版)(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--第八章人身保险（含答案）一、填空题1、人身保险的保险标的是________。
2、人寿保险采用的保费形式是__________。
3、两全保险中的死亡给付对象是_______________，而期满生存给付对象是_____________。
4、两全保险是把_________和___________相结合的一种人寿保险。
5、终身寿险可以分为_________和_________。
6.残疾保险金是__________和______________的乘积。
7、人身意外伤害中的伤害是指由_______、________、_______而使被保险人身体遭受伤害的客观事实。
8、我国目前存在的创新型人寿保险主要有______、_________、________。
9、人身意外伤害保险承保的人身危险是___________________。
二、单项选择题1、意外伤害保险的基本保障项目为（）。
A、死亡给付B、残废给付C、死亡给付和残废给付D、死亡给付和医疗费用给付2、不可抗辩条款的可抗辩期通常规定为（）A、30天B、60天C、1年D、2年3、以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自合同成立起2年后自杀的，保险人（）A、不给付保险金，但退还保单现金价值B、给付保险金C、扣除手续费后，退还保险费D、不承担任何保险责任。
4、下列事故中属于人身意外伤害保险中的保险责任的是( )。
A、车祸身亡B、长期接触汞而引发汞中毒死亡C、吸毒死亡D、犯罪人意外死亡5、人身意外伤害险中的费率是根据计算( )。
A、生存率B、保险金额损失率C、死亡率D、利息率6、被保险人遭受意外伤害的概率主要取决于被保险人的( )。
A、健康状况B、年龄C、性别D、职业7、下列不属于疾病保险所承保的疾病是( )。
第八章 人寿与健康保险的基本原则
二、保险人履行最大诚信原则的内容及违反的法 律后果
• 保险人履行最大诚信原则主要体现在履行告知义务上 • 我国保险法对保险人的说明义务采取的是严格责任原 则
三、投保方履行最大诚信原则的内容及 违反的法律后果（续）
• •
（一）告知及其违反的法律后果 1、投保人或被保险人的如实告知义务
(1)告知的义务人
本章作业练习
1、思考题：
• （1）什么是最大诚信原则？包括哪些具体内容？违反 最大诚信原则的法律后果如何？ • （2）什么是可保利益原则？人寿保险中如何应用该原 则？ • （3）人寿保险合同的其它法律规定包括什么？ • （4）什么是近因原则？在人身意外伤害保险中如何应 用？
2、小组讨论
• 分组讨论：你认为在我国《保险法》中针对人寿与健 康保险部分，有哪些需修改之处？请提交小组报告
公民下落不明须达到法律规定的期限，即
• (1)下落不明满四年的； • (2)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。 战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起 计算
只有利害关系人 提出宣告死亡申请的，人民法院才 能依法做出死亡宣告
二、投保人、被保险人、受益人故意行为的法律 后果
二、可保利益原则在人身保险中的应用
•
（一）人身保险合同可保利益的表现形式
1、任何人对自己的生命具有可保利益 2、投保人对他人生命的可保利益 （1）家庭关系(Family relationship)
•
血缘关系 & 婚姻关系
（2）非家庭关系(Non-family relationship)
第八章 人身保险
<四>寿险附加条款 也叫附加险或附加特约，是在主险基础上可由投保人 加保并交纳相应保费，即可获得多种补充保障。主要有 1.保证可保性附加条款 2.免缴保费条款 3.意外死亡给付附加条款 4.丧失工作能力收入补偿附加特约 5.配偶及子女保险条款 6.生活费用调整条款
第三节 意外伤害保险
一、概述 <一>概念：是以被保险人因遭受意外事故而导致死亡、 残疾为给付保险条件的一种人身保险。 <二>种类 1.按保险责任分：意外伤害死亡残疾保险，意外伤害医疗保 险，意外伤害收入补偿保险 2.按投保意愿分：自愿意外伤害保险、强制意外伤害保险 3.按投保方式分：个人意外伤害保险、团体意外伤害保险 4.按承保危险不同分：普通意外伤害险、特定意外伤害保险 5.按承保期限不同分：长期意外伤害险、一年期意外伤害保 险、短期意外伤害险
<三>特征: 1、保险金额一般是固定的，属于补偿性保险 2、保险期限以短期为主 3、承保标准严格，并有一个观察期（通常半年）
4、保单是否续保由保险人决定。
5、有共保条款：免赔额的条款，比例给付条款（一般承8090%），给付限额条款
6、保险人有代位追偿权
7、一般不指定受益人
8、风险的多变性与难测性
二、种类：按保障内容分 <一>医疗保险：提供医疗费用保障的保险。 1、普通医疗保险：为被保险人提供治疗疾病相关的一般 性医疗费用，主要包括门诊费、医药费用、检查费用等。 2、住院保险：为被保险人提供由于住院而产生的费用，比 床位费、医生费用等。 3、手术保险：提供因病人需做必要手术而发生的费用。 4、综合医疗保险：是保险人为被保险人提供的一种全面 的医疗费用保险，其费用范围则包括医疗和住院、手 术等的一切费用。 5、特种疾病保险：是在确定为特种疾病后，立即一次性 支付保险金的保险。
新版《健康保险管理办法》解读
《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过， 自2019年12月1日起施行。
新版《健康保险管理办法》的主要变化
《健康保险管理办法》 （中国保险监督管理委员会令2006 年第 8 号）
第三章 产品管理
第三十条 鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的 应用支出进行保障。 第三十一条 鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健 康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行 审核，简化理赔流程，提升服务效率。 第三十二条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修 订新销售的健康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。 第三十三条 鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。 第三十四条 保险公司开发的创新型健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有 关规定报银保监会审批或者备案。
第二章 经营管理
第八条 依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营 健康保险业务。 第十一条 保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管 理和保密制度。
第八条解读 首次将养老保险公司纳入到健康保险业务经营公司范围
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批 或者备案。 享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。
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三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的 法律后果 （续）
（三）保证(Warranty)及其违反的法律后果
1、保证的概行为，或某种状态存在或不存在的担保
从表现形式上看，保证可分为明示保证和默示保证 从保证的内容看，保证可分为确认保证和承诺保证
（二）自杀推定（Suicide Presumption）
在合同生效一年或两年内由于被保险人自杀造成的 死亡，属于除外责任。但是，意外的自我伤害不属 于自杀
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一、推定（Presumption）原则（续）
（三）失踪后的死亡推定（Missing by Presumption）
公民下落不明须达到法律规定的期限，即
履行，使其在人身保险交易中得到统一 第四，受益人所领取的保险金中有一部分是投保
人或被保险人历年缴纳保费累计起来的
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二、可保利益原则在人身保险中的应用（续 ）
（二）人寿与健康保险必须具有可保利益的 时间
原因在于： 第一，人寿保险常常是为亲属和配偶取得的，家
庭关系的存在一般并不随着时间的流逝而改变 第二，大部分寿险既是作为保险，又是作为投资 第三，既要保证合同自由，又要保证合同承诺的
履行，使其在人身保险交易中得到统一 第四，受益人所领取的保险金中有一部分是投保
人或被保险人历年缴纳保费累计起来的
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第三节 人寿保险合同的其他法律规 定
一、推定（Presumption）原则
（一）共同灾难（Common disaster）推定
我国《保险法》第四十二条第二款提到：“受益人 与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先 后顺序的，推定受益人死亡在先”，则保险金作为 被保险人的遗产由其法定继承人继承
(1)下落不明满四年的； (2)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战
争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计 算
只有利害关系人 提出宣告死亡申请的，人民法院才 能依法做出死亡宣告
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二、投保人、被保险人、受益人故意行为的法律 后果
（一）投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病 的法律后果
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二、可保利益原则在人身保险中的应用
（一）人身保险合同可保利益的表现形式
1、任何人对自己的生命具有可保利益 2、投保人对他人生命的可保利益 （1）家庭关系(Family relationship)
血缘关系 & 婚姻关系
（2）非家庭关系(Non-family relationship)
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一、可保利益原则概述（续）
(二)可保利益原则的作用
1、可保利益原则的规定能有效防止赌博 2、可保利益原则的规定可以减少道德风险 3、可保利益原则的规定可以限制保险的赔偿金
额
（三）可保利益确立的要件
1、可保利益必须是法律认可的利益 2、可保利益必须为经济上的利益 3、可保利益必须是确定的可计量的利益
《保险法》第四十三条规定：“保险人不承担给付保险金的责 任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约 定向其他权利人退还保险单的现金价值。”
（二）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强 制措施导致其伤残或者死亡的法律后果
《保险法》第四十五条规定：“保险人不承担给付保险金的责 任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约 定退还保险单的现金价值”。
（二)禁止反言（Estoppel）
也称为禁止抗辩，是指保险合同一方既然已经放弃 他在合同中的某种权利，将来不得再向他方主张这 种权利
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三、弃权与禁止反言
（一）弃权（Waiver）
指保险合同或保险代理合同中的一方当事人放弃其 在合同中的某种权利
须具备两个条件：一是保险人必须知悉权利的存在 ；二是保险人须有明示和默示弃权的意思表示；三 是保险人不得抛弃除外或承保风险
（三）受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的 ，或者故意杀害被保险人未遂的法律后果
《保险法》第四十三条第二款规定：“该受益人丧失受益权” 。
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三、弃权与禁止反言
（一）弃权（Waiver）
指保险合同或保险代理合同中的一方当事人放弃其 在合同中的某种权利
须具备两个条件：一是保险人必须知悉权利的存在 ；二是保险人须有明示和默示弃权的意思表示；三 是保险人不得抛弃除外或承保风险
三、投保方履行最大诚信原则的内容及违 反的法律后果 （续）
（二）陈述及其违反的法律后果
1、 对重要事实(Material facts)的陈述
2、 对一般事实(Facts)的陈述
只要基本正确，即视为真实
3、 对想法和希望（Opinion and expectations）发 生事实的陈述
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第二节 可保利益原则
一、可保利益原则概述
(一)可保利益及可保利益原则的概念
可保利益是一种合法的经济利益，是指投保人或 被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益
人寿与健康保险投保人对保险标的——被保险人 的生命和身体不具有可保利益而签订的人寿与健 康保险合同为自始无效合同，此为可保利益原则
通常都属于商业关系，包括①债权债务关系；②合伙关 系；③雇佣关系
（3）生命被保险人的同意
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二、可保利益原则在人身保险中的应用（续 ）
（二）人寿与健康保险必须具有可保利益的 时间
原因在于： 第一，人寿保险常常是为亲属和配偶取得的，家
庭关系的存在一般并不随着时间的流逝而改变 第二，大部分寿险既是作为保险，又是作为投资 第三，既要保证合同自由，又要保证合同承诺的
（二)禁止反言（Estoppel）
也称为禁止抗辩，是指保险合同一方既然已经放弃 他在合同中的某种权利，将来不得再向他方主张这 种权利
2、保证的法律适用
对于保险合同中的保证条件，不论其重要性如何，投保人或被 保险人均须严格遵守，如有违反（Breach），保险人有权自保 证被违反之日起解除合同；而且，投保人或被保险人即使在损 失发生之前已对其违反的保证作出了弥补，也不能以此为由为 其违反保证的事实提出辩护，保险人仍可按违反保证处理