护理个案模板

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师云南省XX 医院（昆明医科大学第X附属医院）护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名李自学性别男年龄 70 科别神经内科床号 5住院号20200614 民族汉籍贯云南易门宗教无婚姻已婚职业农民文化程度小学职工医保个体医保自费其他入院日期时间 2020年9月15日11：07入院诊断 1、脑出血2、高血压入院方式：□步行□扶轮椅 平车从何处入院： 急诊□门诊□转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）现病史患者自述3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力伴口齿不清，摔倒在地，家人发现后急送入我院，给予头颅CT“右基底节脑出血”，本次发病于今日上午8:30左右在户外活动时，突发左侧肢体活动失灵，持物不能，伴口齿不清。

急诊左侧血压 160/100mmHg；门诊拟“脑出血高血压病”收住入院治疗。

病程中无发热、抽搐，无恶心呕吐，有意识障碍，无二便失禁。

平素睡眠、饮食尚可。

既往史平素健康状况一般，否认疾病史；否认传染病史；预防接种不详；有手术外伤史，认输血，否认药物过敏史。

余病史无特殊。

家族遗传史父母已故，原因不详，育有一儿一女，体健。

无遗传病史。

三、护理评估（生活情况及自理程度）1、饮食营养：牙齿：□正常□义齿 缺损口腔粘膜： 完整□充血□破溃□出血□白斑增加量进食： 正常□较前开始时间：减少量营养状况：身高 170 cm 体重 63 kg 发育：□体胖 消瘦普食咀嚼困难： 吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 500流质嗜好：□咸□甜□酸□辣 无2、排泄情况：大便： 正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血小便： 正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：肢体：□正常□骨折□残缺 瘫痪义肢：□左□右活动方式：□下地活动 床上活动借助工具：□拐杖 轮椅自理：□全部 部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖： 沐浴 入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短 活动后疼痛体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位 平卧位□俯卧位□侧卧位睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识 不认识态度： 正确对待□很重视□忽视其他4、心理社会：□平静 忧郁 害怕□忧愁□无助 焦虑□依赖5、就业状态：□固定职业 丧失劳动力（长期短期）6、住院顾虑：□无 经济问题 自理能力其他四、护理体检生命体征：T 37.1 ℃、P 102 次/min 规则□不规则、R 22 次/min BP170/102 mmHg意识：□清醒□嗜睡□模糊 昏迷□谵妄定向力：□准确 障碍（自我时间地点人物）语言表达：□正常 失语□含糊□体语纠正方法：视力： 正常□失明（单/双）□视力障碍纠正方法：□远视/近视□白内障/青光眼听力： 正常□减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：□正常 深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸咳嗽： 无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出辅助呼吸： 无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸皮肤：完整性： 完整□压疮部位范围深浅分泌物颜色：□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹□瘀血□黄染部位其他： 无□水肿部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒脱水： 无□轻度□中度□重度（表现为）胃肠道症状：□恶心□呕吐呕吐物量颜色□腹胀□腹痛（部位）腹部： 软□肌紧张□压痛/反跳痛□腹水（腹围）引流管： 无□有（类型引流液）造瘘口： 无□有肛周： 无异常□肛裂□外痔□肛瘘五、专科检查查体T 37.1℃ P 102次/分 R 22次/分 BP 170/102 mmHg意识模糊，发育正常，营养一般，推入病房。

自主体位，查体不合作。

头颈查体正常。

瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接对光反射及间接对光反射都敏感。

双眼向右侧凝视。

唇红，湿润，口角左偏，无紫绀。

心肺腹部（-）。

余查体未见异常。

神经专科检查意识：模糊，言语：含糊；失语：无。

脑神经：无异常；运动系统：左上肢肌力近端0级远端0级，左下肢肌力近端0级远端0级。

右上、下肢肌力近端5级远端5级。

肌张力：左侧降低，右侧正常。

不自足运动：无；肌束震颤：无。

辅助检查结果第一次头颅CT（09-15）：1.右侧基底节区脑出血。

并馈入脑室；2.两侧大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变；3.左侧基底区腔梗。

第二次头颅CT(09-18)：1.右侧基底节区出血术后改变，伴破入两侧侧脑室。

2.左侧基底节区腔隙性梗塞。

3.皮层下动脉供血不足；4.右颞顶骨质缺损，邻近皮下少量积气；5.右颞顶叶低密度影，水肿？缺血灶？请结合临床。

凝血检验（09-18）：凝血酶原时间22.3s ↑部分凝血活酶时间 64.2s ↑血常规（09-18）：血红蛋白106g/L ↓血生化(09-21)：血糖7.52mmol/L ↑脂蛋白 467.00mg/L ↑钾 3.30mmol/L ↓二氧化碳19.50mmol/L↓阴离子间隙↑ 21.80 钙1.95mmol/L ↓ C 反应蛋白111.90mg/L ↑载脂蛋白A1 1.02g/L ↓同型半胱氨酸 21.4umol/L ↑胱抑素C2.08mg/L ↑血常规（09-21）：淋巴细胞比率 4.8 ↓中性粒细胞比率 90.8 ↑淋巴细胞计数0.4 ↓血红蛋白92g/L↓红细胞压积0.293↓血小板75x10^9个/L↓凝血检验（9-21）：纤维蛋白原5.03s ↑部分凝血活酶时间 51.4s ↑ D-二聚体 3.1s ↑六、初步护理诊断1、躯体移动障碍：与肌力下降，肢体偏瘫有关2、自理缺陷：与肢体偏瘫有关3、语言沟通障碍4、脑组织灌注量不足5、意识障碍6、潜在并发症--脑疝7、潜在并发症--上消化道出血8、患者烦躁明显有自行拔管的危险9、有营养不良的可能：低于机体需要量10、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关七、护理措施：（一）躯体移动障碍护理措施：1、保持病人舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时1次。

3、做好生活护理。

口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食4、大小便后及时清洁肛周及会阴。

5、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

6、保持肢体功能位置，并行7、肢体按摩，每天3次。

8、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

（二）自理缺陷护理措施1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。

2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

（三）语言沟通障碍护理措施：1 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。

5 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

（四）脑组织灌注量不足护理措施：1 病人静卧，取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重。

及时报告医师处理。

6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处（五）潜在并发症--脑疝护理措施：严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

掌握脑疝的前驱症状，异常情况，及时通知医师处理。

急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。

发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。

将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。

（六）有皮肤受损的可能护理措施：1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

限制体位者，受压部位轮流减压。

3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。

4 为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。

5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

6 勤剪指甲，防止自伤。

7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

八、患者对疾病认识情况（心理特征）脑出血病人急性期后，常留有后遗症，肢体功能和语言功能恢复慢，易产生烦躁、抑郁情绪，从而影响治疗、护理及病人的生活质量，应鼓励病人增强生活的勇气与信心，消除不良心理反应。

在康复护理时首先要求病人达到心理康复，向病人及家属说明早期锻炼的重要性，告知病人病情稳定后即进行早锻炼，越早疗效越好。

告诉病人只要坚持功能锻炼，许多症状体征可在1～3年内逐渐改善，以免因心理压力而影响脑功能恢复。

九、观察要点（1）降低血压是控制出血的关键。

24小时内是否能将收缩压降至理想水平直接与预后有关。

每2—4小时测意识，瞳孔及生命体征1次，了解病情变化。

若压眶反射消失或昏迷加深，血压升高，瞳孔散大，脉搏缓慢并出现去大脑强直或呼吸不规则时，提示出血扩展，要及时处理。

(2)及时发现脑项前驱症状。

如剧烈头痛，频繁呕吐，障碍加深，血压急剧升高，脉搏变慢或出现一侧瞳孔散大，反射迟钝等，应紧急处理。

责任护士签名Ⅲ、护理病程记录（动态记录）十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）⑴、通过对脑出血病人的护理，娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析问题解决问题的能力，还应具有能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。

因为脑出血的病人大多都是年纪大的老年人，血压高，病情复杂多变来势凶猛，大多入院时病情危重，患者往往出现头痛、头晕，有的甚至处于深昏迷状，严重者以大量脑出血而死亡。

然而面对这危及生命的时刻护士在接诊第一时间内必须独立做好各项抢救工作。

首先，建立多条静脉通道、吸氧、上心电监护监测血压、静脉推入止血药。

其次测量生命体征，做好入院宣教。

此时患者的家属是紧张恐惧的，我们应尽最大的努力抢救，应做到对患者有高度的同情心和责任心。

⑵、通过对脑出血患者的护理，脑出血患者的病情变化很快，随时血压都有可能升高，以至再出血而加重病情。

作为护理人员应随时观察患者的神志、瞳孔及生命征情况，病情变化及时通知医生，即使患者病情有所好转了也不可放松警惕，也要经常巡视患者1小时记录一次。