拉米夫定抗乙肝病毒治疗对乙肝携带者抗结核治疗肝损害的预防作用
拉米夫定在慢性乙型肝炎合并肺结核治疗中的应用
到抑 制 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ）。 Ａ 组 中停 止抗结核 治疗患者有２ 例 ，占该 组总人数 的９ ． １ ％，Ｂ 组中
停 止抗结核治疗患者有 ５ 例 ，占该组总人数 的２ １ ． ７ １ ％， Ａ组抗结核治疗
１临床资料
１ ． １研究对象
停 药率明显低于Ｂ 组 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ）。
国圃
■ 嗣同
２ ０ １ ３ 年１ ０ 月第 １ １ 卷 第３ Ｏ 期
・
临床研 究 ・ ４ ９ ７
［ １ ］ 王 国顺 ． 氢 氧化 钙 一 地 塞米 松 糊剂 预 防 根管 治疗 期 间急 症 的 临床 研究［ Ｊ ］ ＿ Ｅ ｌ 腔 医学研 究 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ６ （ １ ） ： １ ２ ０ — １ ２ １ ．
肝 炎高发区 ，我国普通人群感染 率在 １ ０ ％－ １ ５ ％，结核病 患者乙型肝 炎
２ ． ２ 两组 患 者 比较血 清ＨＢ Ｖ ＤＮ Ａ水 平 ，得 出的 结果 无 明显差 异 性
（ Ｐ＞０ ． ０ ５ ），Ａ组 的治疗 结 束后 ，ＨＢ ＶＤ Ｎ Ａ可 见复 制 水平 明显 受
标 志物 （ ＨＢ Ｖ － Ｄ ＮＡ）阳性率 也很高 。此类 病人在 抗结 核治疗 中可 因 肝 功异常而导 致治疗 中断或失败 ，甚 至引起爆发性 肝衰竭 而死亡 。本 文 作重探讨 了Ｃ Ｈ Ｂ 与Ｔ Ｂ 合并感染时拉 米夫定预 防结 核药导致肝损伤 的 临床疗 效。
我 国结核病 患者约有４ ５ ０ 万 】 ，肺结 核治疗 的主要手段 是 肺结核 化学 治疗 （ 化 疗 ）。联合化 疗是 治疗肺 结核最 佳方 案 ，其 中Ｈ、Ｒ、 ｚ 等药 物对肝 脏均有 一定程 度 的损 害和 影响【 ５ 】 ，肝损 害发生 机制相 当 复 杂 ，其 中也包括抗结核药 物所致 ，具 体情况可分一 下两点 ：①干扰
拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策
拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策拉米夫定(Lamivudine，LAM)已在世界范围内广泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治疗。
其最大问题是需要长期治疗，而长期治疗又不可避免地发生乙肝病毒(HBV)变异耐药风险；但经过大量长期临床实践的考验，LAM抗病毒疗效确切、起效快、安全性好，价格便宜。
因此如何合理使用、预防和对付LAM耐药，成为治疗CHB面临的一个新问题，现就有关文献对此综述如下。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。
其特点是对HBV抑制能力强、起效快。
能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。
不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。
治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。
有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT 水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。
ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。
刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。
拉米夫定
拉米夫定【药物名称】中文通用名称：拉米夫定英文通用名称：Lamivudine其它名称：贺普丁、雷米夫定、益平维、3TC、Epivir、Epivir HBV、Heptodin、Heptovir、Lamivadin 【临床应用】1.用于乙型肝炎病毒(HBV)感染：(1)治疗有乙型肝炎病毒复制的慢性乙肝。
(2)用于慢性肝硬化活动期。
2.与齐多夫定联合口服可用于艾滋病的辅助治疗。
【药理】1.药效学本药系合成的二脱氧胞嘧啶核苷类抗病毒药物。
感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者，联合口服本药和齐多夫定，可明显而持久地增加CD4+细胞数，使病毒负荷减轻；与此相反，单独使用本药则可能产生HIV 的急性耐药。
此外，本药对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒(HBV)均有较强的抑制作用，口服吸收后在肝细胞内转换成活性三磷酸盐，对活动性乙型肝炎，可明显抑制HBV的复制从而减少病毒的总负荷量；同时，本药可使血清氨基转移酶降至正常，并可显著改善肝脏的炎症性病变，抑制肝纤维化的进展。
本药的作用特点为：(1)为纯左旋体(－)-对映体脱氧胞嘧啶类似物，与天然核苷构型完全相反，因此对人体细胞毒性较小。
(2)本药作用快，6-8周就可见HBV-DNA浓度下降，服药期间疗效好，停药可致反跳；服药12周，丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常率达60%。
约30%的患者乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)转阴。
在进行长期治疗时会出现ALT又上升，HBV-DNA载量增加。
(3)YMDD变异株(HBV-P基因第741位核苷酸的A→G点突变)产生是本药耐药的主要原因，据Ⅲ期临床研究显示，用本药治疗1年后，14%-32%的病例中可检测到YMDD变异株。
2.药动学口服后吸收迅速，血药浓度达峰时间为0.5-1小时，绝对生物利用度稳定在80%-85%。
食物能延缓本药的吸收，但不影响吸收的总量。
本药在体内分布广泛，可透过血-脑脊液屏障，表观分布容积(Vd)为1.3-1.5L/kg。
拉米夫定副作用
拉米夫定副作用拉米夫定是一种常用的抗病毒药物，主要用于治疗人体内的病毒感染，如人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV）等。
虽然拉米夫定在治疗病毒感染方面取得了显著效果，但同时也存在一些副作用。
首先，拉米夫定可能会引起消化道问题。
部分患者在治疗过程中会出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，这可能会导致患者食欲不振，失去体重。
此外，拉米夫定还可能导致胃肠道炎症，引发腹痛和痢疾等症状。
其次，拉米夫定还可能对肝脏产生不良影响。
因为拉米夫定主要用于治疗乙型肝炎病毒感染，因此治疗过程中肝脏是一个重要的观察对象。
一些患者可能会出现肝功能异常，如肝酶升高，这可能是由于药物对肝细胞的直接毒性作用造成的。
严重的情况下，可能会导致肝炎、肝纤维化甚至肝功能衰竭。
此外，拉米夫定还可能引起一些神经系统反应。
一些患者在用药期间会出现头痛、头晕、失眠等症状，这可能影响到他们的日常生活和工作。
有时候还会出现焦虑、抑郁等心理问题。
另外，拉米夫定还可能对血液系统产生不良影响。
一些患者可能会出现贫血、白细胞减少和血小板减少等症状，这可能会导致身体的免疫功能降低，易感染其他疾病。
最后，拉米夫定可能对肌肉和骨骼系统产生不良影响。
一些患者在使用拉米夫定期间可能会出现肌肉痛、肌无力等症状，有时候还会出现骨质疏松等问题。
总的来说，拉米夫定治疗病毒感染的效果显著，但也伴随着一系列副作用。
虽然大部分患者在用药期间不会出现明显的副作用，但对于一些特殊体质的患者来说，副作用可能会比较明显。
因此，在使用拉米夫定之前，应该对患者的体质和病情进行充分评估，避免不必要的风险。
同时，患者在用药期间也应密切关注自己的身体状况，并及时咨询医生进行调整。
结核病合并肝损伤的诊治
3.慢性活动性肝炎
▫患者常出现多种消化道症状 ▫肝功能检测有多种异常（ALT升高、AST升高、胆红素升 高） ▫乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳 性)，也可表现为小三阳(HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc阳性)。 ▫病毒复制指标(HBV-DNA均为阳性)。 ▫患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。 ▫也可出现在丙肝患者。
结核病与其他肝病并存
四、肝纤维化
肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过 渡期，可由多种病因所导致，临床症状和 肝功能差异因人而异。
结核病与其他肝病并存
五、肝脏良、恶性占位
如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。 因肿瘤 的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可 有明显症状或无症状，肝功能异常情况也有较大差 异。
结核合并肝损害治疗
原则
抓主要矛盾， 兼顾不同情况，
促全面恢复。
结核合并肝损害治疗
选用药物
1.抗病毒药物(干扰素类、核苷及核苷酸类)
干扰素类药物是用于乙肝和丙肝抗病毒治疗的 基本药物。常用的有两种剂型(聚乙二醇干扰素和普 通干扰素)。
核苷类和核苷酸类药物用于乙肝治疗，常用的 有(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、 替诺福韦)。
1.乙肝病毒携带者：
我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为7.18%， 特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染 者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状， 乙肝五项为大三阳（HBsAg HBeAg 抗-HBc 阳性）、 乙肝病毒基因（HBV DNA较高）、肝功能一 般正常。 结核病与此种患者并存是较为多见的。
根据ALT确定肝损程度
轻度肝损害 中度肝损害 重度肝损害
• 40U /L < ALT≤80U /L • 80U /L < ALT≤200U /L • ALT > 200U /L
乙肝抗病毒 首选哪些药
龙源期刊网 乙肝抗病毒首选哪些药作者：刘士敬来源：《家庭医学》2009年第10期目前我国及世界公认有效的乙肝抗病毒药物，包括干扰素和核苷类似物两大类，它们分别是普通干扰素α、聚乙二醇化干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。
核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，其优点是口服用药方便，适用范围广，除用于慢性乙肝外，还可以用于重型肝炎和活动性肝硬化病人，而这两类患者是不能用干扰素的。
干扰素的优势在于可以用于儿童乙肝患者，疗程相对较短，治疗一旦获得应答，维持时间较长，复发率较小。
从抗病毒治疗的长期性、有效性和安伞性综合考虑，一般推荐首选聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯和恩替卡韦，主要原因是这几种抗病毒药物疗效较好，可以长期使用，用药期间和用药之后发生病毒变异耐药的现象较少。
次选普通干扰素α、拉米夫定、替比夫定，主要原因是普通干扰素α疗效不如聚乙二醇化干扰素α，而且普通干扰素α治疗亚裔人种乙肝患者疗效较差。
如果选用普通干扰素α治疗亚裔乙肝患者，有效应答率只有20％左右；而使用聚乙二醇化干扰素α，有效应答率可以提高到50％左右。
拉米夫定和替比夫定具有较高的病毒变异率。
服用拉米夫定第一年的病毒变异率为14％，第四年则为66％；替比夫定的病毒变异率小于拉米夫定，但仍然高于阿德福韦酯和恩替卡韦。
聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯和恩替卡韦有无差别呢?一般来说，聚乙二醇化干扰素α疗程相对短一些，一般为6～12个月，适应于年龄较小的患者，如儿童、少年、青年；尤其是对于想要结婚生育者，比较容易接受。
但聚乙二醇化干扰素α不适应于肝硬化患者，也不能用于出现黄疸的患者；而且价格偏贵，用药期间会出现一过性骨髓抑制及类感冒等不良反应。
阿德福韦酯和恩替卡韦主要用于成年人乙肝患者，使用起来相对安全，治疗过程中没有明显不适，抑制病毒速度较快，治疗一年后乙肝病毒DNA阴转可以达到60％以上，但出现乙肝病毒e抗原与e抗体血清学转换的概率只有20％左右。
对乙肝治疗的实话实说
对乙肝治疗的实话实说现在我国约有3000万人生活在慢性乙肝的阴影中。
由于社会上虚假广告的泛滥，使得“乙肝可快速治愈”、“大小三阳可全部转阴”、“基因疗法可治疗乙肝”等许多不切实际的说法，把乙肝患者搞得晕头转向，有的患者甚至为此而花了大量的冤枉钱。
因此，为了保护乙肝患者的利益，对于乙肝的治疗问题一定要实话实说。
乙肝的可治性在乙肝的治疗中，自确立了“以抗乙肝病毒(HBV)为主的综合性治疗原则”以来，很多乙肝患者都得到了理想的康复。
乙肝的可治性是指乙肝患者可以通过进行抗乙肝病毒治疗达到临床治愈的目的，并预防或推迟肝硬化的发生、降低肝癌的发病率。
当然，乙肝的可治性应建立在应用抗乙肝病毒药物坚持进行治疗的基础上。
目前得到全世界专家承认的、真正有抗乙肝病毒作用的药物只有3种，即拉米夫定、干扰素和阿德福韦，而乙肝患者只能选用其中的一种或者两种药物进行抗病毒治疗。
还应注意的是，对乙肝患者进行抗病毒治疗时一定要注意适应症，只有符合下列条件的乙肝患者才能接受抗乙肝病毒治疗：乙肝病毒复制活跃(指乙肝e抗原和乙肝病毒基因均呈阳性)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)超过了正常值上限的2～2.5倍以及12岁以上的乙肝患者。
乙肝后肝硬化(包括代偿性和失代偿性肝硬化)患者若出现了乙肝病毒复制情况，也可进行抗乙肝病毒治疗。
而乙肝病毒携带者则一般不需要进行抗病毒治疗。
但乙肝患者是否应使用抗病毒药物进行治疗、何时进行治疗、何时停止治疗等，则必须由有经验的专科医生决定。
乙肝的难治性之所以说乙肝难治，主要是由于现在用于临床的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒的生长繁殖，而不能将乙肝病毒彻底杀灭和清除。
另一个原因是目前慢性乙肝的发病机制还没有完全明了，乙肝病毒复制的细节也不是十分清楚。
部分乙肝患者还常常合并有丙肝病毒、丁肝病毒的混合感染，或伴有脂肪肝、胆道感染等疾病，或因“治疗过度”而引起了药物性肝损伤。
所有这些问题都会大大增加乙肝治疗的难度。
乙肝的复发性了解了乙肝的难治性，就很容易了解乙肝的复发性。
可以首选拉米夫定抗乙肝病毒治疗
L U N T A N
肝 病
可以
抗 乙 肝 病毒 治 疗
拉 米 夫定 在核 苷类抗 病 毒药物 中 的价 位 最 低 病 毒效 果 并 不 逊 色
用
， ，
，
虽 然 它 有较高 的耐药率
，
。
但 它 的抗
一
我 国 已 有应 用
10
注意监测
．
并 没 有 出现 大 的风 险
，
年 丰 富的临床 经 验 在 专科 医 生 指 导 下 服 在 其 它 核 苷 类 药 物 问世 前 拉 米 夫 定
，
应 用 时 间越长
，
花 费也
变异 后 果 不 可 设 想 初 治
，
一
。
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甚至 发生肝衰竭死
就越高
，
造 成许 多病 人 对 高 价 药
旰博 士
2 0 10
年第
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期
2 1
墨
“
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”
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…
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望 而 生 畏
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，
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、
“
另寻 出
，
疗效 预 防 和 减 少其耐 药 性 举 行 了 专
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。