抗NMDAR受体脑炎课件
抗NMDA受体脑炎的临床特点和脑电图表现
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抗NMDA受体脑炎的临床特点和脑电图表现
作者：马美刚 吴原
来源：《医学信息》2020年第12期
摘要：抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎是自身免疫性脑炎的一种，其临床表现复杂多样，主要为精神行为异常、癫痫发作、肌张力障碍和意识障碍等，易被误诊为精神分裂症和病毒性脑炎。脑电图是评估脑功能的良好指标，抗NMDA受体脑炎的脑电图表现具有一定的特异性，因此了解抗NMDA受体脑炎脑电图的特点对于疾病诊断及评估预后具有重要意义。本文就抗NMDA受体脑炎的临床表现及脑电图特点进行综述，以期为抗NMDA受体脑炎的脑电图诊断提供参考。
关键词：抗NMDA受体;脑炎;脑电图
Abstract：Anti-NMDA receptor encephalitis is a type of autoimmune encephalitis. Its clinical
manifestations are complex and diverse， mainly for mental behavior abnormalities， seizures，
dystonia and consciousness disorders， etc， which are easily misdiagnosed as schizophrenia and
virus encephalitis. EEG is a good indicator for evaluating brain function. The EEG performance of
anti-NMDA receptor encephalitis has certain specificity， so understanding the characteristics of anti-NMDA receptor encephalitis EEG is of great significance for disease diagnosis and prognosis
突发精神异常，警惕抗NMDAR脑炎
精神异常使人痛苦不堪，甚至会毁掉一生。“疯子”“精神病”等不雅称号存在于现代人的记忆中。在这些词语的背后，我们要高度警惕一个不易觉察的幕后黑手：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NM-DAR）脑炎。抗NMDAR脑炎并不多见，但也并非人们想象的那么少见，更多的是缺少发现。在讲这个病之前，我先给大家介绍两例我们亲身诊治的典型病例。康某某，男，17岁，学生，在校期间突然出现精神异常，有恐惧感、幻觉，夜间休息时自感有人在叫他，并偶有半夜无目的外出游走的行为发生。家中老人怀疑他是“鬼附身”，从外地请来“神婆”驱鬼，效果不佳。无奈之下将其送至当地精神病医院，经过一系列精神药品治疗后仍然没有效果。武某某，女，23岁，职员，同事发现其近期突然情绪低落，易哭泣，本来性格开朗的人变得孤僻，不合群。同事误以为其可能受到了精神刺激，劝说下送其到心理诊所治疗，不但没有效果，反而症状愈演愈烈，变得易激惹，时不时与人发生口角，并偶有殴打家人的情况发生。上述两位患者转来我院就诊后，均及时进行了腰穿检查，随着结果出炉，病因也水落石出。两位患者脑脊液抗NMDAR抗体均呈阳性，确诊“抗NMDAR脑炎”无疑。经过一系列规范化免疫治疗，患者精神异常症状消失，顺利回归正常生活。首先我们先初步了解一下什么叫脑炎。脑炎按病因主要分为直接感染性、感染后性及非感染性三大类。其中感染后性及非感染性脑炎中的自身免疫性脑炎（AE）约占全部脑炎患者的20%左右。AE泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，本质是针对中枢神经系统抗原产生免疫反应，而激发一系列的炎性症状。抗NMDAR脑炎则是AE中最常见类型，2007年由Dalmau等首次提出概念，占AE患者的54%~80%。该病发病年龄6～64岁不等，以儿童和青年为主，发病率在5~10/10万/年，男女患病比例为1∶3，其中女性患者中约52%伴有肿瘤，而男
性医诊通全科
突发精神异常，警惕抗NMDAR脑炎姻姚东陂（北京朝阳中西医结合急诊抢救医院）
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎
1.自身免疫性脑炎人体免疫系统常常会产生自身抗体，自身抗体是具有毒性的。当自身抗体损害中枢神经系统，出现神经功能和精神障碍时，称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可引起神经系统损伤的抗体，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、LGI1及Caspr2抗体等。以抗NMDA受体抗体脑炎为例来进一步说明什么是自身免疫性脑炎。NMDA受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor）的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受体，广泛分布在中枢神经系统中,如大脑、脊髓。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体，具有独特的双重门控通道(doublygatedchannel)功能，它既受膜电位控制也受其它神经递质控制。NMDA受体被激活后，主要对Ca2+有通透性，介导持续、缓慢的去极化过程。NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用（如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育以及参与突触可塑性的形成等），而且对神经元回路的形成亦起着关键作用，参与学习、记忆、以及精神活动的调节。当人体处在病理状态时，体内会产生较多针对NMDA受体的毒性抗体，这时分布于神经细胞的NMDA受体结构首当其冲受到损害，从而引起中枢神经系统“筛孔”样地弥漫性破坏，由此诱发神经系统电生理紊乱、神经细胞水肿等一系列病理变化。早期轻症时表现为精神异常，此时很难将自身免疫性脑炎和分裂症或是情感障碍区分开；随着病情的加重，患者表现出智力下降、难以控制的癫痫发作、植物神经功能障碍（多汗、失眠），严重时甚至会出现持续昏迷、呼吸异常。在病理上，抗NMDA受体抗体脑炎表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构。由于在病理表现、临床症状和生化检查等方面自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的相似性，使得二者长期以来不能被有效区分，直至2007年法国科学家DalmauJ发现了抗NMDA受体抗体后，医学界才开始深入研究自身免疫性脑炎的疾病规律。2.抗NMDA受体脑炎2007年。Dalmau等在此类患者体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartatereceptor，NMDA)抗体，并提出了抗NMDA受体腩炎的诊断。迄今为止（2010年），国外共报道抗NMDA受体脑炎100余例，而国内仅有1例卵巢畸胎瘤相关性脑炎报道，其临床表现及病程经过与抗NMDA受体脑炎相似，但未行抗NMDA受体抗体检测。临床表现：抗NMI)A受体脑炎以年轻女性多见(约91％)，但呵见于任何年龄段，目前所有已知病例中最小者4岁、最长者76岁，中位年龄为23岁。患者中约59％伴有肿瘤，其中大部分为成熟型卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。多数病例在神经症状出现3周至4个月后发现肿瘤，无肿瘤者也可能与随访时间较短有关。本病的临床表现具有一定特征性。多数患者有的驱症状如发热、头痛、咳嗽、乏力等类似病毒感染症状。病初即可表现为明显的精神异常，包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻听等，某些患者可出现短时记忆丧失。多数患者发病3周内出现痫性发作(76％)、意识水平降低(88％)。痫性发作可表现为任何类型，其中以全身强直阵挛发作最常见，其次为复杂部分性发作。病情进展至类似紧张型精神分裂阶段时，激惹与无动(akinesis)症状交替出现，对刺激反应减弱或反常，一些患者表现为喃喃自语，或有模仿语言。在此阶段，多数患者可出现中枢性通气不足(常常需要机械通气辅助呼吸)、运动障碍以及自主神经功能紊乱；运动障碍最常见者为口面不自主运动，患者可能做怪相，强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌或牙齿自伤)，还可出现手足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁节律性收缩等；自主神经功能紊乱包括心律失常、各种心动过速或心动过缓、瞳孔散大、呼吸急促、出汗、血压升高或降低等。经历此阶段后大多数患者逐渐康复(75％)，少数遗留严重残疾或死亡。有学者将该病的病程分为5个阶段，包括前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期和逐渐恢复期，但各阶段并没有明显的界限。诊断：于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准，目前倾向认为，对于年轻女性患者，临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和/或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。治疗：抗NMDA受体脑炎的治疗包括肿瘤切除和免疫治疗在内的联合治疗，发现肿瘤并尽早切除是治疗该病的关键。Dalmau等总结了100例抗NMDA受体脑炎病例，发现多数患者尽早切除肿瘤对最终获得康复或症状改善很重要。Seki等认为早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施，与未行肿瘤切除的患者相比尽早手术能够缩短通气不足和运动障碍的持续时间。抗NMDA受体脑炎的免疫治疗包括激素、血浆置换、免疫球蛋白治疗等。Iizuka等的研究发现仅给予免疫治疗也可能使患者病情恢复。但其接受重症监护和通气支持的时间(6～9个月)显著长于接受肿瘤切除联合免疫治疗的患者(平均12周)。Ishiura等对一例未发现肿瘤的抗NMDA受体脑炎患者在激素和免疫球蛋白联合治疗基础上加用利妥昔单抗，使患者精神症状逐步改善并最终完全康复。故提出对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠佳的患者可考虑使用利妥昔单抗治疗。预后：尽管抗NMDA受体脑炎一般症状很严重，但较其他类型副肿瘤性脑炎预后为好。Dalmau等研究表明大多数患者(约75％)完全康复或仅遗留轻微残障，少数可出现严重残障，甚至死亡，伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4个月内切除肿瘤者预后较好。遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约85％存在额叶功能失调的表现，包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；约27％有明显的睡眠障碍，如睡眠过度和睡眠颠倒。约15％的抗NMDA受体脑炎患者可能发生1---3次脑炎复发，于疾病早期进行肿瘤切除的患者复发率比肿瘤切除较晚或无肿瘤者少见。
干货自身免疫性脑炎——NMDAR脑炎
干货自身免疫性脑炎——NMDAR脑炎
什么是NMDAR脑炎？小域从金域通讯里给大家带来一篇文章，里面包括了NMDAR脑炎的流行病学、病因及发病机理、临床表现与NMDAR脑炎的诊断和治疗；并对NMDAR脑炎病人伴有肿瘤进行了数据解读。纯干货，喂饱你们的求知欲！
何为自身免疫性脑炎？
自身免疫性脑炎 (autoimmune encephalitis) 是一类由自身抗体介导的、严重的、可治性的中枢神经系统疾病，是由于机体的免疫系统，在某些因素（感染、某些肿瘤）的诱发下，免疫系统功能紊乱、活跃，产生了针对自身脑组织正常蛋白的抗体，这种异常免疫攻击所导致的脑炎，即为自身免疫性脑炎, 也称作新型边缘性脑炎。该病主要累及儿童和青年，临床表现多样，病情严重，可合并或不合并肿瘤,常规血清学、脑脊液和影像学检查无特异性, 若血清和(或)脑脊液检测到相关抗体可明确诊断。国内最早的自身免疫性脑炎的报道见于2010年,北京友谊医院报道了首例确诊的NMDAR脑炎。
自身抗体与自身免疫性脑炎
早在2005年，美国宾夕法尼亚大学的Joseph Dalmua教授报道了一组病情严重的、具有潜在致命性的、但是对治疗有反应的副瘤性脑炎病例。该组病人具有3个特点：年轻发病、卵巢畸胎瘤相关、存在针对海马神经元细胞膜上未知抗原的抗体。两年后，于2007年，Dalmau等确定了这种表达在神经元细胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受体(Anti–N-methyl-D-aspartateReceptor，NMDAR)，并首次提出了抗NMDAR抗体在这种脑炎中的病理性作用，对抗NMDAR脑炎进行了详细的描述。从此以后，与自身免疫性脑炎相关的新抗体不断涌现，目前确认的抗体已达十余种，最常见的是抗NMDAR脑炎，此外，还有抗VGKC复合体（LGI1、CASPR2）抗体脑炎、抗AMPA受体抗体脑炎以及抗GABAB受体抗体脑炎等（见下表：神经元表面抗体相关的自身免疫性脑炎的特点）。
自身免疫性脑炎 2
自身免疫性脑炎
封面摄影：邓敏兴老师
如果要问最近10年来神经病学方面的进展，个人认为自身免疫性脑炎绝对应排前三（其它如支架取栓，DBS治疗PD等）！从2010年我在NICU轮转诊断第一例抗NMDAR脑炎开始，越发对免疫性疾病产生了浓厚的兴趣，因为相对于很多神经疾病尚无有效治疗来说，此类疾病毕竟还是有药可医！对于自身免疫性脑炎来说，虽不属于我的专科范畴，但临床工作中也经常遇到，何况会诊时若鉴别诊断想不到该类疾病，必定让人睁大怀疑的眼睛。鉴于此，我广泛阅读中英文献，密切跟踪最新进展，全面总结前人经验（以上属吹牛致敬环节！），并将其中要点分享与大家。当然，毕竟不是太专业，如果理解上有偏差，就当我是一本正经的胡说八道，恳请有识之士批评指正！
所谓脑炎，是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，最常见原因为病原体感染，如单纯疱疹病毒性脑炎。而自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎（2017版专家共识）。自2007年抗NMDAR脑炎被发现以来，越来越多的AE被明确诊断（见下表），这当然与抗体检测技术的进步密切相关。 自身免疫性脑炎的抗体，根据其靶抗原部位的不同，大致分为两类（见下表）。一类针对神经细胞内抗原，如抗Hu，常导致经典的副肿瘤性边缘性脑炎。因抗体不能达到细胞内的抗原表位，因此最终引起不可逆性神经元损害的是细胞毒性T细胞，通过穿孔素和颗粒酶机制；另一类针对神经细胞表面的蛋白、离子通道或受体（如抗NMDAR），主要通过体液免疫机制引起相对可逆的神经元功能障碍，免疫治疗效果良好。
抗NMDAR脑炎、抗LGI1脑炎、抗GABAbR脑炎……，此类自身免疫性脑炎在2018年的《新英格兰医学杂志》统称为抗体介导的脑炎（Antibody-Mediated Encephalitis），其发病过程推测如下：凡事有果必有因，此病的发生也应存在相应的触发因素，如单纯疱疹病毒感染或肿瘤（当然也可能有遗传易感性因素参与，不然为什么同样是人（或患肿瘤），有的人发生自身免疫性脑炎（如携带HLA-DRB1*07:01者易感抗LGI1脑炎，携带HLA DRB1*10:01-DQB1*05:01者易感抗IgLON5相关脑炎），而有的人就不发生呢？），病毒损伤的神经细胞或凋亡的肿瘤细胞释放出相应抗原，被抗原提呈细胞（树突状细胞）摄取后，转运至区域内淋巴结。在淋巴结内，幼稚B细胞和CD4＋T细胞一起暴露于被处理的抗原。经抗原刺激后，一部分B细胞分化成为记忆性B细胞，一部分B细胞（在辅助性T细胞释放的细胞因子白介素等作用下）分化为浆细胞产生抗体。进入脑内的记忆性B细胞再次受抗原刺激后，成熟并发生克隆扩增，最后也分化成浆细胞产生抗体。这些抗体作用于神经细胞表面的抗原，分别通过阻断靶抗原功能（如抗GABAbR）、受体交联和内化（如抗NMDAR）、破坏蛋白之间相互作用（如抗LGI1，影响VGKC功能，导致AMPAR水平下降）等机制，导致神经功能障碍（见下图）。
抗NMDA受体脑炎病人的护理
抗NMDA受体脑炎病人的护理
抗ＮＭＤＡ 受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在２００７年于此类病人体内发现了抗
Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗体，并提出了抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。ＮＭＤＡ 受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗 ＮＭＤＡ 抗体阳性可确诊［1］。抗 ＮＭＤＡ受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见（约９１％），约５９％的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤［2］。该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。
１、病例介绍
【例1】病人均为年轻男性，年龄１５岁～２２岁，既往体健。左侧肢体麻木 ２０ 余天，发作性抽搐 １０ｄ ，言行紊乱 １ｄ 入住我院精神科，入院前 ２０ｄ 病人出现头痛，左
侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视， １０ｄ前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗５ｄ后出现精神症状遂入我院。头颅增强 ＭＲＩ 、胸部 Ｘ
线片、心电图及脑电图未见异常，腹部 ＣＴ 未见异常， ２ 次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充Ｂ族维生素、营养支持等治疗。入院２周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗 ＮＭＤＡＲ 抗体和脑脊液抗 ＮＭＤＡＲ 抗体呈阳性，考虑为抗 Ｎ － 甲基 － Ｄ 天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白 １７．５ｇ 静脉输注５ｄ后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。
以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎1例及文献学习
以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎1例及文献学习
作者：张彬彬 郑胜哲
来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第05期
【摘要】抗NMDA受体脑炎（anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis，NMDARE）是最常见的自身免疫性脑炎，约占80%。其主要临床表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性癫痫发作等。抗NMDA受体脑炎的确诊主要依据脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。本文通过分析1例以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎病例并结合文献对抗NMDA受体脑炎深入分析。
【关键词】抗NMDA受体脑炎，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体，癫痫发作
【中图分类号】R742.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..02
抗NMDA受体脑炎是最常见的自身免疫性脑炎[1]，，Dalmau[2]于2007年首次在脑炎患者体内发现抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate
receptor，NMDAR）抗体，并首次将该类脑炎命名为抗 NMDA 受体脑炎，并认为该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NR1、NR2亚基，通过免疫介导而产生神经精神系统症状的副肿瘤性脑炎。因抗NMDA受体脑炎文献资料报道较少，并未被神经内科医师深入了解及掌握，临床上常误诊为病毒性脑炎，但随着近年文献资料报道的增加及抗体滴度检查的出现，抗NMDA受体脑炎逐渐被认知且临床误诊有所降低。本文通过1例以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎并结合文献对抗NMDA受体脑炎进行分析及讨论。
1 病历资料
1.1; 发病情况
者，女，14岁，因间断性抽搐25天为主诉入院。患者于入院25天出现间断性抽搐，有意识不清，肢体强直，牙关紧闭，双眼向右侧凝视，症状持续5分钟后自行缓解，意识恢复后无法回忆发病过程。因上述症状反复发作，到某癫痫医院就诊，给予对症治疗，间断性抽搐仍反复发作。患者于入院前9天间断性抽搐较前发作频繁且伴有行为异常、答非所问，遂收入我院住院治疗。病程中无发热，无恶心、呕吐。
自身免疫性脑炎诊疗指南
自身免疫性脑炎诊疗指南1000字
自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，简称AE）是一种由自身免疫反应引起的神经炎症，其特点是具有急性起病、多样的临床表现和通过血清抗体和大脑影像学证据支持的自身免疫机制。近年来随着对该疾病的认识不断加深，AE已成为癫痫、精神科和神经科临床实践中不容忽视的疾病之一。
1. 诊断
1.1 AE分类
根据抗体类型的不同，AE可分为抗NMDAR自身免疫性脑炎、抗VGKC自身免疫性脑炎、抗GABA-B受体自身免疫性脑炎、抗AMPAR自身免疫性脑炎、抗GAD抗体相关自身免疫性脑炎。临床医生应根据患者的临床表现、实验室检查以及神经成像评估，有针对性的选择合适的实验室检测指标。
1.2 临床表现
AE的早期症状包括：头痛、幻觉、失眠、意识障碍、焦虑和抑郁，这些症状最初可能被误认为是神经症或精神障碍。接着，患者可能会出现癫痫发作、运动障碍、自主神经系统紊乱、口语及记忆障碍、共济失调，甚至出现昏迷等严重表现。AE的临床症状多样化，需要临床医生进行系统全面的评估。
1.3 实验室检测
常用实验室检测指标包括：脑脊液细胞、蛋白和糖的检测，自身抗体检测（包括各类抗体如NMDAR、VGKC、GABA-B受体、AMPAR和GAD抗体）。在自身抗体检测方面，血清和脑脊液的规范化处理和实验的正常化技术是必要的。
1.4 神经影像学检查
神经影像学检查，如MRI、PET、SPECT等可协助医生了解病情。在AE的诊断过程中，MRI应该是首选的影像学检查方法。对于持续且体积较大的病变，MRI的灵敏度和特异度具有优势。PET和SPECT可以提供脑功能状态的更深入的了解。
2. 治疗 2.1 非药物治疗
对于AE患者的治疗过程需要个化化的进行管理。对于急性阶段的患者，亟需立即控制症状，降低并发症的发生，缓解患者的焦虑和抑郁情绪。非药物治疗包括：心理疏导、康复与针灸等辅助治疗，可有效降低患者的焦虑抑郁程度，帮助患者逐步恢复正常的生活水平。