输卵管妊娠鉴别诊断
大学精品课件：妇产科第11章第2节异位妊娠
2. 超声检查（ultrasonography） ： •子宫内不见妊娠囊，内膜增厚 •宫旁一侧混合性肿块，甚至可见妊娠囊、胚芽及 原始胎心搏动 •直肠陷凹处有积液
3.腹腔穿刺：阴道后穹窿穿刺术 暗红色不凝血液
4.腹腔镜检查：
（1）为异位妊娠诊断的金标准 （2）适用于病因不明的急腹症鉴别及输卵管妊 娠尚未破裂或流产的早期 （3）大量腹腔内出血或伴有休克者，禁用 （4）可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔 内无出血或有少量血液
（3）输卵管手术（tubal surgery） 输卵管粘连分离术、再通术、伞端造口术等
（4）输卵管发育不良 输卵管功能异常(functional abnormality) 内分泌异常、精神因素等 •受精卵游走（migration of the zygote）
•避孕失败（contraceptive failure） IUD、口服紧急避孕药等 • 其他： 辅助生育技术（assistant reproductive technologies）
3. 陈旧性宫外孕：
流产或破裂后，出血渐止，胚胎死亡，血肿包裹粘连 机化。
4. 继发性腹腔妊娠：
5. 持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）
子宫变化
1.宫体：稍大 2.子宫内膜（endometrium）： 蛻膜样改变 增生期内膜 分泌期内膜 Arias-Stella反应：腺上皮细胞增大、核深染、 胞质富含空泡，
鉴别诊断要点
• • • • • 停经史；腹痛性质部位；阴道流血 盆腔检查 血像（WBC、Hb）；hCG； B超 后穹窿穿刺
治疗（treatment）
1.期待疗法
适应证 ①疼痛轻微，出血少 ②随诊可靠 ③无输卵管妊娠破裂的证据 ④血hCG<1000U/L，且继续下降 ⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及 ⑥无腹腔内出血
异位妊娠临床诊疗指南
异位妊娠临床诊疗指南1范围本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。
本《指南》以输卵管妊娠为例。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
异位妊娠 ectopic pregnancy异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。
异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。
中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。
3诊断3.1 诊断要点[1-3]3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级)多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。
3.1.2症状[4,6]输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。
在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。
3.1.2.1停经多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。
还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
3.1.2.2腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。
输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
3.1.2.3阴道流血占60-80%。
胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。
异位妊娠规范诊治
03 添加标题
手术治疗：对于晚期异位妊 娠或保守治疗无效的患者， 需采取手术治疗
04 添加标题
预防措施：加强孕前检查， 及时发现并治疗可能导致异 位妊娠的疾病，如盆腔炎等
05 添加标题
心理护理：对异位妊娠患者 进行心理疏导，减轻其心理 压力
06 添加标题
随访观察：对异位妊娠患者 进行随访观察，及时发现并 处理可能出现的问题
单击此处添加小标题
药物治疗的方法：采 用甲氨喋呤（MTX） 肌肉注射治疗，在治 疗期间监测血hCG水 平，直至血hCG降至 正常水平
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药物治疗的注意事项： 治疗期间密切观察患 者的病情变化，如出 现腹痛加剧、腹腔出 血等症状时，需及时 采取手术治疗
手术治疗
添加标题
手术指征：适用于异位妊娠破裂、 腹腔内出血、胚胎发育不良等情况
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异位妊娠的规范诊治 流程
诊治流程 图解
诊断流程：确定异位妊娠，排除其他可能疾病 预防流程：加强宣传教育，提高预防意识 随访流程：定期随访，监测病情变化 治疗流程：根据病情选择保守治疗或手术治疗
规范诊治 步骤说明
添加标题
诊断流程：通过病史、体 格检查、实验室检查和影 像学检查等方法进行诊断
阔韧带妊娠： 占异位妊娠的 0.5%左右
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02 异位妊娠的诊断
诊断方法
实验室检查：包括血hCG
测定、孕酮测定等，以 确定是否怀孕并评估异
1
位妊娠的可能性
妇科检查：通过检查阴
道、宫颈和子宫等部位， 4
寻找异位妊娠的迹象
影像学检查：如超声
2
检查、CT检查等，可 以更准确地确定异位
妊娠的位置和大小
备课笔记-异位妊娠
异位妊娠蒋兴伟概述1.当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠。
2.异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。
3.异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫角部妊娠及子宫残角妊娠等。
4.宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。
5.异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。
国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1:222上升至1989年的1:51;国内由1:167-322上升至1:56-93。
其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。
第一节输卵管妊娠输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占50-70％，其次为峡部，约占25-30％，伞部及间质部妊娠少见。
一、病因1．输卵管炎症①输卵管粘膜炎和输卵管周围炎②粘膜炎可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。
③输卵管周围炎常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。
④淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜⑤流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎⑥结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。
⑦结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。
该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2．输卵管手术①曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。
②手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为10％-20％。
③输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。
④不孕接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻合术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。
异位妊娠诊断及处理
手术治疗
适用于：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗
手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
异位妊娠(完整)ppt课件
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诊断
症状 体征 辅助检查
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输卵管妊娠的鉴别诊断1
输卵管 妊娠
流产
急性输卵 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿
管炎
蒂扭转
停经
多有
有
无
无
多无
无
腹痛
撕裂样下腹剧 痛,自一侧向全
腹扩散
下腹中央阵 发性坠痛
两下腹持 续性疼痛
学习目的
1
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定义 definition
受精卵在子宫体腔以外着床，称为异 位妊娠，习称宫外孕。
妇产科常见急腹症之一，发生率约1 ％，是孕产妇的主要死亡原因之一。
发生率近年上升趋势明显。
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异位妊娠的发生部位
1、输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％ 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％
转移性右下 腹痛
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临床表现manifestation
症状:
➢ 停经 ➢ 腹痛 ➢ 阴道流血
晕厥、休克 腹部包块
体征:
一般状况 腹部检查 盆腔检查
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症状
停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液
积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹 隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹， 刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块、血肿较久，与周围组织器官粘连形成。
异位妊娠
ICD-10编码：000.101
适用对象：受精卵在子宫腔以外着床，包括：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等
诊断依据：1，病史体征：停经史、阴道不规则出血、下腹疼痛，可伴有面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱，血压下降。下腹明显压痛反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查可见阴道少量出血，后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛明显。
6，无腹腔内出血。
2药物治疗：包括化学药物和中药治疗，适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。
适用于：1，无药物治疗的禁忌症
2，输卵管妊娠未发生破裂或流产
3，输卵管包块直径＜4cm，
4，血Hcg＜2000U/L，
5，无明显内出血。
3手术治疗：
适用于：1，生命体征不稳定或腹腔内出血者，
2，诊断不明确者，
出院标准：
1，非手术病人孕卵死亡。
2，手术病人：一般情况良好，体温正常，完成复查项目，伤口愈合好，没有需要住院处理的并发症和合并者。
医疗质量委员会审核意见：
开始执行日期：
2，根据病情可选择项目；心电图、B超、血电解质
治疗原则
1，大量内出血时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。
2，对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。
治疗或预防性抗菌药物选择与使用时机：
术前30分或术中给药，术后48小时后停药，选第一代、第二代头孢类药物
2，B超检查：典型声像图：子宫内不见妊娠囊，内膜增厚，宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块有时可见包块内有妊娠囊、胚芽及原始的心血管搏动，位异位妊娠的直接证据。直肠子宫陷凹处有积液。
3，妊娠试验：胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，Hcg呈阳性。
宫外孕
药物治疗
1、应用抗癌药物 1、适应症:(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm,腹腔内 游离液小100ml,B-HCG小于1000u. (2)无心、肝、肾及血液异常。(3） 某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。 2、禁忌症:（1）明显内出血症状。 （2）“B”超提示有胎心搏动。 （3）B-HCG大于1000mIU/L. (4)严重肝肾损害（MTX）不行尿液碱性。 3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。 4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或 盆腔注入药物。 2、应用中药 具体的适应症和禁忌症同上。 3、使用米非司酮 利用其抗早孕原理。
五，护理措施
1. 卧床休息，取平卧位，不准随意搬动病人及按 压下腹部。因输卵管妊娠受震动和按压腹部可 使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。 2. 严密注意病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频 等症状。 3. 密切观察血压、脉搏的变化，每小时测量一次， 血压脉搏是反映休克的可靠指征，休克可表现 为脉快，血压下降，脉压差低，必要时给予氧 气输入。
有
撕裂样下腹 下腹中央 两下腹 剧痛,自一 阵发性坠 持续性 疼痛 侧向全腹扩 痛 散 量少,色暗 可有蜕膜 由少到多 无
转移性右 下腹一 下腹痛 侧突发 疼痛 无 无或如 经量
阴道 流血
休克
程度与外出 程度与外 无 血不成比例 出血成比 例
正常或稍低 正常 高
无
无或较 轻
正常
无
体温
高
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
9.加强基础护理，保持外阴干燥，防止逆行感染， 定时翻身，血压平稳以后取半卧位，拔尿管后可 酌情离床活动等。
心理护理
加强心理护理。介绍术前后注意事项，增加患者 的安全感，进行针对性健康教育，提高患者对疾 病的认知程度实行人性化护理，为患者提供更多 的心理支持。
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输卵管妊娠鉴别诊断
1.流产
停经后出现少量阴道流血，伴下腹正中阵发性胀痛，有时可见绒毛排出。检查：子宫增
大变软，宫口松弛，后穹隆穿刺常为阴性。HCG阳性，B型超声检查官腔内有妊娠囊，或排出
组织物见到绒毛。
2.黄体破裂
无停经史，在黄体期突发下腹一侧剧痛，可伴有肛门坠胀，无阴道流血。检查：子宫正
常大小，质地中等，附件一侧压痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，HCG阴性。
3.卵巢囊肿蒂扭转
常有卵巢囊肿病史，患者突发下腹一侧剧痛，可有恶心呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。
检查：子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显、张力较大的包块。HCG阴性，B型超声检查可
见患侧附件肿块。
4.卵巢子宫内膜异位
囊肿破裂有子宫内膜异位症病史，表现为突发下腹一侧剧痛，伴肛门坠胀，无阴道流血。
检查：下腹压痛及反跳痛，宫骶韧带可扪及触痛结节，患侧附件区压痛，以前发现的包块消
失。B型超声检查见后穹隆积液，可穿刺出巧克力样液体。
5.急性盆腔炎
患者有不洁性生活史，表现为发热，下腹持续性疼痛，自细胞计数明显增高。检查：下
腹压痛，有肌紧张及反跳痛，阴道灼热感，宫颈举痛，附件增厚或有包块，后穹隆穿刺可抽
出脓液或渗出液。一般无阴道流血，HCG阴性。
6.急性阑尾炎
无阴道流血。典型表现为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、白细胞计数增高。检查：麦
氏点压痛、反跳痛明显，盆腔无压痛。HCG阴性。