妊娠合并心律失常的急诊处理
妊娠合并心律失常
电图可逐渐恢复正常。
妊娠期女性处于一个特殊的生理阶段,循环生
理及药代动力学均具有特殊性
如果用药不当, 对孕妇、胎儿、新生儿均可能
产生不良影响,甚至导致胎儿畸形
妊娠、哺乳期抗心律失常药物的应用具有特殊 的重要意义
妊娠期循环生理改变
心排出量增加 妊娠第5～6个月时,心排出量增加约8% 妊娠第7～8个月时增加14% 足月时增加约30% 总循环血容量增加 妊娠3～6个月时约增加35% 妊娠8个月时约增加50%,以后开始稍微下降 血浆增加较多(32%～60%),红细胞相对较少 （约10%）,导致稀释性贫血
• 心律失常是重要的妊娠合并症，国外研究显示心血管疾病是导致
妊娠期死亡最主要的病因，大约有0.2%〜4%的妊娠合并有心血管
疾病，其中不到1%为心律失常，最常见的窦性心动过速。国内先
后于1989—1995年和1996—2000年对孕产妇进行的死亡监测显示， 心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相 关心血管疾病的构成。
：房性还是室性，快速还
结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风 险。积极寻找和去除潜在的病因或诱因，除了感染、贫血、电解质紊乱、 药物和甲状腺功能异常等因素，必要时可检测心肌损伤标记物，尤其是肌 钙蛋白的水平及其变化，有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。B型利 钠肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利钠肽原）有助于评估心室容量负荷和
妊娠期用药FDA五级分类法
根据药物对胎儿可能产生的危害和不良影响的程度,美国食 品和药物管理局(FDA)将药物对胎儿的危害等级分为A、B、 C、D、X 5个级别
妊娠期用药的FDA分类及其标准
A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎 儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据） 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险， 但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有 副反应
心律失常的急诊护理措施
心律失常的急诊护理措施【摘要】心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导和速度异常等任一项异常。
是一种危害人类健康的严重疾病，心律失常的发病机理有：①冲动发生异常包括自律性异常、异位冲动形成、触发激动（早期后除极、延迟后除极）。
②冲动传导异常包括传导减慢与阻滞（窦房阻滞、房室阻滞等）、折返（快速心律失常最常见的发生机制）、附加传导途径。
③冲动发生与传导异常。
如果不及时正确地救治，病死率极高。
【关键词】急诊；心律失常；护理1辅助检查1.1心电图常规心电图12导联心常规电图对诊断各种类型的心律失常、心脏传导阻滞、心肌梗死和缺血、心脏房室肥大、心肌和心包疾病、血清电解质紊乱，观察药物（如洋地黄、抗心律失常药等）对心脏的作用具有重要意义。
动态心电图又称Holter监测，通过连续心电图记录可记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。
1.2心脏X线检查常规X线检查可显示心脏、大血管及肺血管影像。
常采用正位、侧位或斜位投照。
心脏X线计算机断层扫描和磁共振显像。
1.3超声心动图可显示心脏和血管的结构和运动，测量血流速度。
常用有M型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声心动图、经食管超声心动图、负荷超声心动图、心脏声学造影、血管内超声成像。
2急诊治疗2.1病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能，以及去除导致心律失常发作的其他诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。
2.2药物治疗治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱、及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别咄奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。
Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂。
Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物。
3急救护理措施3.1严密监测生命体征，持续心电监护早期识别高危心电图表现、及时报告医生采取干预手段是抢救的关键。
急性严重心律失常急诊处理
急性严重心律失常急诊处理1 快速心律失常1.1 阵发性室上性心动过速心室率突然增快,一般在150—220次/分,包括房性和房室结性。
临床常见类型:房室结折返性心动过速(A VNRT)和房室返性心动过速(A V—RT)。
1.1.1 临床表现多见于中青年,多数查不出器质性心脏病。
心动过速反复发作呈突发突止,持续时间长短不一。
发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压;偶有发生晕厥、心力衰竭与休克,症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
1.1.2 ECG 特征心室率一般在150—220次/分,节律规则;QRS波群形态正常、时限≤0.12秒;当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时,QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(A VNRT)时,P波为逆行型,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,R-P<80毫秒。
而在房室折返(A VRT)时,R-P>80毫秒。
1.1.3 治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常,血流动力学稳定者。
可选用:(1)维拉帕米5~10mg+5% GS10~20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(2)地尔硫卓10mg+5% GS 10~20ml, 10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(3)腺苷6~12mg+5% GS 2~5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5% GS 2~5mg快速静注。
注意:腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,如ECG出现窦性停搏,用阿托品0.5~1mg静注。
(4)普罗帕酮70mg+5% GS 20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10~15分钟后可重复一次,总量不宜超过210mg。
伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏;药物可选用西地兰、腺苷(或ATP),前者与利尿剂合用可改善心功能,减慢室率或转为窦律,后者无负性肌力作用,使用比较安全。
医院产科急救应急预案
医院产科急救应急预案【目的】加强产科急救管理，有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率，确保母婴安全。
【适用范围】本预案适用于我院危重孕产妇、新生儿的急救应急工作。
【应急原则】预防为主，常备不懈，统筹协调，分级负责，反应及时，措施果断。
【组织结构与职责】产科急救应急领导小组：组长：组员：产科急救应急领导小组职责：1、负责医院产科急救的领导和指挥。
2、负责产科急救应急措施的重大决策。
产科急救应急办公室：主任：成员：产科急救应急办公室职责：1、制定产科急救的对策、措施及应急预案。
2、建立与完善产科急救原则与流程。
3、组织协调产科急救工作。
4、组织预案演练和负责产科急救体系日常管理。
5、负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报。
产科急救应急专业小组：组长：组员：产科急救应急专业小组职责：1、负责本院危重、疑难孕产妇、新生儿的抢救工作。
2、根据孕产妇、新生儿死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实。
3、及时完善各种抢救记录。
产科急救应急流程：院内产科急救流程：1、首诊医师积极处置，同时立即报告三线医师或科主任，必要时报告应急办，由应急办组织各专业协同制定治疗方案。
2、应急办到达现场后负责组织抢救：由现场产科最高职称总指挥产科抢救；麻醉科负责术中患者安全；药房负责组织急救应急药品；检验室、B超室负责随时提供抢救需要的各种辅助检查。
由产科总指挥指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通，指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等；请上级专家会诊时，由现场产科最高职称负责汇报病史。
其它护士负责液体通道通畅，医疗物质供应及执行医嘱等；应急办负责现场协调及院内外联络。
院前产科急救流程：1、妇产科接到120转达的出诊电话，立即按120电话记录：地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等，2分钟内派出急救小组出诊，途中主治医师电话联系报警人核实情况，指导现场急救。
2、不需产科现场处理的由住院医师及助产士出诊接产妇回院，需要产科现场紧急处理的由主治医师和助产士出诊。
急诊心律失常的处理
根据症状确定治疗策略
• • 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节 律
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动紧急处理：室率控制
• 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为 80～100次/分。
• 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
‒ 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） ‒ 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速概述
• 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的 房室折返性心动过速(AVRT)
• 一般有反复发作史
• 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病
• 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速诊断要点
• 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 • 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的 诊断有较大帮助。
– 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用 ，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。
– 急性处理慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮） 、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β 受体阻滞剂。
– 建议行射频消融根治房性心动过速。
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动室率控制的药物应用
不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
β阻滞剂：
‒ 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注 意每次测心率，血压） ‒ 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量， 最大300ug/kg/min
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
心律失常的急诊处理PPT课件
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
突发心律失常的应急预案
一、预案背景心律失常是指心脏节律异常，可能导致心脏功能受损，严重者可引发心脏骤停，危及生命。
为提高我院对突发心律失常的应急处置能力，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 保障患者生命安全，最大限度地减少因心律失常导致的死亡。
2. 提高医护人员对心律失常的识别、评估和救治能力。
3. 确保应急预案的及时、有序、高效执行。
三、预案适用范围本预案适用于我院所有科室，包括门诊、急诊、病房、手术室等。
四、预案组织架构1. 成立心律失常应急处理小组，负责组织、协调、指挥应急处理工作。
2. 设立应急值班室，负责接收报警、调度救援力量、协调各部门工作。
五、预案内容1. 识别与评估（1）医护人员应具备心律失常的识别能力，如患者出现心悸、胸闷、头晕等症状，应立即询问病史，检查心电图，判断是否存在心律失常。
（2）对疑似心律失常患者，应立即进行生命体征监测，如心率、血压、呼吸等。
2. 抢救措施（1）立即将患者置于舒适体位，保持呼吸道通畅。
（2）根据患者病情，给予吸氧、建立静脉通道、进行心电监护等基础生命支持。
（3）针对不同类型的心律失常，采取以下措施：a. 室性心动过速：给予利多卡因静脉推注，必要时进行电复律。
b. 房性心动过速：给予胺碘酮静脉泵注，必要时进行电复律。
c. 室颤：立即进行非同步直流电复律。
d. 房室传导阻滞：根据病情给予临时起搏器或药物治疗。
3. 配合其他科室（1）与心内科、急诊科、重症医学科等科室密切配合，共同救治患者。
（2）必要时，请示上级医师或专家会诊。
4. 救援物资与设备（1）备齐急救药品、除颤仪、心电监护仪、呼吸机等设备。
（2）定期检查设备性能，确保其处于良好状态。
六、预案实施与培训1. 定期组织医护人员进行心律失常应急处理培训，提高其识别、评估和救治能力。
2. 对新入职医护人员进行心律失常应急处理知识培训，确保其掌握基本技能。
3. 定期进行应急演练，检验预案的可行性和有效性。
七、预案总结与改进1. 对每次突发心律失常事件进行总结，分析原因，查找不足，及时改进预案。
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妊娠合并心律失常的急诊处理
妊娠期心律失常在临床较为常见，心律失常和抗心律失常治疗均可能对胎儿产生影响，对该类患者的治疗具有特殊性，临床医师应给予重视。
一、妊娠合并心律失常的评估
通过详细的病史询问、必要的体格检查，以及心电图、超声心动图、Holter、血常规、电解质等检查判断病情的紧急程度。
致命性的心律失常处理策略与非妊娠人群无异。
而对于非致命性的心律失常，需判断血流动力学是否稳定，是否合并器质性心脏病，是否需要给予急诊处理。
二、急诊处理原则
1.需考虑到母体和胎儿双方的安全，警惕抗心律失常药物的致心律失常性，以及药物的致畸作用和致肿瘤作用。
2.权衡能否采取相对保守的措施，如观察、休息、刺激迷走神经、食道调搏等。
3.尽量避免在妊娠前3个月使用药物。
4.选择最为安全、有效的治疗手段。
三、妊娠合并心律失常的药物治疗
美国食品和药品管理局（FDA）按照药物对胎儿的影响将药物分为 5 类: A类：对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害；B类：对孕妇较安全,
对胚胎、胎儿基本无害；C类：仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予；D 类：对胎儿危害有确切证据；X类：禁用于已妊娠期妇女。
目前抗心律失常药物大多为C 类；B类药物有利多卡因，D类包括胺碘酮、阿替洛尔、苯妥英钠。
1妊娠合并阵发性室上性心动过速
（1）腺苷
腺苷是最常用的药物，FDA分级为C级，ACC/AHA/ESC推荐级别为Ⅰc类。
转复成功率可达80%～100%；其半衰期短、不透过胎盘，无致畸报道；常规剂量为6～12mg，静脉注射，应避免大剂量使用。
若无腺苷，可用三磷酸腺苷（ATP）替代，初始剂量10mg，若无效可增至20mg。
（2）洋地黄
FDA分级为C级。
该药起效较慢，长期使用应注意监测血药浓度，警惕洋地黄中毒。
妊娠最后3个月血液循环中存在类洋地黄物质，可影响血药浓度监测。
（3）β受体阻滞剂
优先选择心脏选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔。
阿替洛尔可引起胎儿宫内发育迟缓或畸形，不推荐使用。
（4）钙拮抗剂
地尔硫?和维拉帕米的FDA分级均为C级。
但地尔硫?可能会引起
胎儿骨骼发育不全，故优先选择维拉帕米。
（5）其他
个案报道，胺碘酮可引发胎儿甲状腺功能减低、发育迟缓、早产，可能具有致畸作用；普罗帕酮在妊娠期的使用证据不足；索他洛尔的FDA分级为B级，可作为长期治疗用药，但需注意致心律失常作用。
2妊娠合并室性心动过速（VT）
利多卡因的FDA分级为B级，不增加致畸作用，但胎儿窘迫时容易发生利多卡因中毒；美西律虽未有致畸的报道，但临床使用经验有限；β受体阻滞剂索他洛尔可作为长期治疗用药；普罗帕酮和胺碘酮不建议使用。
3妊娠合并房性心律失常
多与孕妇存在先天性心脏病有关。
阵发性房颤、房扑应及早转复以避免抗凝，奎尼丁、普罗帕酮相对安全，但目前临床很难获得；而普罗帕酮和胺碘酮不建议使用；伊布利特个案报道妊娠期使用安全有效，但总体使用经验不足。
需长期进行节律控制时可选择索他洛尔和氟卡胺。
对于未能转复或不考虑转复者，需严格控制心室率。
目标心率略比常人宽松，静息心率<90次/分，活动后<140次/分。
可以考虑使用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米。
临床应根据风险评分确定是否需要长期抗凝治疗，若为瓣膜性房颤或高危人群需给予抗凝。
超过48h的转复，遵循'前三后四'原则进行抗凝。
华法林有致畸作用，因此在妊娠前3个月以及34～36周以后避
免使用。
新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班等FDA分级均为C级，有证据显示可能对胎儿有不利影响，不建议使用。
4妊娠合并缓慢性心律失常
相对较为罕见，即使发生往往多不严重，不需处理。
起搏器治疗指征同非妊娠人群，如果决定置入起搏器，需给予严格的辐射防护以保护胎儿，并优先考虑单腔起搏器。
四、妊娠合并心律失常的非药物治疗
1直流电复律
血流动力学不稳定或药物治疗无效的持续性快速性心律失常，需给予直流电复律。
其有效性与非妊娠者并无区别，成功率与心律失常的类型、持续时间、基础心脏病以及输出能量大小有关。
通过胎儿的电流很少，且胎儿心脏的室颤阈值很高，总体而言，直流电复律是安全的，但有条件者，建议在电复律前后给予胎心监测。
电复律前的镇静处理需关注镇静药物对胎儿的影响，必要时需咨询麻醉科医师。
丙泊酚作用迅速，半衰期短，FDA分级为B级，可考虑使用。
2射频消融
X线对胎儿可能产生影响，且妊娠后期患者摆放体位存在一定的困难，一旦发生并发症，心包穿刺和心肺复苏操作难度较大，因此，只有对药物、直流电复律治疗无效的无休止心动过速，对有复发可能而一旦复发可能致命的心律失常，才考虑射频消融治疗。
射频消融治疗应避开妊娠12周内，如有可能尽量延迟至分娩后，更好的选择是在计划妊娠前对已明确的心律失常即给予适当处理。
如进行射频消融，患者及家属需有充分的知情同意，极端情况下可能需要建议患者放弃本次妊娠。
五、小结
妊娠合并心律失常的处理应遵循从无创到有创的原则，优先选择妊娠安全等级较高或使用历史较长的药物。
此外，需注意任何干预措施都应充分评估获益与风险，并取得患者及家属的充分知情同意。