抗NNDA脑炎

抗NMDA受体脑炎
一、定义
抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA)脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种边缘叶脑炎，其发病机制尚不清楚。

由病毒、免疫等因素引起的常发生于海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统的炎症。

临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。

二、病因与发病机制
抗NMDA受体脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，其发病机制迄今尚不清楚。

抗NMDA受体脑炎以年轻女性多见(约91％)，可见于任何年龄段，4-76岁，平均23岁。

患者中约59％伴有肿瘤，其中大部分为成熟型卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。

甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。

三、临床表现
1）前驱期
本病的临床表现具有一定特征性。

多数患者有前驱症状如发热、头痛、咳嗽、乏力等类似病毒感染症状。

2）首发精神症状
病初即可表现为明显的精神异常，包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻听等，某些患者可出现短时记忆丧失。

多数患者发病3周内出现痫性发作(76％)、意识水平降低(88％)。

痫性发作可表现为任何类型，其中以全身强直阵挛发作最常见，其次为复杂部分性发作。

3）分离性无反应期
进展至类似紧张型精神分裂阶段，激惹与无动症状交替出现，对刺激反应减弱或反常，言语减少，一些患者表现为喃喃自语，或有模仿语言。

在此阶段，多数患者可出现中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。

4）运动障碍
运动障碍最常见者为口面不自主运动，患者可能做怪相；
强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌或牙齿自伤)，还可出现肌张力障碍如手足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁节律性收缩等；5）自主神经功能障碍
自主神经功能紊乱包括心律失常、各种心动过速或心动过缓、瞳孔散大；
呼吸急促、出汗、血压升高或降低等。

6）恢复期
经历上述阶段后大多数患者逐渐康复(75％)，少数遗留严重残疾或死亡。

自主神经功能先恢复，精神症状后恢复。

四、诊断
对于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准，目前倾向认为，对于年轻女性患者，临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和／或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。

五、辅助检查
MRI表现无特异性，部分患者可有T2信号增强，主要出现于颞叶中部，边缘系统，极少数可见于胼胝体、脑干等部位。

CT扫描和超声检查一般用于查找肿瘤，多数患者可发现卵巢畸胎瘤。

脑电图检查可见额颞弥漫性慢波但均无特异性。

血清学检查一般无特异性发现，极少数病例可有肌酸激酶水平增高。

肿瘤标志物无明显异常，极少数患者可出现癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)和甲胎蛋白(AFP)水平升高。

脑脊液常规生化检测可出现非特异性炎性改变，多为淋巴细胞增多，部分患者蛋白水平增高，糖及氯化物含量多正常。

偶可见寡克隆区带阳性者。

血清和脑脊液抗NMDA受体抗体检测为该病的特异性检查项目。

伴肿瘤者其抗体滴度较尤肿瘤者高；
症状严重程度与抗体滴度相关，以死亡患者为最高。

一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低，而症状未改善者将持续增高。

六、鉴别诊断
1、单纯疱疹病毒性脑炎：起病更急，常有发热、局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降，头MRI显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。

脑脊液中可发现病毒感染相关证据。

2、桥本氏脑病：一种对糖皮质激素治疗反应敏感的脑病。

典型临床症状包括嗜睡、意识模糊、昏迷、震颤和肌阵挛等弥漫性皮质功能障碍表现，患者血清和脑脊液中存在高滴度的抗甲状腺抗体，可以明确诊断。

七、治疗
目前还没有特效的治疗。

1）肿瘤切除。

2）免疫治疗：包括使用肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换后症状可能得到改善。

3）对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠佳的患者可考虑使用利妥昔单抗治疗。

4）抗NMDA受体脑炎早期常不能与病毒性脑炎相鉴别，对大多数患者仍需抗病毒治疗。

八、预后
大多数患者(约75％)完全康复或仅遗留轻微残障，少数可出现严重残障，甚至死亡。

伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4个月内切除肿瘤者预后较好。

遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约85％存在额叶功能失调的
表现，包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；约27％有明显的睡眠障碍，如睡眠过度和睡眠颠倒。

约15％的抗NMDA受体脑炎患者可能发生1-3次脑炎复发。