输卵管妊娠的诊断和临床治疗

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最新：输卵管妊娠诊治的中国专家共识

最新：输卵管妊娠诊治的中国专家共识输卵管妊娠占异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。

目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。

为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”，对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。

1 流行病学异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%～3%。

尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。

2011—2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。

2 高危因素输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。

既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。

次要危险因素包括：吸烟史、年龄>35岁。

使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。

其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。

33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。

3 输卵管妊娠的症状、体征输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。

常见症状：停经、腹痛、阴道流血。

其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。

常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。

其他体征：面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速（＞100次/min）或低血压（＜100/60 mmHg）。

输卵管妊娠手术质量控制(全文)

输卵管妊娠是异位妊娠( ectopic pregnancy， EP )最常见的一种类型，占异位妊娠的 90%以上，而孕早期女性死亡原因中的 75%为异位妊娠，是生育年龄女性孕早期的主要死因。

手术治疗因具有疗效切当、住院时间短等优势，仍为输卵管妊娠的主要治疗手段。

输卵管妊娠手术分为根治性手术及保守性手术，根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道内镜手术(vNOTES)。

为规范医疗机构诊疗行为，保证手术质量， 2022 年原国家卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》规定，异位妊娠手术(二级手术)应在二级医院开展，术者需具备主治医师职称。

该手术是妇科领域内较为基础的手术，常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的手术，也是新技术最先选择应用的术式。

另一方面，输卵管妊娠的患者多为年轻、有生育要求女性，手术效果关系到后续再妊娠的结局。

于是，建立输卵管妊娠手术质量控制体系，强化输卵管妊娠手术质量控制标准，可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新技术，提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平。

输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、术后病理学诊断以及术后随访多个环节。

本文参考 2022 年英国皇家妇产科医师学会( RCOG )及早期妊娠学会( AEPU )发布的《异位妊娠的诊断和管理》、 2022 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、 2022 年英国国家健康与保健中心(NICE)发布的《异位妊娠与流产：诊断与初步处理》及 2022 年中国优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》，并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨。

1 手术适应证的质量控制手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握。

输卵管妊娠手术治疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素( hCG)水平，影像学有无腹腔内出血、输卵管妊娠包块大小、有无心管搏动、有无生育要求、是否具备随访条件、有无药物治疗的禁忌证、是否有输卵管绝育或者输卵管积水需进行手术治疗等情况。

手术与药物方法治疗输卵管妊娠的临床研究

Ｎａｎｋａｎｇ３４１４００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｉｔｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｄｒｕｇｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｒｅａｔｉｎｇｔｕｂｌａｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ７２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｕｂａｌｐｒｅｇｎａｎｃｙｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｎｄｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｎ＝３６）ａｎｄｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｏｇｕｐ（ｎ＝３６）．Ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｏｇｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｔｏｔａｌｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒａｔｅｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｏｇｕｐ（９１．７％）ｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌ

输卵管妊娠保守治疗的临床应用与疗效观察

摘要：近年来，院对确诊为榆卵管妊娠患者，用保守性治疗，得了较好的效果，报告如下。我采取现
关键词：卵管妊娠输保守治ｓｒａｉｅｔｅｔｅｔｃｉｃｌｐａｔｃｎｃｒｔｖｆｅｔｏｂｅｖｔｏａｒｇｎｙｃｎｅｖｔｖｒａｍｎｌｎｉａｒｃｉｅａｄｕａｉｅｅｆｃｓｒａｉｎ
２．土３１；腔镜手术组５８２．岁腹７例，年龄２． ± ２５岁。９４．
断妊娠，合Ｂ超检查，结大部分输卵管妊娠可以在早期获得诊
１２稳定型输卵管妊娠的诊断。停经３～６．１Ｏ天，明显腹痛断，无为保守治疗创造了条件。ＭＴＸ是一种滋养细胞高度敏感的
１３１药物保守治疗。采用米非司酮联合ＭＴ．．Ｘ治疗，米非司激素下降，黄体溶解，囊坏死。由于两者的协同作用，合应胚联酮１０（）５ｍｇ６片空腹顿服，后２时后进食，天１次，续２用可以取得较好的治疗效果。服小每连
ＷｕＪｅＪｉｎｉａｇＧｕｂｉｏ
ＡｂｔａｔＴｈｅｅｔｙａｓｓｒｃ：ｅｒｃｎｅｒ，ｍｙｃｕｔａｄｔｈｉｇｏｉｆｒｈｕａｒｇａｃａｉｎ，ｕｅｈｏｓｒａｉｅｔｅｔｎ，ｈｓｏｒｙｒｏｔｅｄａｎｓｓｏｅｔｂｌｅｎｎｙｐｔｔｓｄｔｅｃｎｅｖｔｒａｍｅｔａｔｐｅｖｍａｅｔｅｇｏｒｇｅｓｒｓｎｌｅｏｔｓｆｌｗｓｄｈｏｄｐｏｒｓ，ｐｅｅｔｒｐｒｓａｏｌｙｏ．Ｋｅｗｏｄ：ｂｌｒｇａｃＣｏｓｒａｉｅｔｅｔｎＣｌｉａｒｃｉｅＣｒｔｅｅｆｃｂｅｖｔｎｙｒｓＴｕａｅｎｎｙｐｎｅｖｔｒａｍｅｔｖｉｃｌａｔｕａｉｆｅｔｏｓｒａｉｎｐｃｖｏ

输卵管妊娠临床和病理分析

输卵管妊娠临床和病理分析成克伦,钟丽萍,程晓菊,马明宗(遵义医学院第三附属医院,贵州遵义563002)[摘　要]目的:探讨输卵管妊娠的临床病理特点。

方法:对500例输卵管妊娠的临床和病理资料进行分析。

结果:输卵管大多数呈慢性非特异性炎症病理改变。

部分病例绒毛高度水肿,滋养叶细胞明显增生。

结论:慢性输卵管炎为输卵管妊娠的常见原因。

绒毛水肿和滋养叶细胞增生无临床意义。

[关键词]输卵管妊娠;临床病理;分析[中图分类号]R714.22+1　[文献标识码]A　[文章编号]167125098(2008)2723668202C li n ic O pa tholog ic Ana lysis of Tuba l Pr egnan cyCHE N G Ke2Lun,ZH ONG Li2p ing,CHENG Xiao2jv,MA Ming2z ong(The Third Aff ilia ted H os pita l of Zunyi Medi ca l College,Zunyi,Guizhou563002,Chi na) Ab stra ct:O bj e c ti ve T o ex p l ore the c linicpa t hology of tubal p regnancy.M e tho ds T he c linic opathol ogical da t a in500ca2 ses of tubal pregnancywere ana lysed.R e su lts Pa thol ogical change s of tube a re m ainly chronic nonspec ific inflamma tion.S ome case s vill ous height edema and trophoblast cells of the apparent prolifera tion.Conc l u si on chronic sa l p i ngitis is t he ma i n cause of tubal preg nancy.V ill ous ede m a and tro phobl a st of cell proliferati on without c linical significance.Key wor d s:Tubal p regnancy;Cli nic opathol ogical;Analysis 输卵管妊娠是育龄妇女的常见病,也是造成孕妇死亡的主要原因之一,近年来发病率有所增高,严重危害着妇女的健康。

输卵管妊娠的诊断和治疗

【沈晓明，１】王卫平．儿科学［】７．：民卫生出版社，０８Ｍ．版北京人第２０：
９７１２－０．
［】乐杰．２妇产科学【．７版．Ｍ】第北京：人民卫生出版社，０８７．２０：１
『美国儿科学会，３１美国心脏协会．新生儿窒息复苏（中译文教材）Ｉ【】￣．第４版．北京：卫生部妇幼保健与社区卫生司合作项目，０４１１、２０：－０
（吕梁市离石区人民医院，２山西吕梁０３０３００）
早期诊断异位妊娠的重要方法，常在４００ＵＬ左右，０／它的值低
于正常宫内孕，正常妊娠期每１２ｄ２２ｄＢ— Ｃ且．￣．，ＨＧ值增加
１，８．％的异位妊娠，倍而６６其倍增时间缓慢翻异位妊娠官内未。
触痛程度减轻。１．实验室检查．３２尿妊娠试验阳性；Ｂ— Ｃ血ＨＧ测定是
（收稿日期：０１１－９２１－１２）
输卵管妊娠的诊断和治疗
薛海玉薛玲萍陈永利
（吕梁市离石区中医院，１山西吕梁０３０）３００
见孕囊，附件区囊性占位，盆腔有积液。Ｂ超异位妊娠的声像特
点：官腔内无孕囊，子宫旁出现低回声，其内可探及胚芽及原始
１诊断
心管搏动。当Ｂ— Ｇ大于１ＵＬ时，ＨＣ８／ｋ阴道Ｂ超看到妊娠囊，输卵管妊娠在出现流血前多有６周～８周的宫内未见孕囊；腹腔镜不仅有助诊断，而且在确定诊断的情况下起到治疗作用。诊断性刮宫、子宫输卵管造影和阴道后穹隆

输卵管妊娠的治疗

输卵管妊娠的治疗摘要】目的讨论输卵管妊娠的治疗。

方法根据诊断进行治疗。

结论早期诊断使保守治疗的应用越来越广泛，剖腹手术已较少应用。

腹腔镜微创手术和甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗已成为异位妊娠治疗的主流。

其治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。

【关键词】输卵管妊娠治疗过去输卵管妊娠的治疗主要以手术治疗为主。

近年来，由于诊断技术的不断进步，异位妊娠的早期诊断率明显提高，早期诊断使保守治疗的应用越来越广泛，剖腹手术已较少应用。

腹腔镜微创手术和甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗已成为异位妊娠治疗的主流。

其治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。

1 期待疗法临床观察发现一些早期输卵管妊娠未经任何治疗，由于妊娠流产或胚胎停止发育，最终溶解吸收而自然消失。

1955年由Lund首先提出了期待疗法，即对无腹腔内出血或有少量出血，无临床症状和体征的患者仅需观察，不给任何治疗，称为期待疗法。

由于各家对期待疗法病例选择的标准不同，成功率相差较大，在47％～100％之间。

期待疗法期间需严密观察临床表现，动态监测血β-hCG，若发现血β-hCG水平下降不明显或又升高，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗。

由于期待疗法需要长时间的严密观察，反复抽血化验及 B超检查，所以患者对治疗的依从性值得考虑，观察期间病情变化难以掌控，而且药物治疗简单有效，故该方法的临床应用也受到一定的限制。

2 药物治疗随着输卵管妊娠早期诊断率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通过损伤最小的方法来达到治愈的目的。

药物治疗是目前最常用的保守治疗方法，最常用且疗效肯定的药物当首选甲氨蝶呤(MTX)，由于给药的途径及剂量不同，以及血β-hCG水平的不同，文献报道的成功率为76％～93％。

此外，还有用5-FU治疗以及中药治疗等。

近年来，不断有米非司酮治疗异位妊娠成功的报道。

药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

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输卵管妊娠的诊断和临床治疗
发表时间：2011-06-10T17:25:20.450Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：刘嘉宁
[导读] 异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宫外孕。

刘嘉宁（黑龙江省医院 150056）
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0148-02
【关键词】输卵管妊娠诊断临床治疗
异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宫外孕。

在异位妊娠中，以输卵管妊娠最为多见，占95％左右，其他如腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠等极为少见。

在妇科急诊手术中，异位妊娠占首位。

异位妊娠的发生率约占1%，近年来众多报道异位妊娠的发生率有上升趋势，与敏感的β-HCG测定、超声技术进展、腹腔镜检查等有关，使过去那些症状轻微或不典型者，能早期进行准确诊断。

(一)诊断
【病史】
1.停经输卵管妊娠在出现流血前，多有6～8周的停经。

间质部妊娠则停经时间较长，3～5个月。

有20％～30％的病人无明显停经史，应该再仔细的追问所谓末次月经量的多少、时间的长短与以前的月经有无不同，往往发现两者不完全相同，有可能将蜕膜组织部分剥脱而致的流血作为末次月经，或由于月经仅过期几日而不认为是停经。

2.腹痛是病人就诊的主要症状。

输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于妊娠物在管腔内增大压迫输卵管时，可产生下腹一侧性的隐痛或酸胀感，疼痛不剧烈，病人可耐受，此乃由于输卵管扩张、牵张输卵管浆膜所致；有时为阵发性绞痛，这是由于输卵管阵发性收缩导致的。

当输卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

若血液流人腹腔，产生下腹部刺激性疼痛，可反复发作，每次发作，提示有新的出血。

当血液聚集在子宫直肠陷凹中，产生肛门坠胀感和排便感。

内出血较多时，可由一侧下腹痛扩散成全腹痛，或刺激膈肌而引起肩胛部放射样疼痛。

3.阴道流血输卵管妊娠胚胎死亡后，随性激素水平的下降，出现不规则阴道流血。

典型的出血为量少、淋漓不尽。

色暗红或深褐，量少呈点滴样，一般不超过月经量。

少量病人阴道流血量较多，类似月经，并伴有下腹痛，这种出血乃蜕膜组织退行性变后剥离引起，在血液中混有蜕膜的碎片，少数病例可能有整片蜕膜组织排出，所谓“蜕膜管型”。

4.晕厥与休克是急性腹腔内出血和剧烈腹痛引起，多见于输卵管妊娠破裂或输卵管不全流产，病人面色苍白、脉搏加快，严重时脉搏微弱、血压不稳定，并有腹膜刺激症状。

轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重。

但症状与阴道流血量不成正比。

5.腹部包块当输卵管妊娠流产或破裂时，形成血肿的时间长或与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，少数由于包块较大或位置较高而在腹部可扪到。

【查体】
1.早期输卵管妊娠时，一般无明显体征。

腹腔内出血多时，病人可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

如体温超过38℃，则考虑大多数合并感染。

2.内出血不多时，仅患侧腹部有压痛；内出血量多时，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但腹肌紧张轻微；叩诊时有移动性浊音。

由局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块。

反复出血并聚积时，包块可不断增大变硬。

3.盆腔检查
(1)阴道内少量血液。

(2)未发生流产或破裂者，子宫较大较软，可能触及长大的输卵管及轻度压痛。

(3)发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈着色、轻度水肿、变软，明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，这是加重对腹膜的刺激所致；子宫略为增大，变软；内出血多时，检查子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显，活动性差。

病变持续较久时，肿块机化变硬，边界渐清楚，常与子宫粘连在一起，触痛程度已减轻。

输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本相符，但是子宫不对称，一侧角部突出，局部有明显压痛；破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

【诊断要点】典型病例三要素：闭经、腹痛、异常出血。

典型体征：宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经月份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性。

辅助检查：尿孕试验阳性、血β-HCG值低于宫内孕，常在4000U/L左右、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液。

(二)治疗
原则是手术治疗为主，其次是非手术治疗。

1.手术治疗病人内出血较多时，病人处于紧急状态，立即行开腹手术。

(1)切除患侧输卵管：峡部或壶腹部妊娠破裂型、已生育、内出血并发休克的病人。

在积极纠正休克的同时切除患侧输卵管。

(2)保留患侧输卵管手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除。

根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。

有条件医院可行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。

(3)根据病人失血情况术中、术后及时补充血液及胶体液，全血、浓缩红细胞、血浆、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等。

2.非手术治疗适合于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。

(1)化学治疗：一般适用于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。

输卵管妊娠未破裂或流产者，肿块直径<4em、孕囊内无原始心管搏动，少量内出血、血β-HCG<2 000U/L者。

全身用药：甲氨蝶呤(氨甲喋呤)0.4mg/(kg.d)，肌内注射，5d为1个疗程，若单次剂量肌内注射，常用lmg/kg或50mg/m。

计算，在治疗第
4天和第7天测血清β-HCG，若治疗后4～7d，β-HCG下降<15％，应重复剂量治疗，然后每周重复直至B-HCG降至5U/L，一般需3～4周。

为减少MTX(甲氨蝶呤)的不良反应，加用四氢叶酸钙(1mg/kg)隔日1次，3次为1个疗程。

治疗期间应用 B超和β-HCG进行严密监护，并注意病人的病情变化、肿块大小、腹腔游离血液及药物的毒副作用。

如在治疗的过程中发生急性腹痛或输卵管破裂症状，生命体征不稳定，则需要立即进行手术。

用药后14d，β-IHCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。

局部用药：可采用在B超监测下穿刺或腹腔镜直视下将药物直接注入到输卵管的妊娠囊中。

(2)期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术治疗或药物治疗。

适用于：①疼痛较轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂的证据；④血β-HCG低于1000U/L，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块<3cm或未探及；⑥无腹腔内出血，仍需注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-HCG监测。

3.快速处理破裂、不全流产型宫外孕病情危重，迅速做出诊断，将病人放置于头低、下肢抬高15°的抗休克体位，吸氧、保温、开放静脉通路，静脉滴注生理盐水或林格液，抽静脉血急查血常规、出凝血时间、备血、备皮。

以最快的速度送往手术室。

如病人处于深度休克，立即就地手术。

参考文献
[1] 滕松刚，马晓东，杨雨春，曹国强，范宏宇，于海杰，宋士娟.经子宫动脉途径介入治疗输卵管异位妊娠的临床应用. 中华现代影像学杂志》,2006年7月3卷7期.
[2] 姜在波，单鸿，关宁海等.经子宫动脉途径介入治疗输卵管妊娠.介入放射学杂志，2001，2：86-88.。