妇科个案查房

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护理
（一） 、心 理 护理 （二）、术 前 护理 （三 ）、术 后 护理 （四） 、出 院 指导
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（一 ）、心 理 护理
多数宫颈机能不全的孕妇曾有过自然流产及早产史，希望通过 手术能保住胎儿，同时又担心手术失败导致流产或早产，表现 出不同程度的心理紧张，如经常反复询间手术过程及风险等， 因此，护士在治疗和护理过程中应耐心、详细地向患者讲解各 项护理操作的目的，指导患者听音乐、看杂志等分散注意力的 方法，介绍成功病例.尽可能多接近患者，并向患者讲解手术过 程和手术前后的注意事项等相关知识，使其树立手术成功的信 心，以最佳的心理状态配合医生进行手术。
宫颈机能不全诊断：1）既往妊娠史：有流产尤其是妊娠中期
(20—22周)流产史。无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发生 流产。（2）阴道检查：典型的病例是妊娠中期无明显的腹痛而宫 颈内口开大2 cm以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要。 （3）B超检查：B超检查对早期诊断宫颈机能不全非常重要。妊娠 中期在无宫缩的情况下：a、宫颈管缩短，一般认为与正常妊娠相 比缩短30％以上；b、宫颈管管状扩大，自外口到内口的颈管腔 1．0 cm以上开大；c、宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨 出，残留宫颈管长3．0 cm以下。
创伤、胎膜早破和缝线异位，环扎物难以去除，甚至会导致胎儿或母亲 死亡。宫颈撕伤，瘢痕以及每次妊娠都需做环扎术是其远期并发症。另 外，如果作过环扎术后孕中期胚胎停止发育或死亡，此时宫颈又较紧， 不能通过扩张宫颈来完成清官术，则必须行子宫切开。
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临床资料
1. 资料 我院1996 年1月一2009年1月采用宫颈环扎术治疗宫颈 机能不全患者32例，年龄22-39岁,均在孕4-6月流产,26人第一次 妊娠流产，2人有人流史，3人有足月分娩史。 2. 方 法 入院后卧床休息，常规予黄体酮肌注， 硫酸镁静滴治 疗1-3天，无明显流产迹象者均采用McDonald法，硬膜外麻醉， 用大号三角针10号丝线或双股7号线，逆时针间断环绕宫颈黏膜 缝合3针于前穹隆打结，留线2-3cm便于分娩时拆线，打结后子宫 颈容指尖为度，术后卧床休息,继续抑宫缩预防感染治疗3-5天,宫 缩明显时加黄体酮肌注。经监测无宫缩后，停用抑制宫缩的药物。 若观察仍无宫缩后1一3d出院。 2. 结 果 32例患者中，28例孕足月经阴道分娩；1例超过预产期 因巨大儿行剖宫产；2例孕35周因胎膜早破早产；1例为双胎妊娠 行宫颈环扎术，6月余因羊水过多子宫张力过大突然破膜流产。
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（二 ）、术 前 护理
1. 完善检查。术前检查血、尿常规，凝血功能，做好会阴备 皮，保持外阴清洁卫生。 2. 生活 护 理。由于多数患者需要绝对卧床休息，生活上不能 完全自理，应经常巡视病房，协助做好生活护理。向患者讲 解术前注意事项，禁食水6h，禁灌肠，术中留置尿管。指导 训练床上排便的方法及保证充足的睡眠。 3. 药物应用。术前如合并流产或早产出现宫缩，应根据宫缩 情况遵医嘱给药，常用25%硫酸镁7.5g加人5%葡萄糖500ml 静脉滴注维持，同时严密观察患者的呼吸、心率、膝腱反射、 尿量等情况，孕妇无明显宫缩后遵医嘱送手术室，在硬膜外 麻醉下行宫颈内口环扎术。
宫颈机能不全也叫宫颈内口松弛症，是导致妊娠晚期 流产、早产的主要病因之一，发生率为0.1%-0.2%。
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宫颈机能不全的原因及诊断：
宫颈机能不全常见的原因：
• 阴道分娩造成的宫颈裂伤；人工流产或刮宫时宫颈扩张过快；宫颈 锥切术后，先天性宫颈发育不良、过小；以及孕妇本人在胚胎期的 雌激素暴露等
宫颈进一步地变短的作用。 • (3)在宫颈已经扩张、在官颈外口可以见到胎膜膨出的孕妇可以作紧急
性官颈环扎术。 • 2、宫颈环扎术的禁忌证： • 严重的胎儿畸形，宫内感染，活动性出血，早产已发动，早产胎膜早破
甚至死胎。 • 3、宫颈环扎术的并发症 • 宫颈环扎术的并发症有：出血、感染、可能增加子宫收缩的风险、宫颈
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（三 ）、术 后 护理 1. 生活护理。缝合术后需去枕平卧6小时，由于大多数孕妇需卧床保胎，应 加强巡视，关心体贴患者，协助做好生活护理。向患者讲解过早下床活动易 引起缝合创面出血，协助患者床上排便，避免患者因不习惯床上排便而发生 便秘或尿潞留，并使患者意识到便秘或尿储留均可挤压子宫从而诱发宫缩。 指导孕妇及家属定时活动和按摩下肢，防止下肢静脉血栓，对长期卧床的孕 妇需指导定时按摩下肢以便预防下肢肌肉萎缩。如停用宫缩抑制剂一天后无 宫缩或阴道出血，可床旁或下床活动，但应循序渐进地增加活动量，避免中 度以上的体力活动。 2 .病 情 观察。孕妇术毕回病房后应观察生命休征。测血压1次/h连续8h平 稳后停止。护理中应重视倾听患者主诉，严密观察宫缩情况，多数孕妇常无 明显腹痛，仅感腹部发紧或发胀，因此，应向孕妇讲解何谓宫缩，以及有效 宫缩和无效宫缩的区别，同时教会孕妇如何区分宫缩痛与宫颈内口环扎术导 致的不适，以便消除患者紧张情绪，及早发现病情变化，及时给予处理。由 于宫颈缝扎留线相当于阴道异物，可出现阴道流液，应与胎膜早破现象进行 区分;且因宫颈环扎手术，术后常有少量阴道出血，应注意观察出血量和性 状，通常血性分泌物可持续3一5d，血量逐渐减少，性状由暗红色粘稠状血 性分泌物逐渐变为淡粉色浆液性分泌物，最后无出血或分泌物。护理人员应 每日观察阴道分泌物的色、量、味,指导孕妇如自觉宫缩、阴道流液、流血 等情况，立即报告医务人员，如宫缩较强，可遵医嘱抬高床尾，必要时协助 医生检查宫颈的颜色和缝线有无脱落，避免宫颈淤血、损伤和坏死。
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手术方式
1 shirodkar法：
2 Mc—Donald环扎法：此法比较简便。在宫颈与阴
道交界处，缝针穿过粘膜及肌层，然后又穿出粘膜，环绕宫颈 缝4—5针，注意避开两侧血管，然后打结，其优点是手术简单， 容易拆线。
3 Lash法 ：
精忌证和并发症
• 1、宫颈环扎术的适应证 • (1)宫颈机能不全高风险的妇女可以作预防性的环扎术。 • (2)在那些宫颈开始变短时(如：超声监测下)预防性的环扎术可能有阻止
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流程
• 一 相关知识 • 二 责任护士汇报病情 • 三 查看病人 • 四 提问 • 五 王主任分解 • 六 点评
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一、相关知识
宫颈位于子宫与阴道之间，在非孕期其长度约为 25～30 mm。在怀孕期间，它主要作用是在胎儿外部形成 一个屏障，其长度是一个动态变化的过程，妊娠最后三个 月以前，长度相对稳定，孕14～22周官颈长度约为35～40 mm，孕24～28周时平均缩短到35mm，而到孕32周以后， 宫颈的长度约为30 mm。