短暂性脑缺血发作的诊断和治疗
TIA-短暂性脑缺血发作
教学小讲座时间:地点:参加人员授课老师:短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。
发作持续数分钟,通常在30分钟内完全恢复,超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。
传统的TIA定义时限为24小时内恢复。
【临床表现】TIA多发于中老年人(50~70岁),男性较多。
发病突然,迅速出现局限性神经功能缺失症状体征,数分钟达到高峰,持续数分钟或十余分钟缓解,不遗留后遗症;反复发作,每次发作症状相似。
常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。
1.颈内动脉系统TIA 通常持续时间短,发作频率少,较多进展为脑梗死。
(1) 常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。
(2) 特征性症状:①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫);②主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wernicke失语及传导性失语),为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。
(3) 可能出现的症状:①对侧偏身麻木或感觉减退,为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血;②对侧同向性偏盲,较少见,为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。
2.椎-基底动脉系统TIA 持续时间长,发作频率多,进展至脑梗死机会少。
(1) 常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴耳鸣(脑干前庭系统缺血),少数伴耳鸣(内听动脉缺血使内耳受累)。
(2) 特征性症状:①跌倒发作(drop attack):患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快自行站起(脑干网状结构缺血);②短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA):发作性短时间记忆丧失,持续数分至数十分钟,病人对此有自知力,伴时间、地点定向障碍,谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马);③双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。
短暂性脑缺血发作的新概念
第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底 动脉系统还是颈内动脉系统。
颈内动脉系统TIA 特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫 经典症状包括： （1） 突然偏身运动障碍； （2）突然偏身感觉障碍； （3）单眼一过性黑蒙； （4）一过性语言障碍。 椎基底动脉系统TIA 特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症 主要症状包括： 眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交 叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有 意识障碍。
2.3手术治疗
AHA指南同时指出，血流动力学型TIA患者可采用手术 治疗。手术治疗包括：动脉内膜切除术、血管内成形和支架 置入术。对于手术不能达到狭窄部位的患者，可进行支架置 入术。 颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA） 颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）
第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。
容易与TIA混淆的临床综合征主要包括： 1) 局灶性癫痫后出现的Todd麻痹； 2) 偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基 因突变，发作时均伴有偏瘫； 3) 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失； 4) Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底动脉系 统TIA混淆； 5) 脑肿瘤； 6) 硬膜下血肿； 7) 血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状； 8) 血压异常。
颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）治疗颈动脉狭窄被认为是一种替代CEA的 疗法，可以适用于CEA高危患者，如高位颈内动脉狭窄、对侧颈 动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌症者，并且比CEA卒中发生 率及死亡率低 。 CAS术中和术后并发症包括心律失常、血压下降、血管痉挛、血 栓形成、斑块脱落、颅内出血、术后再狭窄等。但近年来随着 远端保护装置的使用，支架和扩张球囊的改进，CAS缺血性卒中 等并发症发生率明显降低。 与CEA相比，颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短，目前尚缺乏大样 本多中心的随机比较研究。
短暂性脑缺血发作的诊断提示及治疗措施
短暂性脑缺血发作的诊断提示及治疗措施短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，且无典型病灶的证据。
凡是影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分，改变及血液动力学变化等多种病因有关，发病机制主要有两种类型：血液动力学改变和微栓塞。
表现为发作性肢体麻木、活动不灵及失语，视力下降或缺失，一般持续10～15min，多在1h内，不超过24h。
【诊断提示】（1）发病急剧，可有颈内和（或）椎-基底动脉供血区局灶性神经功能异常。
（2）反复发作，在短时间内症状完全恢复（多不超过1h）。
（3）症状缘于大的脑血管区，如前、中、后大脑动脉区，颈内动脉区，椎-基底动脉区微栓子、脑与椎动脉病变、血液系统疾病。
最常见的症状是肢体无力、活动不灵、麻木、语言障碍、眩晕、呕吐。
（4）可有动脉粥样硬化和高血压、糖尿病、心动过缓、心律失常、颈椎病或血压过低病史。
（5）MRI与CT检查无典型病灶。
（6）血流动力学检查，对诊断有帮助，对治疗有指导意义。
（7）颈椎摄片可有骨质增生，数字减影血管造影可确定颅内外的病变血管和狭窄部位。
颈部动脉超声可检测出颈动脉和椎动脉病变；彩色多普勒超声（TCD）可检测颅内动脉狭窄，评价侧支循环的类型和范围。
【治疗措施】TIA是急症。
TIA发病后2～7d内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。
1.TIA短期卒中风险评估常用的TIA危险分层工具为ABCD²评分。
症状发作在72h内并存在以下情况之一者，建议住院治疗：①ABCD²评分＞3分；②ABCD²评分0～2分，但门诊不能在2d之内完成TIA系统检查；③ABCD²评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
2.药物治疗（1）抗血小板治疗：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。
卒中中心：短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图
卒中中心：短暂性脑缺血发作(TIA)的诊
治流程图
短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程如下：
1.首先，怀疑患者是否出现卒中/TIA症状。
2.然后进行头颅CT检查，以判断是否有出血情况。
3.如果头颅CT检查显示有出血情况，按照脑出血诊治流
程进行治疗。
4.如果头颅CT检查没有发现出血情况，则需要根据
ABCD2评分来判断是否需要进行病因学检查。
5.如果ABCD2评分≥3，则需要在两天内完成病因学检查，并进入卒中门诊/病房进行治疗。
6.如果ABCD2评分＜3，则可以选择相关检查进行进一步诊断，包括心电图、血管检查、肾功能、血糖、血脂等检查。
7.对于易损斑块的检查，可以进行颈部血管/血管内超声、MRI、TCD微栓子监测等检查。
8.心脏评估方面，可以进行经胸超声心动图、经食道超声
心动图等检查。
9.对于颅外颈动脉狭窄的患者，如果出现同侧颈动脉颅外
段中重度狭窄（50%~99%），则可以考虑进行CEA或CAS
治疗。
10.对于颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化
狭窄的TIA患者，可以进行支架置入术治疗。
11.对于锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄的患者，可以进行
支架置入术或外科手术治疗。
12.对于颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的TIA患者，需要
进行进一步治疗。
短暂性脑缺血发作临床诊疗指南
短暂性脑缺血发作临床诊疗指南【临床表现】TIA的临床表现随受累的血管不同而表现不同。
一、短暂性单眼肓诊二、短暂性单眼肓又称发作性黑曚，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。
三、颈动脉系统TIA以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫痪最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏肓。
四、椎－基底动脉系统TIA常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性肓和视野缺损。
另外，还可以出现猝倒症。
【诊断要点】一、临床诊断TIA患者就医师多发作已过，因此，诊断只能依靠病史，在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行神经影像学检查，以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血流循环障碍性疾病。
二、病因诊断1.血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。
有条件时可作抗磷脂抗体以及凝血前状态检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型（半）胱氨酸的测定。
2.心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电监测，以了解心脏节律的变化。
有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。
3.供应脑的大动脉和脑动脉检查颈部多普勒超声、经颅多普勒超声（TCD）。
有条件和必要时可作磁共振血管造影（MRA）等。
以及DSA检查。
4.血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。
【治疗方案及原则】一、治疗目的及原则TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其它血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。
TAI后发生脑梗死的几率：发作后1个月为4－8%，第1年为12－13%，5年内为24－29%。
频发性TIA定义为24小时内发作2次或2次以上者，应予急诊处理。
二、TIA的治疗1.一旦发生TIA后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定TIA的治疗策略。
短暂性脑缺血发作急诊鉴别诊疗指南
短暂性脑缺血发作急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
1.60岁以上老年人多见。
多在体位改变、活动过度、颈部
突然转动或屈伸等情况下发病。
2.发作突然，持续时间短暂，通常数分钟至1小时左右，24
小时内完全恢复而不遗留神经功能缺损。
3.反复发作，自数年1次至每日数次不等。
每次发作均涉及
相同的某动脉供应的脑功能区。
4.颈动脉系统的TIA最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感
觉障碍、失语、单眼视力障碍等。
5.椎基底动脉系统TIA主要表现为眩晕、眼震、站立或行
走不稳、视物模糊或变形、复视、恶心呕吐、听力下降、交叉性瘫痪，轻瘫痪等。
【院前急救】
1．卧床休息，避免颈部过度活动。
2．应用血小板聚集抑制剂、抗凝药物等。
【诊断要点】
1.根据患者的临床表现。
2.辅助检查，经多普勒超声和造影检查可发现血管狭窄或不
全闭塞，或血流量下降。
【鉴别诊断】
应与其它急性脑血管病和其它病因引起的眩晕、昏厥如梅尼
埃综合征等相鉴别。
【急诊治疗】
1.控制血压，纠正血液高凝状态，避免颈部过度活动。
2.然而血小板聚集抑制，常用阿司匹林或潘生丁。
3.抗凝治疗多选用低分子肝素。
4.中医药治疗可选用活血化瘀、通经活络药物，如复方丹
参、葛根素等、灯盏花素。
【留观指征】急诊治疗后症状有好转，但仍可能复发者。
【住院指征】
1．急诊治疗后病情仍不稳定。
2．需要进一步检查。
【出院指征】
1．病情稳定。
2．生命体征平稳。
3．已进行后续治疗。
短暂性脑缺血发作的治疗、诊断与鉴别诊断-临床医师
短暂性脑缺血发作的治疗、诊断与鉴别诊断-临床医师
短暂性脑缺血发作的治疗
目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
1.病因治疗。
2.药物治疗预防进展与复发，防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织。
①抗血小板聚集药物；
②抗凝药物；
③血管扩张药物；
④尿激酶（近期频繁发作者）或巴曲酶；
⑤脑保护治疗。
3.手术治疗。
4.预防治疗。
短暂性脑缺血发作的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
临床诊断主要依靠病史。
TCD、DSA对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法有一定帮助。
（二）鉴别诊断
1.可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）或小卒中脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24小时，可在数日～3周内完全或近于完全消失医|学教育网搜集整理。
2.短暂发作性神经疾病如局灶性癫痫、偏头痛、内耳性眩晕等，及严重心律失常引起的发作性全脑供血不足，须注意鉴别。
这组疾病可引起头昏、晕倒及意识丧失，但通常缺乏局灶性神经症状体征。
3.多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑内寄生虫、脑脓肿、慢性硬膜下血肿及特发性或继发性A主神经功能不全等均可出现类似TIA 的症状，应注意鉴别。
短暂性脑缺血发作健康教育
每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动 ，如快走、骑车或游泳等，增强心肺功能 和体质。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，避免烟草和酒精对 血管的损害。
控制基础疾病
01
02
03
控制高血压
定期监测血压，坚持规律 服药，将血压控制在正常 范围内。
控制糖尿病
特点
发病突然、持续时间短、症状多 样，通常在几分钟至几小时内完 全恢复，不留后遗症。
病因与诱因
病因
主要病因是动脉粥样硬化、动脉炎、 动脉痉挛等血管病变，导致脑血管狭 窄或闭塞。
诱因
常见诱因包括情绪激动、剧烈运动、 体位改变、低血压、过度换气等，也 可能与心脏疾病、糖尿病、高血压等 基础疾病相关。
临床表现与诊断
坚持药物治疗
遵循医生的指导，按时服药，不擅自更改药物剂量或停药。
避免危险因素
避免诱发短暂性脑缺血发作的危险因素，如高血压、高血脂、糖 尿病等。
05
短暂性脑缺血发作的健康教 育意义
提高公众认知度
01
短暂性脑缺血发作（TIA）是一种 常见的脑血管疾病，公众对其认 知度普遍较低。
02
通过健康教育，向公众普及TIA的 发病机制、症状、诊断及治疗等 方面的知识，提高公众对TIA的认 知度和重视程度。
如华法林、肝素等，用于预防心源性 栓塞引起的短暂性脑缺血发作。
非药物治疗
健康的生活方式
保持健康的生活方式，包括戒烟 、限酒、合理饮食、适量运动等 ，有助于降低短暂性脑缺血发作
的风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂 等危险因素，预防短暂性脑缺血发 作。
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短暂性脑缺血发作的诊断和治疗
短暂性脑缺血发作(TIA)是一种急性局灶性脑或单眼功能的丧失，症状持续不超过24小时，
经过适当调查后可发现为栓子或血栓性血管病所致。
【诊断精要】
1.临床症状短暂性脑缺血发作起病突然，所有的症状差不多一起开始，可在几秒钟达到高峰，多数患者的发作在几分钟或一小时内逐渐缓解，按定义，有些症状可持续到24小时，患者
在一天内可有一次或反复多次的发作。
在大多数病例找不到明显确定的促发因素。
缓解后不
遗留神经功能缺损体征。
短暂性脑缺血发作的症状，依据缺血累及脑和眼的哪部分，并依据
哪个动脉闭塞而定：
(1)颈动脉系统短暂性脑缺血发作：颈内动脉起源于颈总动脉的分叉部，供应眼(经眼动脉)、
大脑半球前2／3部分(经大脑前动脉和大脑中动脉)和基底节区前部(经豆纹动脉和前脉络膜动脉)。
所以，缺血症状包括：
①短暂性同侧单眼视力丧失(一过性黑蒙)。
②如损害优势半球则出现语言障碍(言语困难、书写困难、诵读困难)。
③对侧肢体运动与感觉功能丧失，或两者之一的功能丧失，可累及面、上肢和下肢的部分
或全部。
患者的构音障碍与面肌无力相一致。
(2)椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作：双侧椎动脉起源于锁骨下动脉，联合形成基底动脉(其分支供应脑干和小脑)，其分成的两侧大脑后动脉供应大脑半球的后部和基底节后部及丘
脑区。
所以缺血的症状包括：
①同向性偏盲。
②双眼突然失明，在青春期急性短暂性双侧视力丧失通常是良性的。
③皮质盲。
④构音障碍(勿与言语困难相混)。
⑤吞咽困难。
⑥复视，如果这些症状是孤立的，那么发作可为短暂性缺血发作，但其他原因引起的复视
和眩晕必须予以排除。
⑦眩晕，恶心，平衡障碍。
如果这些症状是孤立的，那么发作可以是短暂性缺血发作，但
其他原因的复视和眩晕必须予以考虑。
非特异性头昏本身不能诊断为椎基底动脉性短暂性缺
血发作。
如果仅有单侧运动与感觉症状同时存在或其中之一症状存在，则不可能鉴别颈动脉缺血与椎
动脉缺血，但临床上可能把这样的发作通常定为颈动脉性缺血发作。
缺血的症状通常是“阴性的”症状，是功能的丧失(如无力、麻木、笨拙、失明)，而癫痫性和偏头痛的症状通常是“阳性的”症状，是过多的功能(如肢体抽动、视闪烁)。
Todd麻痹应有明显的癫痫发作先兆史。
在局
灶性癫痫发作和局灶性缺血，两者均有刺痛或疼痛的症状，但前者的症状是沿一侧肢体扩散，并从一侧躯体扩散向另一侧，而后者的症状则是即刻一起出现的。
短暂性说话突然停止通常
是癫痫发作而不是缺血性，言语困难通常是缺血性。
在短暂性脑缺血发作的患者出现意识损
害或丧失非常罕见，如果出现意识改变则提示一种非局灶性神经障碍，如可为泛发性癫痫发作、晕厥或代谢障碍如低血糖症。
2.颅彩色多普勒超声检查可发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况，在血管造影前初
步了解颅内血液循环状况。
是 TIA患者的基本检查手段。
3.颈动脉超声与经颅彩色多普勒超声同为TIA患者基本检查手段的颈动脉超声，可显示颈动
脉内的动脉硬化斑块，与颈部动脉的狭窄与闭塞，对考虑有血管病变的患者进行筛查。
4.头颅CT 有助于排除与TIA症状类似的颅内病变，在临床广泛应用。
5.头颅MRI与MRA 比头颅CT的阳性率更高，能更好地排除颅内病变。
MRA作为一种无创性检查与超声相结合能够更完善地对颅内外血管进行评价。
6.选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影，DSA)是评估颅内外动脉血管病变的金标准。
但其作为一种有创性检查具有风险性，且价格昂贵不易被患者接受。
7.实验室检查血常规、血凝指标的检查为TIA患者的基本检查。
【治疗精要】
1.控制危险因素积极消除高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭
窄等危险因素，进行个体化治疗。
2.抗血小板聚集治疗对TIA尤其是反复发作的患者应考虑应用抗血小板药物。
3.抗凝治疗抗凝治疗多年来存在争论，但对于房颤、TIA频繁发作或椎-基底动脉TIA患者可
应用抗凝治疗。
4.外科治疗对于能明确诊断TIA发作是由于颅内外动脉所致，并已经脑血管造影证实的反复
发作性TIA患者，可根据患者具体情况选择行颈动脉内膜切除术(CEA)、动脉血管成形术(PTA)
及颈动脉支架放置术。
【处方选择】
处方1：频发的TIA患者，肝素40～170 U／kg，加入5％葡萄糖注射液500 ml中缓慢静滴，18 U／kg维持或50 U／(kg?h)，每4小时查一次KPTT、TTT，1／d。
同时可加用阿司匹林
50～150 mg/d。
处方2：发作时间短，发作次数不频繁的TIA患者。
(1)阿司匹林：50～150 mg／d，常规推荐100 mg/d。
(2)双嘧达莫，75～100 mg，3 次／d或双嘧达莫200 mg和阿司匹林25 mg/d。
(3)氯吡格雷75 mg/d。
(4)塞氯吡啶250 mg，每日1～2次。
每2周要查血小板。
处方3：风心病房颤的患者。
华法林5～15 mg／d，2～5天后根据IRN在2.0～3.0之间，改为5 mg/d。
注意：雌激素，苯妥英钠，奈非西林，利福平，VitK，螺旋内酯等均降低药物效用；保太松，水杨酸，磺胺药，西咪替丁，皮质固醇类激素。
增加抗凝效果。
【经验指导】
1.多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量50～150 mg／d。
如对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷。
2.如果使用噻氯匹啶，因其可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应注意监测血常规。
3.频繁发作TIA时，推荐静脉滴注抗血小板聚集药物。
4.抗凝治疗不作为常规治疗，但对于房颤、TIA频繁发作或椎-基底动脉TIA患者可应用抗凝治疗。
参考文献
[1] 李杰.短暂性脑缺血发作中医诊断及治疗.中外健康文摘,2009年第31期.
[2] 余峰，赵焕东.脑心通胶囊治疗短暂性脑缺血发作136例临床分析. 中西医结合心脑血管病杂志 2007年第9期.。