近年国内医院感染案例启示
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
医院感染的病例分享与教训总结
02
建立医护人员工作考核机制，将医院感染防控工作纳入考核指
标。
强化医护人员的责任心，确保在工作中严格执行消毒和隔离制
03
度。
加强患者健康教育
1
向患者宣传医院感染防控知识，提高患者的自我 保护意识。
2
指导患者遵守医院的消毒和隔离制度，避免交叉 感染。
3
对患者进行健康教育和心理疏导，减轻患者的焦 虑和恐惧情绪。
医院环境卫生问题
病房卫生差
病房内空气流通不畅、地 面和床单未及时清洁和更 换，导致细菌滋生和传播 。
卫生间清洁不彻底
卫生间是细菌容易滋生的 地方，清洁不彻底易导致 交叉感染。
医院内交叉感染
医院内部患者之间的交叉 感染也是一个重要的感染 源，如流感、肺炎等传染 性疾病的传播。
抗生素滥用
不合理使用抗生素
详细描述
一位长期住院患者出现了感染症状，经过调查发现，感染源 是由于病房内空气流通不畅，导致细菌滋生。
02
感染原因分析
医疗操作不当
手术操作不规范
01
手术过程中未严格遵守无菌操作规程，导致细菌进入伤口引起
感染。
注射操作不卫生
02
பைடு நூலகம்
注射器、针头等医疗器具未彻底消毒，或使用一次性医疗用品
时重复使用，增加了感染风险。
THANK YOU
医院应定期开展手卫生宣传和教育活 动，加强医护人员对手部卫生的重视 ，确保在接触患者前后、进行诊疗操 作前后的正确洗手和手消毒。
加强医院环境清洁和消毒工作
01
总结：医院环境的清洁和消毒是 预防医院感染的基础措施，能够 降低病菌在环境中的传播风险。
02
医院应制定严格的清洁和消毒制 度，定期对病房、诊疗室、手术 室等场所进行彻底的清洁和消毒 ，确保环境卫生质量达标。
医院感染警示教育案例(2篇)
第1篇案例背景：患者，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰3周，伴发热入院。
入院后诊断为肺部感染，入住呼吸内科病房。
患者入院前曾在其他医院接受过治疗，但效果不佳。
案例经过：1. 入院后，患者病情逐渐加重，出现呼吸困难、发绀等症状。
2. 经检查，发现患者肺部感染已合并多重耐药菌感染。
3. 经过详细调查，发现患者所在病房存在以下感染防控问题：- 医护人员手卫生不规范，未严格执行手卫生规范；- 病房内环境清洁消毒不彻底，特别是床头柜、门把手等高频接触物品；- 患者隐私保护不到位，同病房患者存在交叉感染风险；- 通风换气设施不足，空气质量不佳。
案例处理：1. 立即对患者进行隔离治疗，并给予抗感染、支持治疗等对症处理；2. 对医护人员进行手卫生规范培训，加强医院感染防控意识；3. 加强病房环境清洁消毒，对床头柜、门把手等高频接触物品进行重点消毒；4. 严格执行患者隐私保护措施，避免交叉感染；5. 改善病房通风换气设施，提高空气质量。
案例启示：1. 医院应加强感染防控意识，严格执行各项感染防控措施；2. 医护人员应加强手卫生规范，提高医院感染防控能力；3. 加强病房环境清洁消毒，降低感染风险；4. 重视患者隐私保护，避免交叉感染；5. 改善病房通风换气设施，提高空气质量。
通过以上案例，医院应深刻认识到感染防控工作的重要性，切实加强医院感染防控措施，保障患者生命安全。
第2篇案例背景：某大型综合医院内，一位老年患者因肺部感染入院治疗。
在治疗过程中，患者被诊断为多重耐药菌（MDRO）感染，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）。
这些耐药菌在患者体内定植，并最终导致了医院内交叉感染。
案例经过：1. 患者入院：老年患者因肺部感染入院，症状包括发热、咳嗽和呼吸困难。
2. 初步治疗：医院对患者的症状进行了评估，并给予了抗生素治疗。
然而，治疗并未取得预期效果。
3. 耐药菌检测：在治疗过程中，实验室检测发现患者感染了MRSA和CRE。
近年国内医院感染案例启示及暴发报告
近年国内医院感染案例启示及暴发报告目录一、内容概述 (2)1. 报告背景与目的 (2)2. 医院感染的重要性 (3)二、近年国内医院感染案例分析 (4)1. 案例一 (5)案例描述 (6)问题分析 (7)改进措施 (8)2. 案例二 (9)案例描述 (11)问题分析 (12)改进措施 (13)3. 案例三 (14)案例描述 (16)问题分析 (18)改进措施 (19)三、医院感染暴发案例启示 (20)1. 暴发案例一 (21)暴发经过 (21)问题分析 (22)教训与启示 (24)2. 暴发案例二 (25)暴发经过 (26)问题分析 (27)教训与启示 (28)四、结论与建议 (29)一、内容概述本文档旨在深入分析近年国内医院感染案例，通过详细梳理和总结各类感染事件的背景、原因、过程及后果，为医疗机构提供有效的感染控制策略和风险管理措施。
本文档将对发现的暴发趋势进行预警和通报，以期提高医院感染防控工作的意识和水平，保障患者安全。
本文档将围绕医院感染的监测与报告、感染病原体的分布及其耐药性、感染因素与控制措施、以及医院感染暴发与应急处置等方面展开。
通过对这些方面的系统分析和研究，我们期望能够为医院感染管理领域提供有价值的参考和借鉴。
本文档还将结合国内外最新的研究进展和指南共识，对医院感染防控的最新理念和技术进行介绍和推广。
我们将关注国际上的最新研究成果和趋势，以便及时将先进的管理经验和实践方法引入国内，提升我国医院感染管理的整体水平。
1. 报告背景与目的随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，医疗卫生事业取得了显著的成就。
近年来国内医院感染案例不断增多，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
为了加强医院感染预防与控制工作，提高医疗服务质量，保障广大患者的合法权益，本报告对近年国内医院感染案例进行分析，总结经验教训，提出相应的建议和措施，以期为我国医院感染防控工作提供参考。
2. 医院感染的重要性随着医疗技术的不断进步和医疗服务领域的不断扩大，医院感染问题已经成为国内医疗机构面临的严峻挑战之一。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
国内外医院感染暴发事件分析和反思目录一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 （一）医院感染定义及重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 （二）医院感染暴发的严重性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 （三）研究目的与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 二、医院感染暴发事件概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （一）医院感染暴发的定义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （二）医院感染暴发事件的分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （三）医院感染暴发的发展趋势．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 三、国内外医院感染暴发事件回顾．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10 （一）国内医院感染暴发事件回顾．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．111.典型案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．122.经验教训总结．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 （二）国外医院感染暴发事件回顾．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．151.典型案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．162.经验教训总结．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17四、医院感染暴发原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18 （一）管理因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19 1.感染控制制度不健全．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．213.设备设施陈旧．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23 （二）环境因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．231.环境污染．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．252.生活习惯不良．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26 （三）患者因素．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．271.患者免疫力低下．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．282.患者行为不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29五、医院感染暴发应对策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30 （一）完善感染控制制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31 （二）加强医护人员培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32 （三）更新设备设施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33 （四）改善环境卫生条件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34 （五）关注患者个体差异．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36 六、国内外医院感染管理经验借鉴．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36 （一）国内医院感染管理经验．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．371.成功案例分享．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．392.改进措施探讨．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．39 （二）国外医院感染管理经验．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．401.成功案例分享．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．422.改进措施探讨．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43七、结论与展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．45（二）未来研究方向展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47一、内容综述国内外医院感染暴发事件频发，引起了医疗界的广泛关注与深入反思。
医院感染控制成功案例分享
医院感染控制成功案例分享在医疗领域，医院感染控制是保障患者安全和医疗质量的关键环节。
有效的感染控制措施不仅可以预防病原体的传播，减少感染的发生，还能提升医院的整体运营效率和声誉。
以下将为您分享几个医院感染控制的成功案例，展示在不同场景下，医院如何通过科学的策略和严格的执行，成功控制感染，保障患者和医护人员的健康。
案例一：综合性医院的多重耐药菌防控某大型综合性医院在一段时间内，多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等）的检出率呈上升趋势，给患者的治疗带来了极大的挑战，也增加了医院感染的风险。
为了有效控制多重耐药菌的传播，医院成立了专门的感染控制小组。
首先，加强了对医务人员的培训，确保他们了解多重耐药菌的特点、传播途径和防控措施。
培训内容包括正确的手卫生方法、无菌操作技术、环境清洁与消毒等。
在患者管理方面，对多重耐药菌感染或定植的患者实施严格的隔离措施。
设立单独的隔离病房，或者在普通病房中为患者安排单独的区域，并在病床旁悬挂醒目的隔离标识。
医护人员在接触这些患者时，必须穿戴专用的防护用品，如隔离衣、手套、口罩等。
同时，加强了环境清洁和消毒工作。
增加了清洁消毒的频率，选用有效的消毒剂，并对消毒效果进行定期监测。
对于医疗设备和仪器，如听诊器、血压计等，实行专人专用或在使用后进行严格的消毒处理。
通过这些综合措施的实施，该医院多重耐药菌的检出率逐渐下降，医院感染的发生率也得到了有效的控制，患者的治疗效果和预后得到了显著改善。
案例二：手术室的感染预防与控制手术室是医院感染控制的重点区域，任何一个环节的疏漏都可能导致严重的感染后果。
某医院手术室在感染控制方面采取了一系列严格的措施。
在术前，对患者进行全面的评估，包括感染风险的评估。
对于有潜在感染风险的患者，提前采取预防措施，如治疗基础疾病、优化营养状况等。
医护人员在进入手术室前，必须严格按照规定进行手卫生和更换手术衣、鞋、帽等。
手术过程中，严格执行无菌操作技术，确保手术器械和用品的无菌状态。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。
全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。
近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。
这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。
同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。
美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。
这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。
国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。
加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。
2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。
这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。
对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。
从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。
手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。
医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。
从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。
呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。
这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。
从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。
医院感染事件案例
医院感染事件案例
今儿给大家讲个医院感染事件的事儿，那可真是让人哭笑不得又得重视起来的。
有这么一家医院啊，病房里住了个大爷，本来是因为肺炎住院治疗的。
这大爷平时就爱跟同病房的病友唠嗑，性格特别开朗。
有一天，护士来给大爷换药，那操作本来挺常规的。
可谁能想到呢，这护士可能是忙得晕头转向了，居然忘记给换药的器具彻底消毒。
这就好比战场上战士上战场没带武器一样，这可是个严重的失误啊！
大爷这边还乐呵呵地跟护士聊天呢，压根没注意到这个小插曲。
结果没过几天，大爷的伤口就开始不对劲了，又红又肿，还发起烧来。
一开始大家都以为是肺炎还没好利索呢，就继续按原来的方案治疗。
可这情况越来越严重啊，大爷疼得直叫唤。
这时候医生们就仔细检查了一番，才发现原来是伤口感染了。
一查原因，这不就是那次没消毒的换药器具闹的嘛！
这下好了，医院里可炸开了锅。
医生护士们都着急得不行，赶紧给大爷用上各种高级的抗生素，又是重新清创换药的，忙得不可开交。
大爷呢，也受苦了，本来想着在医院能快点好起来，结果又遭了这一茬。
经过一段时间的折腾，大爷总算是慢慢恢复了。
不过这事儿可给医院敲响了警钟啊，医院赶紧组织全院的医护人员进行培训，强调操作规范的重要性。
从那以后啊，护士们每次操作前都得反复检查，生怕再出这种乌龙事儿。
你说这事儿是不是挺让人哭笑不得的？本来是治病的地方，差点因为一个小疏忽又给病人添了新麻烦。
所以啊，医院里的这些操作规范可真得严格执行，一点儿都不能马虎！。
医院感染事件警示录
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
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沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒
• 【事件回放】1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保 健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发 烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患 儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带 柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后， 又在婴儿室内引起了交叉感染。 • 【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管 理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医 护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴 儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不 能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次 新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生 部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要 原因之一。
胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 • 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。
2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。
山西省某医院血液透析感染丙肝
• 【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公司职 工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝，随后 经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20名患者丙 肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进 行血液透析。 • 【深度分析】两所医院均违反了《医院感染管理办法》及《血液 透析器复用操作规范》，缺失有关规章制度，存在血液透析患者 感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液透析器，其中一 所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血 液透析管路。另外医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行 测漏试验和质量监测，消毒方法不正确，存在诸多交叉感染的隐 患。 • 【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作的常 务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医院主管副 院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长等相关责任人 被免职。
• 【法院判决】： 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆 续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了 解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美 娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。 • 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射
肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”
• 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人
民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，津蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院 内感染发生败血症，造成5名患儿死亡。 • 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。 • 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生 儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的 院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人 员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离 制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设 臵，医务人员也未分科设臵；手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒 液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具 污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
西安交大附院8名新生儿死亡事件
• 【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发 热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血 相继死亡。 • 【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严 重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流 相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液 无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新 生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细 菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 • 【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币， 并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去 新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能 部门负责人的职务。
宿州眼球事件
• 【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内 障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医
院陆续对９名患者的单眼眼球进行了摘除。
近年国内医院感染案例 启示
前言：由一张“恶心”图片说 起
和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片， 但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口 感染到这种地步你会什么样的感受！
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。 • 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对我们这种医
手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消
毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务 人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发 事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】
其他新生儿感染事件:
• 1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙 雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1 例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个 环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人 分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉 感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔 离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质 沙雷菌感染非常重要。
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸 泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、 消毒与灭菌概念不清等问题。
• 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人 员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万。
其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名
患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
• 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16 人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。 • 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告： “该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型
安徽省某医院 新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发
• 【事件回放】1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室 发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡， 病死率71.4%。 • 【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产 妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和 新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生 在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅 猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证 实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血 清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问 题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度 执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶 喂奶），以及探视制度不严等。
广东18名患者手术切口感染
• 【事件回放】2009年10月至12月，汕头市某卫生院的18名剖宫产 患者，由于手术器械灭菌不合格，导致发生手术切口感染，病原 菌为快速生长型分支杆菌。 • 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题： 该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝 合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分
院来说，也是一场灾难！
患者手术伤口数月不能愈合
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第 一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、 化脓，数月未能痊愈。 • 【双方反应】 1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一 个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担 责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什 么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉 到。” • 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中， 医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。