建档立卡贫困户入户调查问卷

建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: ________________________一、贫困户调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。

调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。

民族：____________；年龄：__________。

第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。

a3.您家建档立卡时间是_____________年。

a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员________①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部__________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具_________（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车______（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是______年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房____________①是；②否。

若有，购买时间是___________年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动____________①是；②否。

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）_________①是；②否。

a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户_________①是；②否。

a12.您家是否已能做到不愁吃___________①是；②否。

若否，请具体说明__________________________________________________________________________________________。

a13.您家是否已能做到不愁穿_____________①是；②否。

若否，请具体说明_______________________________________________________________________________________。

a14.您家的房屋结构为_________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________。

您家房子是哪年修建的________年。

您家住房是否属于危房__________①是；②否。

若是，请具体说明________________________________________________________________________________________________。

a15.您家是否有下列人员______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。

若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：__________________________________。

是否能负担得起其医疗费用_________①是；②否。

若否，是否享有大病救助机制______①是；②否。

[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a16.您家是否有下列人员_______________（可多选）。

①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。

若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育______①是；②否。

若否，请具体说明____________________________________________________________。

若有选③，辍学原因是什么_________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他____________________________________。

a17.您家成员享受的社会保障有哪些__________（可多选）。

①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他________________；⑦无。

a18. 2016年您的家庭经营性收入_______元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入_________元。

合计，家庭纯收入__________元（请结合附表填写）。

主要收入来源：____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。

①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他_____________。

收入来源是否稳定__________①是；②否。

若否，请具体说明________________________________________________________________________________________。

2016年您家人均纯收入___________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准______①是；②否。

a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭____①是；②否。

如是，请列出这样家庭的户主姓名_____________________________。

经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_____________________。

a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户__________①是；②否。

若是，请填写如下内容：您家是否已入住搬迁安置房__________①是；②否。

若没有入住。

原因是什么：_______。

①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；⑤其他：__________________________________________________________________。

若已经入住：（1）您家的入住时间是_______年，您家安置房的面积______①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100平方米；④100平方米以上。

（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高________①是；②否。

（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他____________________________。

（4）易地扶贫搬迁造成的负债____________①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上。

（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题________①是；②否。

（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题________①是；②否。

（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题_________①是；②否。

（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意_________①是；②否。

若否，原因是_____________ _____________________________________________________________________。

a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：问卷调研员判断：_________①是贫困户；②错评为贫困户。

理由：___________________ __________________________________________________________________________。

问卷调研员签字：_________________；联系电话：___________________第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施_______________________①是；②否。

若是，获得了哪些帮扶措施______________（可多选）：①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：____________________________________）；⑩其他___________________________________。

b2.您对现有的帮扶方式是否满意____________①满意；②不满意（理由是______________________________________________________________________________）b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作_________①是；②否。

您村的驻村工作队是否住在村里__________①是；②否。

您对驻村工作队工作到位情况是否满意_______①满意；②不满意（理由是________________________________________________________________________）b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作______①是；②否。

2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。

您对帮扶责任人工作到位情况是否满意________①满意；②不满意（理由是________________________________________________________________________________________）。