骨科诊断报告书写规范及审核流程
骨科医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评论系统与查核标准3.9 骨科医疗质量评论系统与查核标准评论指标评论重点评论方法分值一、科室管理（ 50 分）1、严格履行医疗卫生管 1.不过卫生技术人员从事诊断活动。
使用非卫生技术人员从事理法律、法例和规章。
诊断活动的，当月质控考评为零。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注有一名执业的医师或护士册。
未注册的，当月质控考评为零。
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一同执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
4.无虚假、违纪医疗广告。
公布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考评为零。
5.卫技人员与床位比率切合医院规定不切合人力资源部规定要的要求。
求的酌情扣分。
6.护士与床位比率切合医院规定的要不切合护理部规定要求的求。
酌情扣分。
7.在全部医疗行为中无收受红包。
凡出现此类状况者，当月质控考评零分。
8.在全部医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类状况者，当月质控考评零分。
2、成立健全各项规章制 1.科室拟订有健全的规章制度和各级科室规章制度、岗位职责8 分度和岗位职责。
各种职工岗位职责。
重点是医疗质量和不完美，酌情扣分。
核心医疗安全的核心制度，内容包含：首诊制度缺失的不得分，少一负责制，三级医师查房制度，分级护理条扣 1 分。
制度，疑难病例议论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危大病人急救制度，手术分级制度，术前议论制度，处方制度，核对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传每个月随机抽查医护人员一 4 分至两名，不熟习有关制度者，酌情扣分。
得病防治法》、《医疗事故办理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理方法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理方法》、《医师出门会诊管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》等。
如何正确描写骨折的X线诊断报告
影像检验 中外健康文摘影像检验 2008年6月第5卷第6期 W orld Health Dige stM edica l Pe ri odica l 如何正确描写骨折的X线诊断报告■吴洪斌(吉林省松源市中医院放射科 138000)【摘要】骨折X线检查比较普遍,规范的报告是指导治疗的重要依据,然而,许多临床科室对骨折X线的书写报告并不满意,应当引起放射科的高度重视,作为骨科医院我把在书写X线诊断报告的体会介绍如下。
【关键词】描写;骨折;X线;诊断报告【中图分类号】R596.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)-06-0200-011 初次摄片应确定有无骨折及骨折的形态骨折的X线征象多易判断。
由于照片质量不佳、摄影体位不当或其它组织重叠等因素难以肯定骨折诊断时,X线报告应具体分析原因,并提出骨折的某种可能性以及进一步检查的建议。
X线所见明确的骨折,报告中准确地阐明骨折细节非常必要,应注意的问题有:(1)首次X线检查发现骨折,叙述部分应避免直接采用只可在诊断处出现的结论性术语描写其影像表现,如压缩性骨折、病理性骨折、骨骺分离等。
(2)应以X线解剖为依据,准确指明骨折部位。
如股骨颈骨折确切位置在股骨头下部、中央部或基底部;骨端骨折有无累及关节及关节面光滑程度,若将儿童长骨干骺端骨折或骨骺骨折定义为骨端骨折则属于概念性错误。
(3)骨折的X线分类方法较多,①依骨折的原因可分为:外伤性、疲劳性和病理性骨折。
②依骨折的时间可分为新鲜骨折和陈旧骨折。
③依骨折的程度结合骨折线的形态可分为:不完全性骨折,最常见的有青枝骨折和裂纹骨折;完全性骨折,骨折又可分为横行、斜行、螺旋、粉碎、撕脱、凹陷、嵌顿及骨骺分离等。
骨折的类型不同,X线表现各具其特征,描述应突出要点,结论要有所区分,切忌千篇一律。
如强调部分骨质仍保持完整,应说明为不完全性骨折,与完全性骨折区分开来;透明的骨折线是新鲜骨折的基本X线征象,而嵌顿或压缩性骨折则表现为致密带;用裂纹负影表述骨骺分离显然不妥;老年性骨质疏松继发椎体压缩为病理性骨折,若与老年人的外伤性骨折不加区别,就会导致治疗失误,甚至引起医疗纠纷。
重大(特殊)手术报告审批制度与流程
重大(特殊)手术报告审批制度与流程为了确保重大（特殊）手术的安全性，我院制定了重大（特殊）手术报告审批制度与流程。
按照《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，对于以下九类手术，必须经医教科审批备案。
1.我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3.无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6.可能导致毁容或致残的手术；7.高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8.新开展的手术，临床试验、研究性手术；9.器官切除及大器官移植。
对于一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术，经XXX讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报XXX审批同意后报分院院长审批。
分管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。
对于重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，必须上报医教科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。
对于重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家相关部门批复。
以上是各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余八类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。
具体手术目录如下：1.经皮冠状动脉支架术2.房间隔缺损堵塞术3.肾动脉扩张+血管内支架放置术4.室间隔缺损堵塞术5.射频消融术6.腔内电生理检查术7.动脉导管未闭堵塞术8.锁骨下动脉扩张+血管内支架放置术9.锁骨下静脉扩张+血管内支架放置术10.下腔静脉扩张+血管内支架放置术11.动脉血管内支架植入术12.急性脑血栓动脉内溶栓术13.脑血管支架植入术14.颅内动脉瘤栓塞术15.脑血管畸形及静脉瘤栓塞术16.经尿道膀胱肿瘤电气化术17.尿道瘘修补术18.经尿道前列腺等离子切除术19.肾癌根治术20.输尿管成形术21.全部切除术22.肾固定术23.输尿管镜钬激光碎石术手术名称：剔除下面文章的格式错误，删除明显有问题的段落，然后再小幅度的改写每段话。
病历书写规范及基本要求
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹 无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区 无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调 不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良 输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有 效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求 注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右 侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀， 气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。 颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外 生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。 四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”
骨科疑难影像诊断报告
骨科疑难影像诊断报告
骨科疑难影像诊断报告
患者姓名：XXX 性别：男年龄：45岁
诊断日期：XXXX年XX月XX日
临床信息：患者主诉右膝关节疼痛已三个月，无明显外伤史。
活动时疼痛加重，伴随关节功能障碍，走路困难。
无其他不适症状。
影像学检查：患者行右膝关节X线检查。
观察结果：右膝关节正常位置。
骨质密度正常，未见明显异常。
关节间隙正常。
髌骨无明显异常。
股骨滑车凹正常。
胫骨平台未见明显异常。
未见明显软组织肿胀。
结论：根据X线影像检查结果，未发现明显的骨骼病变，关
节结构形态和位置正常。
因此，原发病因可能不是由于骨骼结构的明显问题引起的。
患者的疼痛可能与软组织损伤、关节囊炎或滑膜炎等相关，建议进一步的临床检查以确认诊断。
建议：根据患者的主诉和影像学检查结果，建议患者进一步进行以下检查以获取更详细的信息和确认诊断：
1. 核磁共振成像（MRI）：对软组织结构如肌腱、滑膜等进行详细检查，排除软组织损伤和炎症等病因。
2. 血液检查：进行关节炎相关指标的检查，如C反应蛋白和
血沉等，以排除关节炎等病因。
3. 关节穿刺：如有必要，进行关节穿刺以获取滑液样本进行检查，以帮助确定诊断。
备注：影像学检查结果只是初步判断，需要结合临床数据和其他辅助检查结果进行全面评估和判断。
建议患者遵循医生的建议进行进一步的检查和治疗。
骨科医疗质量自查报告及整改措施
骨科医疗质量自查报告及整改措施一、前言为了进一步提高我院骨科医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会和我国相关法律法规的要求，我院骨科进行了全面的自查工作。
本次自查旨在全面了解我院骨科医疗质量现状，找出存在的问题，并提出相应的整改措施，以促进我院骨科医疗质量的持续改进。
二、自查内容1. 人员资质：核查骨科医生的执业资格、职称、培训和继续教育情况，确保每位医生具备相应的资质和经验。
2. 设备设施：检查骨科医疗器械、设备的性能、维护和更新情况，确保设备安全、可靠。
3. 医疗流程：审查骨科病历书写、诊断、治疗、手术、护理等各个环节的规范性和完整性，确保医疗流程的合理性。
4. 医疗安全：评估骨科医疗风险，包括手术风险、并发症风险、药物不良反应风险等，制定相应的预防措施。
5. 医疗质量控制：检查骨科医疗质量控制体系，包括质量控制小组的设置、质量控制指标的制定和实施情况，确保医疗质量的持续改进。
三、自查发现的问题1. 人员资质方面：部分医生执业资格不符合要求，缺乏足够的培训和继续教育。
2. 设备设施方面：部分医疗器械和设备性能不足，缺乏定期维护和更新。
3. 医疗流程方面：病历书写不规范，诊断和治疗方案不明确，手术和护理流程存在漏洞。
4. 医疗安全方面：手术风险评估不足，并发症预防和处理措施不完善，药物不良反应监测不到位。
5. 医疗质量控制方面：质量控制小组作用发挥不足，质量控制指标不明确，缺乏有效的质量控制措施。
四、整改措施1. 人员资质方面：加强医生培训和继续教育，提高医生的专业素质和经验。
对不符合要求的医生进行整改，确保每位医生具备相应的执业资格。
2. 设备设施方面：定期对医疗器械和设备进行维护和更新，确保设备安全、可靠。
对老旧设备进行淘汰，引进先进设备，提高医疗水平。
3. 医疗流程方面：规范病历书写，明确诊断和治疗方案。
完善手术和护理流程，加强流程监管，确保医疗安全。
4. 医疗安全方面：加强手术风险评估，制定详细的并发症预防和处理措施。
创伤骨科医疗质量评价体系与考核标准
5
水平领先。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
100
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
7
2、门诊医师按时上班坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修牛、培训牛、实习牛单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分.
15
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分.
5
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
4
2、护理工作制度、
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、
未按要求组织学习的每项扣0。5分，护
6
护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
74、制定本科室突发事源自应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分.
6
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
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骨科诊断报告书写规范及审核流程
1. 引言
骨科诊断报告是医疗机构记录骨科疾病诊断结果和治疗建议的
重要文档。
为确保骨科诊断报告的准确性和一致性，制定本文档旨
在规范骨科诊断报告的书写和审核流程。
2. 书写规范
2.1 诊断报告格式
- 骨科诊断报告应使用医疗机构指定的标准格式，包括标题、
患者信息、检查结果、诊断和治疗建议等。
- 报告应使用简明扼要的语言，避免冗长的叙述和术语难以理解。
2.2 诊断描述
- 诊断描述应准确、清晰，包括病情、症状、体征等相关信息。
- 使用专业术语时，应尽量解释清楚，以便患者和非专业人士
能够理解。
2.3 检查结果
- 报告中应列举所做的相关检查项目和结果，如X光片、核磁
共振（MRI）等。
- 检查结果应详细描述，包括异常发现、病变部位、大小等信息。
2.4 诊断和鉴别诊断
- 诊断应根据临床表现和检查结果作出准确判断，确保诊断的
科学性和可靠性。
- 对于复杂病例或存在鉴别诊断的情况，报告应对可能的诊断
进行分析和比较。
2.5 治疗建议
- 报告中应提供相应的治疗建议，包括药物治疗、手术方案、
康复措施等。
- 建议应合理、具体，并根据患者的具体情况进行个性化定制。
3. 审核流程
3.1 内部审核
- 骨科诊断报告应经过所属医疗机构内部审核，确保其准确性和符合规范要求。
- 审核应由具备相应资质的医生或专业人员完成，确保报告的专业性和可信度。
3.2 外部审核
- 部分骨科诊断报告需要经过外部专家的审核，以确保报告的科学性和权威性。
- 外部审核程序应按照医疗机构的相关规定进行，确保审核的公正性和严谨性。
3.3 报告签字
- 审核通过的骨科诊断报告由主诊医生或负责人签字确认，并注明审核的日期。
- 签字确认表示对报告内容的认可和负责。
4. 结论
本文档旨在规范骨科诊断报告的书写规范和审核流程，保证报告内容的准确性和专业性。
医疗机构应制定相应的管理措施，确保该流程的有效实施和持续改进。