MRI在宫颈癌中的临床应用价值及研究进展

国外医学临床放射学分册Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｆａｓｃｉｃｌｅ　２００７　Ｓｅｐ；　３０　（５）　：３３８－３４０健此．ｔ生ＹＡ；Ｗｒ．射学ＭＲＩ在宫颈癌中的临床应用价值及研究进展

广州医学院附属市一人民医院放射科（５１０１８０） 吴红珍综述江新青谢琦审校

摘要ＭＲＩ由于具有高组织分辫力和多方位、多序列成像等特点，在宫颈癌的诊断、分期和疗效评价方面起着重要的作用。 关键词磁共振成像；放射疗法；宫颈肿瘤

子宫颈癌（ｕｔｅｒｕｓ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃａｎｃｅｒ　，ＵＣＣ）约占女性生殖道恶性肿瘤的２／３，其死亡率居女性生殖道恶性肿瘤的首位。ＭＲＩ由于具有高组织分辨力和多方位、多序列成像等特点，在ＵＣＣ的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面起着重要的作用。ＭＲＩ具有很高的敏感性、特异性和准确性，在ＵＣＣ的诊断、分期方面明显优于临床诊断、超声及ＣＴ检查，可能是目前ＵＣＣ诊断及分期的最佳检查方法。 一、诊断 （一）ＭＲ成像方法常规扫描方法：①自旋回波（ＳＥ）序列的横断位Ｔ，ＷＩ［＇［，也有研究者采用矢状位Ｔ，ＷＩ［Ｚ［；②快速自旋回波（（ｔｕｒｂｏ　ＳＥ）序列的横断位及矢状位ＴＺＷＩ　［＇＇２［　；③频谱饱和反转恢复法脂肪抑制术（ｓｐｅｃｔｒａｌ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ　ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ，　ＳＰＩＲ　）的冠状位；．Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强后横断位、矢状位及冠状位ＳＥ　Ｔ，ＷＩ扫描（常规），快速多层面扰相梯度回波（ｆａｓｔ　ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒ　ｓｐｏｉｌｅｄ　ｇｒａｄｉｅｎｔ－ｅｃｈｏ，ＦＭＰＳＰＧＲ）序列行矢状位、横断位扫描（动态）〔‘」；⑤扩散加权平面回波成像（ｅｃｈｏ　ｐｌａｎａｒ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ｗｅｉｇｈｔｅｄｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ，　ＥＰＩ－ＤＷＩ）：参考矢状位或横断位Ｔ，ＷＩ，在ＴＺＷＩ平面回波成像上取得表观扩散系数（ａｐｐａｒｅｎｔ　ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，　ＡＤＣ）图，包含肿瘤的最大横断面，ＴＺＷＩ和对比增强成像确定肿瘤的边界［３ｊ０ 多方位成像能完整地显示盆腔内各器官、结构间的解剖关系。ＭＲＩ矢状面既能显示子宫颈、子宫体全貌，又可明确其与阴道、膀胧的位置关系，可很好显示宫颈癌是否侵犯阴道、宫体，在判断膀胧及直肠是否受侵方面也具有较大价值；横断面利于显示宫旁组织，利于观察肿瘤向宫颈部及宫旁、邻近器官、盆壁的侵犯情况，以及盆腔淋巴转移情况；冠状面则利于显示子宫颈、子宫侧壁及阴道弯隆，可直接显示肿瘤及肿瘤与周围组织间关系，显示病灶确切的大小和位置。横断位及矢状位ＴＺＷ　ＴＳＥ是宫颈癌诊断的最重要的扫描序列，且结果可靠。 由于成像序列不同，宫颈癌的组织对比和解剖对比就会有很大差异，各序列均有优势及局限性。当宫旁受侵犯时，Ｔ，ＷＩ大多能显示肿瘤在宫旁脂肪组织中的侵犯情况，但无法显示肿瘤在宫颈内的浸润深度；ＴＺＷＩ多能清晰显示肿瘤在子宫颈内浸润范围；ＳＰＩＲ　ＴＺＷＩ序列可抑制脂肪信号，有助于内膜、勃液、脂肪间的鉴别，减少了脂肪信号对肿瘤分析的干扰，对邻近器官早期侵犯的显示有所提高，对ＴＺＷＩ无法分辨的宫内及其他器官的直接侵犯可能会有补充，但解剖对比下降，肿瘤定位欠清。Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强ＭＲ扫描对观察肿瘤的血供程度、坏死、出血、囊变等有所帮助，但可使癌体与宫颈基质、宫旁组织的信号差异缩小，因此，其对于提高肿瘤检出率或显示宫旁浸润的作用不大［４，ｓ］０ （二）子宫颈癌ＭＲＩ表现宫颈癌的ＭＲＩ表现与其病理学关系不大［［６］。在多方位ＭＲＩ上，宫颈癌可表现为类圆形或不规则形的肿块，在ＴＺＷ　ＴＳＥ上表现为均匀或欠均匀的高信号，与正常宫颈基质（低信号）及宫旁脂肪（高信号）形成良好的自然对比［［４］，对于＞＞５　ｍｍ的浸润性癌，有助于区分无浸润和微小浸润［７ｌ；在Ｔ，ＷＩ上癌组织呈等信号，与正常子宫组织无法分辨。静脉注射Ｇｄ－ＤＴＰＡ后，在Ｔ，ＷＩ上表现为肿瘤组织不同程度的强化，信号高于、低于或等于正常子宫，能显示在临床上尚认为是局限的癌组织向基质浸润情况，但由于癌旁基质的强

了了８万方数据国外医学临床放射学分册Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｆａｓｃｉｃｌｅ　２００７　Ｓｅｐ；　３０　（５）化，缩小了癌体与基质的信号差异，因此对评估早期宫颈癌的浸润程度仍然不及平扫Ｔ２ＷＩ　［４１，斜横断位Ｔ，ＷＩ薄层动态ＭＲ扫描能评估浸润全层基质的宫颈癌有无累及宫旁组织［［ｓ７。阴道内ＭＲ盆腔相控线圈成像能为早期宫颈癌术前评估提供有用信息［９１０有研究者报道，在扩散加权平面回波成像中宫颈癌的ＡＤＣ值明显低于正常宫颈组织［［３１０ 二、宫颈癌的ＭＲＩ分期 宫颈癌的ＭＲＩ分期以临床分期为根据，分期如下［２，５，６７：　Ｉ　ａ，阴性或类似Ｉｂｏ　Ｉｂ，在Ｔ，ＷＩ上表现为中等信号的肿块，未突破低信号的基质环。兀１１ａ，肿块突破低信号的阴道壁（阴道上２／３）　０ｎｂ，累及宫旁，通过破坏的宫颈基质低信号环呈三角形突出，信号不规则。Ｍａ，类似ＩＩ　ａ，向下累及阴道下１／３ｏ　ＩＩＩ　ｂ，类似ＩＩ　ｂ，避开全部主韧带直接侵犯盆壁肌或致输尿管积水。ＩＶ　ａ，膀胧前和直肠前脂肪层面缺如，局部侵犯低信号的膀胧、直肠壁或者直肠壁表现为增厚。Ｎｂ，存在远处器官受累证据。 ＭＲＩ能对宫颈癌提供客观、准确的判断。ＭＲＩ评估肿瘤向基质浸润深度的准确度为７７％１１０７，判断宫旁侵犯的准确度为８３．３％１１１７，淋巴结转移的准确度为８６％１１２７，分期的准确度是８６％１２７，但仅凭ＭＲ表现不足以诊断ｌａ期宫颈癌〔１３１。脂肪抑制序列或Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强检查对宫旁浸润的诊断并不比单独应用Ｔ２ＷＩ快速ＳＥ序列的准确度高〔１４１。经阴道ＭＲＩ检测宫颈癌（甚至肿瘤体积蕊１　ｃｍ３）的敏感度和特异度分别为％．９％和５９．０％，评价宫旁浸润的敏感度是８０％，特异度是９１．３％［１５７，　Ｗａｎｇ等［１６］研究表明，ＭＲＩ综合直肠内／相控表面线圈对宫颈癌分期的准确度达到９４％，显著高于临床分期，可作为宫颈癌诊断和分期非常有前途的诊断模式。但是如果用低场强ＭＲ评估宫颈癌分期，却不及临床评价；若改用对比剂增强低场强ＭＲ扫描，与高场强ＭＲ效果相仿，但其特异度和再现性误差更小１７７０ Ｓｈｅｕ等［１８］发现，在Ｉ，ＩＩａ宫颈癌中，在ＭＲＩ上测量的肿瘤大小与手术病理结果有差异，分别为（３．２３１１．７５）　ｃｍ和（２．７９１１．７６）　ｃｍ，区分可手术癌（＜１Ｉ　ａ）和进展期癌（＞ＩＩ　ｂ）的准确度分别为８３．８％和％．７％，造成分期错误的原因包括难以区分癌灶与周围组织水肿，难以区分是阴道浸润还是肿瘤本身。因此在排除较大肿瘤的阴道浸润和区分癌灶与周围组织水肿两方面，ＭＲＩ结果的可信度低。脂肪饱和Ｔ２ＷＩ序列可能对盆腔软组织水肿有一定评价作用［ｓ［０ 三、疗效评估及预后评价 ＭＲＩ可直观显示放疗中肿瘤大小、信号的变化情况，ＭＲ信号明显下降、体积明显缩小表示宫颈癌对放疗有良好的反应［１９；。放疗中与放疗后肿瘤可出现复杂的信号改变，肿瘤组织信号可完全消失，至于未消失的肿瘤，信号可与放疗前相似，部分肿瘤在Ｔ，　Ｗ增强像上见“无强化区”，ＳＰＩＲ序列上可出现明显高信号，小部分变性的肿瘤可表现为正常的信号强度。病人完成全程治疗后痊愈，ＴＺＷＩ与ＳＰＩＲ成像可为低信号（变性、坏死肿瘤组织）或高信号（纤维化、出血、肉芽及透明变性），２－３个月后复查可变为低信号。宫颈癌放疗后，Ｔ，ＷＩ能提供良好的解剖对比影像，但无法区分肿瘤组织与正常子宫间质；ＴＺＷＩ能显示肿瘤与正常子宫间质之间良好的信号差异，是判断肿瘤组织有无残留的关键序列，可反映放疗反应，但无法鉴别放疗后的炎性反应与残留肿瘤［２０ｌ　ｏ　Ｔ，ＷＩ增强扫描早期可显示肿瘤内的缺血区或坏死区，有利于对放射治疗效果的预测［［２１］０ＳＰＩＲ序列对肿瘤本身的观测价值不如以上几种成像序列。ＭＲＩ能在放疗中随时复查肿瘤体积有无缩小、盆腔淋巴结有无消失，是监测ＵＣＣ对放疗反应的理想方法〔２０，２１］０ ＭＲＩ的ＲＯＩ测量法可以更好地测量不规则肿瘤的体积，在放疗期间更能反映肿瘤放疗后的衰退率，是测量肿瘤体积的最佳成像方法。能定量评价肿瘤减小的体积，在评价宫颈癌放疗肿瘤衰退率方面比直径体积测量法更精确，因此具有较高的临床实用价值，但是耗时多，还没有得到普遍应用［，２１－２３］０Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强扫描时相对信号强度（ｒｅｌａｔｉｖｅ　ｓｉｇｎａｌｉｎｔｅｎｓｉｔｙ，　ＲＳＩ）升高与肿瘤灌注、细胞密度显著相关，因而能评估癌组织中癌细胞的密度与灌注情况，可为宫颈癌病人放疗前提供关于治疗结果的重要信息，且可能有助于鉴别常规放疗疗效差的病人［２ａ７０有研究者通过观察扩散加权平面回波成像，发现放疗后宫颈癌的ＡＤＣ值趋向正常［３０ ＭＲＩ评价宫颈癌手术亦有一定价值。对于采用宫颈锥切术的宫颈癌、原位癌、早期微浸润癌病人，ＭＲＩ表现为宫颈口较正常为小；Ｉｂ和ｎａ期病人一般采用经腹子宫全切除术，ＭＲ　Ｔ２ＷＩ矢状面表现为子宫缺如，横断位表现为阴道末端少许低信号的带状软组织［６７　ｏ　ＭＲＩ能显示子宫颈切除术后子宫体与阴道端端吻合、缝合伪影（快速自旋回波横断位及矢状位Ｔ２ＷＩ观察）、局部狭窄（术后３个月）、阴

了了９万方数据１９外Ｗ学临床放射学分册Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｆａｓｃｉｃｌｅ　２００７　Ｓｅｐ；　３０阎道壁弥漫性增厚（Ｔ卿Ｉ上呈高信号，但难以区分是否为肿瘤复发）、血肿、盆腔的改变（淋巴腺、扩张的盆腔静脉丛）等［２５１０ 四、总结与展望 综上所述，ＭＲＩ检查能对中晚期宫颈癌进行客观、准确的诊断和分期，尤其在宫颈癌放射治疗后区分肿瘤的残存、炎症和纤维化方面具有超声和ＣＴ不能比拟的优越性，也是目前最好的诊断方法。ＭＲＩ虽能较准确地评估局部癌组织侵犯的范围，但对淋巴结转移评估的准确率却不如ＰＥＴ　［２６１。背景信号抑制ＭＲ扩散成像技术（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｗｈｏｌｅ　ｂｏｄｙｉｍａｇｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ　ｂｏｄｙ　ｓｉｇｎａｌ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＤＷＩＢＳ　）也称“类ＰＥＴ技术”，三维ＤＷＩＢＳ技术对全身的肿瘤转移灶敏感，对于发现较小的转移灶也有帮助，且无辐射［２７１，能否利用ＤＷＩＢＳ来更准确地评价宫颈癌的转移情况，尚需进一步研究。 宫颈癌ＡＤＣ值低于正常宫颈以及放疗后ＡＤＣ值趋向正常的原因均未研究清楚，且报道病例较少［［３１近来有研究者〔２８」报道高分辨魔角旋转磁共振质子波谱（ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｉｃ　ａｎｇｌｅ　ｓｐｉｎｎｉｎｇ　＇Ｈ　ＭＲｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，　ＨＲＭＡＳ－＇Ｈ　ＭＲＳ）的代谢图能评价宫颈癌细胞的凋亡，因此，ＡＤＣ值能否用以鉴别癌组