COPD患者的临床药学监护点
ICU三级查房之COPD
COPD一、管床医师汇报：1.大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征。
2.辅助检查、实验室检查。
3.临床思路清晰，有拟诊断意义和诊疗计划：管床医师：该患者4年前曾行肺功能检查提示重度气流受限，估计目前肺功能为Ⅲ级或IV级，近3年多次因AECOPD住院，近3个月内曾行有创机械通气治疗，出院后需长期家庭氧疗及无创辅助通气治疗，本次病情加重后出现意识改变、外周发绀、下肢水肿，血气分析提示2型呼吸衰竭，经初始治疗后PaCO₂>70mmHg,pH<7.30。
以上病史、体征及血气分析结果，均提示病情严重。
对入住ICU的AECOPD患者，我们予以了：氧疗及机械通气支持；支气管舒张剂；糖皮质激素；抗菌药物；随时注意监测液体平衡及营养支持，预防及处理并存疾病及并发症等处理。
4.提出存在的问题及诊治难点：管床医师：结合病史，该患者存在慢性2型呼吸衰竭，长期行家庭氧疗及无创辅助通气，现因AECOPD入院，其抗生素的选择及机械通气策略应如何选择及调整?二、二线医师汇报：主治医师：1、补充和修正病史：2、简要总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊断思路，对诊治难点进行初步分析：副主任医师：是否使用抗生素我们先需明确病因，慢性阻塞性肺疾病急性加重的病因包括：①AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，80%AECOPD由感染引起，20%与非感染因素有关。
②在感染性病因中，病原体主要包括细菌、病毒和非典型病原体，其中细菌占40%～50%,病毒占30%～40%,非典型病原体占5%～10%。
③其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术充血性心力衰竭、心律失常以及肺栓塞等。
患者本次受凉后出现咳嗽增多、咳黄痰、气促加重，伴发热，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，考虑为呼吸道感染诱发AECOPD。
AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：①以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性。
临床药师对使用甲泼尼龙琥珀酸钠引起药源性高血压患者的药学监护
分别为７７ ７８％和９１ １１％，两组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
两组患者腹泻、脓血便、腹痛、里急后重评分以及肠镜评分均下降，同时治疗组的评分下降更显著，两组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
治疗组与对照组治疗不良反应发生率比较差异无统计学意义。
综上所述，理肠汤内服及溃疡灵汤保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，可以促进肠黏膜恢复，同时降低炎症反应，临床效果明显。
参考文献〔１〕丁栋，李佳妮，齐冉，等 溃疡性结肠炎的研究进展〔Ｊ〕 药学研究，２０１７，３６（７）：４０４ ４０８〔２〕吕歆 固本益肠片联合柳氮磺胺吡啶治疗轻中度溃疡性结肠炎的疗效观察〔Ｊ〕 现代药物与临床，２０１８，３３（３）：５６０ ５６３ 〔３〕高俊 美沙拉嗪三联用药及云南白药保留灌肠治疗Ｅ２型活动期溃疡性结肠炎〔Ｊ〕 海峡药学，２０１９，３１（２）：１５３ １５５〔４〕ＰａｒｋＳＣ，ＪｅｅｎＹＴ Ｃｕｒｒｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｉｎｇｂｉｏｌｏｇｉｃｓｆｏｒｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ〔Ｊ〕 ＧｕｔＬｉｖｅｒ，２０１５，９（１）：１８ ２７〔５〕吕歆 ２０１４～２０１６年武汉地区３１家医院５ 氨基水杨酸类药物的使用情况分析〔Ｊ〕 现代药物与临床，２０１８，３３（５）：１２５１ １２５５ 〔６〕谢伟昌，姜小艳，张竞超，等 基于“微生物 脑 肠轴”观察理肠汤对脾虚湿困型溃疡性结肠炎患者的作用〔Ｊ〕 中国中西医结合消化杂志，２０１８，２６（１２）：１０１３ １０１７〔７〕姜小艳，谢伟昌，李健，等 理肠汤对脾虚湿困型溃疡性结肠炎大鼠肠道微生态及脑肠肽的影响〔Ｊ〕 上海中医药大学学报，２０１８，３２（３）：７２ ７５〔８〕姜小艳，谢伟昌，周大桥，等 理肠汤对脾虚湿困型溃疡性结肠炎患者肠道微生态、代谢产物及炎症因子的影响〔Ｊ〕 新中医，２０１９，５１（２）：１４２ １４６〔９〕姜小艳，谢伟昌，王宏艳，等 理肠汤通过抑制Ｐ３８ ＭＡＰＫ信号通路对ＤＳＳ诱导的溃疡性结肠炎大鼠的作用〔Ｊ〕 时珍国医国药，２０１８，２９（１２）：２８２５ ２８２７〔１０〕中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（２０１２年，广州）〔Ｊ〕 中华内科杂志，２０１２，５１（１０）：８１８ ８３１〔１１〕郑筱萸 中药新药临床研究指导原则〔Ｍ〕 北京：中国医药科技出版社，２００２，１６３ １６７〔１２〕刘争辉 中药内服配合灌肠治疗溃疡性结肠炎３５例疗效观察〔Ｊ〕 国医论坛，２０１５，３０（２）：３９ ４０〔１３〕吴亚宾 理肠汤口服与溃疡灵灌肠治疗溃疡性结肠炎研究〔Ｄ〕广州：广州中医药大学，２００７临床药师对使用甲泼尼龙琥珀酸钠引起药源性高血压患者的药学监护赵前思，刘 青，王 砚（荆门市中医医院药剂科，湖北荆门４４８０００）摘要：目的 探讨临床药师参与临床药物治疗的作用。
药学监护001
初始治疗方案分析一例肺部感染患者初始治疗方案分析及药学监护王晓娟患者，男，33岁，身高：176cm，体重：82kg，以“咳嗽、咳痰7天”为主诉入院。
现病史：7天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少质黏色黄不易咳出，咽干咽痒，四肢乏力，无发热恶寒，无鼻塞流涕，未予治疗，为求系统治疗故于今日来我院门诊求治，门诊以“肺炎”为诊断收入我科治疗。
体格检查：T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg腹式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，肋间隙正常。
双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。
肺部叩诊清音。
肺部听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。
主要辅助检查：胸部CT回示：右肺下叶炎症；急查血常规：白细胞 [WBC]4.6×109/L,红细胞 [RBC]4.58×1012/L,血红蛋白 [HGB]146g/L,血小板 [PLT]314×109/L；C反应蛋白 [CRP]0.84mg/L；降钙素原：[PCT-Q]0.09ng/mL；肝功能：总蛋白 [TP]84.6g/L,谷丙转氨酶 [ALT]71.7U/L；肾功能：尿酸 [UA]477.0μmol/L；电解质未见异常。
诊断：西医诊断：肺炎中医诊断：病：咳嗽病证：风热犯肺证药物治疗方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+美洛西林舒巴坦针3.75g ivgtt bid2. 0.9%氯化钠注射液250ml+阿奇霉素乳糖酸盐粉针0.5g ivgtt bid3. 5%葡萄糖注射液250ml+热毒宁注射液20ml ivgtt qd.4. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索盐酸盐针60mg ivgtt qd临床药师分析及建议：患者33岁，肺炎诊断明确，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要的环节，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗。
根据<中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）>，对于需要住院的社区获得性肺炎患者，推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯类.本患者现在感染较重，根据抗生素使用原则，给与美洛西林舒巴坦针联合阿奇霉素乳糖酸盐粉针抗感染，氨溴索化痰，予热毒宁注射液清肺化痰。
临床药学与呼吸系统药物治疗
临床药学与呼吸系统药物治疗呼吸系统疾病在临床药学中占据着重要的位置。
临床药学是指药物在临床应用中的专业知识和技能，旨在优化药物治疗，提高患者的疗效和安全性。
而呼吸系统药物治疗则是指通过药物干预来管理和控制呼吸系统疾病的过程。
1. 概述呼吸系统疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎等多种疾病。
这些疾病给患者带来了极大的身体和心理负担，也给社会和家庭带来了巨大的经济负担。
2. 药物治疗原则针对不同类型的呼吸系统疾病，药物治疗的原则有所不同。
但总体来说，常见的治疗原则包括：舒张气道、抗炎、镇咳、祛痰等。
此外，个体化治疗也越来越受到重视，根据患者的具体情况调整药物的选择和剂量。
3. 常用呼吸系统药物（1）支气管扩张剂：常用的支气管扩张剂包括β2-肾上腺素受体激动剂和抗胆碱能药物。
β2-肾上腺素受体激动剂能够刺激β2-受体，扩张支气管平滑肌，缓解症状。
抗胆碱能药物能够抑制乙酰胆碱的作用，减少支气管平滑肌收缩，有助于改善呼吸道的通畅度。
（2）激素类药物：常见的激素类药物有激素雾化剂和口服激素。
激素具有抗炎作用，能够减轻呼吸道黏膜的炎症反应，缓解症状。
（3）抗生素：对于呼吸系统感染引起的疾病，抗生素是必不可少的治疗药物。
抗生素能够抑制细菌的生长和繁殖，控制感染的扩散，促进患者的康复。
4. 药物治疗的安全性药物治疗的安全性是我们非常关注的方面。
在呼吸系统药物治疗中，我们需要注意以下几个方面来保障患者的安全：（1）药物相互作用：不同药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效和安全性。
在开展药物治疗时，需要充分了解患者正在使用的药物，并综合考虑各种可能的药物相互作用。
（2）不良反应：药物治疗过程中，患者可能会出现各种不良反应，包括恶心、腹泻、过敏反应等。
医务人员需要密切关注患者的症状变化，及时采取应对措施。
（3）药物剂量控制：每个患者的情况都不同，药物剂量的选择也应该因人而异。
过高或过低的药物剂量都可能导致治疗效果不佳或不良反应的发生。
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・３６８・常用抗菌药物的给药时间与临床合理用药易浩梅【摘要］目的了解常用抗菌药物适宜给药时问和给药问隅，促进临床合理用药。
方法参考有关文献资料，结合临床应用．综合阐述常用抗菌药物的给药时间。
结果总结、分析了ｐ内酰胺类药物、氟基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、抗真菌药物以及联合用药时的最佳给药时间。
结论适宜的给药时间和给药间隔时间。
对于优化给药方案，降低不良反应和患者医疗费用，提高抗菌药物的治疗水平有重要意义。
【关键词】抗菌药物；给药时间；给药间隔；临床合理用药世界卫生组织（ＷＨＯ）制定的合理用药生物医学七条标准（ｗＨ０／ＭＳＨｌ９９７）表明。
适宜的用药时间和给药问隔是临床合理用药的关键之一。
依据不同抗菌药物的ＰＫ／ＰＤ参数、抗菌后效应（ＰＡＥ）．可将抗菌药物分为３类：浓度依赖性抗菌药物．时间依赖性抗菌药物，时间依赖性且半衰期（ｔ１，２）较长或抗菌活性持续时间较长的抗菌药物，此分类为确定不同药物的给药时间和给药间隔提供了依据…。
ｌ弘内酰胺类药物的给药时间ｐ内酰胺类药物为时间依赖性药物，这类药物的浓度在最低抑菌浓度（ＭＩＣ）的４—５倍时．杀菌作用即处于饱和状态，其疗效评价参数为Ｔ＞ｂＩＩＣ．药物浓度维持在病原菌ＭＩＣ以上的时间是清除病原菌的关键，用药后２４ｈ内．体内血药浓度超过致病菌ＭＩＣ的时间占４０％～６０％时，抗菌活性最佳Ｉ引。
ｔｔ／２较短（＜２ｈ）的ｐ内酰胺类药物一般每日需给药３～４次，如ｑ６ｈ或ｑ８ｈ给药可满足以上要求，１次／ｄ给药往往达不到有效抗菌效果，这类药物包括青霉素类及大部分头孢菌素类药物。
ｔｌ／２较长（＞２ｈ）或ＰＡＥ较长的ｐ内酰胺类药物则可以减少给药次数。
如：头孢曲松、头孢替坦、头孢尼西的ｔｔ／２分别为８、５。
４、４．５ｈ。
头孢替坦和头孢尼西Ｔ＞ＭＩＣ达１２ｈ．头孢曲松达２４ｈ。
这些药物１次／ｄ给药即可维持血药浓度而不降低疗效。
碳青霉烯类ｔｌ／２虽然较短（如美洛培南，ｔｌ／２为ｌ～２ｈ），但其对繁殖期和静止期细胞有强大杀菌活性，又有较长的ＰＡＥ。
老年COPD患者吸入治疗药物用药教育干预措施
老年COPD患者吸入治疗药物用药教育干预措施内江市第二人民医院药剂科四川内江 641100慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特点的慢性肺部疾病，常见于老年人群。
近年来支气管哮喘发病率逐渐上升，成为我国主要死亡病因之一，严重威胁人们身体健康，引起临床医师重视。
COPD患者典型症状为晨间咳嗽明显，夜间伴有阵咳或排痰，当患者气道严重阻塞是，仅有呼吸困难而不表现咳嗽症状，该症状随病程发展而终身不愈。
COPD的确切病因尚不明确，目前已发现的危险因素可分为两类，环境因素：包括吸烟、粉尘、化学物质吸入、空气污染及呼吸道感染等和个体因素：包括遗传、气道反应、换孕期等原因导致肺发育不良。
COPD患者临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短及呼吸困难等症状，病情反复导致肺功能衰退，对其日常生活及劳动有严重影响。
目前临床上还没有根治COPD 有效方法，故患者需长期预防并治疗病情才能得到有效控制。
COPD会病及至肺脏，引起全身不良反应，且反复发病，治疗方法较为特殊，一般采用吸入装置辅助治疗，常用的吸入药物有布地奈德、特布他林及噻托溴铵等[1]。
研究表明，老年COPD患者自我管理及其依从性对改善病情并提高治疗积极性有重要作用，故对老年COPD患者进行用药教育以提高其对该病认识、改善疾病预后具有重要意义。
为保障COPD患者用药安全并提高医药服务质量，现对吸入药物进行用药教育的知识讨论，为人们普及COPD吸入治疗方法及其药物相关知识以减轻医生及药师的工作强度并充分发挥其价值，现报道如下[2]：1.COPD 患者吸入治疗药物用药指导患者入院后进行COPD治疗过程中，大多数患者采取气雾剂治疗，该方法操作技术有一定难度，操作不当不仅直接影响治效果，还会引起一系列不良反应，给患者带来更多痛苦。
故患者治疗期间，医护人员应向患者及其家属演示操作方法，让其了解如何使用从而避免意外情况发生。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）最佳常用药物治疗方法指南
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）最佳常⽤药物治疗⽅法指南慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)简称慢阻肺，是⽬前临床上最常见的慢性呼吸道疾病之⼀，但是调查发现⼈们对慢阻肺的认识不多，据济南哮喘病医院临床调查发现，被确诊为慢阻肺的患者近7成不知道⾃⼰患了慢阻肺。
慢阻肺⽬前在我国⾄少有治疗的不⾜5%，每分钟约2.54300万⼈，40岁及以上⼈群慢阻肺患病率为13.7%，能得到正规治疗⼈死于慢阻肺，在农村是第三⼤致死性疾病，在城市为第四⼤致死性疾病。
可考虑为COPD患者的主要指征治疗呢？今天我们就⼀起来看看关于慢阻肺治疗治疗的相关问题。
那么，慢阻肺应该怎么治疗治疗⽬标慢阻肺的治疗指南的建议，慢阻肺的治疗治疗⽬标是：防⽌疾病进展、缓解症状、改善运动根据慢阻肺全球防治指南治疗并发症、防治急性加重和降低死亡率。
因此，需要提醒患能⼒、改善健康状态、预防和治疗治疗期望值应作恰当的调整。
者，对慢阻肺的治疗很多患者由于有明显的呼吸困难、⽓喘等症状，他们迫切要求能减轻或消除⽓喘，甚⾄询问慢阻肺是否可以治愈，这种⼼情是可以理解的，但却不甚现实。
俗话说，冰冻三尺⾮⼀⽇之寒，慢阻肺的发病不是⼀朝⼀⼣形成的，其发⽣可能经历了数年甚⾄数⼗年的缓慢演变，出现了肺治疗⽬标并不泡结构破坏，⽓道管壁增厚僵硬等病变，这种病理结构很难恢复，因此慢阻肺的治疗治疗的。
是治愈该病。
但慢阻肺也不是不可治疗治疗⽅法慢阻肺的治疗由于慢阻肺患者常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，且症状的发作经常发⽣，并常伴有感冒、治疗⼿段有药物治疗治疗，常⽤的治疗治疗、吸治疗⾸先是对症状控制的治疗肺炎等并发症，因此慢阻肺的治疗治疗，以及消除引起慢阻肺的危险因素等。
治疗和康复治疗氧治疗治疗⼿段中，如果是由于吸烟导致的慢阻肺，最重要且⾸要的是戒烟，但这点在慢阻肺的常有治疗治疗，另⼀⽅⾯却⼜不听从医⽣的建议戒往往不为吸烟患者所重视。
执业药师考试药学综合知识与技能之呼吸系统常见疾病考点复习(一)
一、急性气管-支气管炎 二、社区获得性肺炎（CAP） 三、支气管哮喘 四、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 五、肺结核 考点清单 命题点1：急性气管-支气管炎的治疗 命题点2：肺炎——经验性抗感染治疗 命题点3：肺炎——疗效评估与停药指征 命题点4：肺炎——目标抗感染治疗 命题点5：常用抗菌药——毒副作用 命题点6：哮喘——病情评估 命题点7：哮喘——治疗药物 命题点8：哮喘——治疗原则 “对症下药” 命题点9： COPD——治疗原则 “对症下药” 命题点10：COPD——抗菌治疗指征 命题点11：支哮+COPD——用药指导与治疗监测 命题点12：抗结核药（化疗药）——分类 命题点13：抗结核药——治疗原则与治疗方案 命题点14：抗结核药——毒副作用 命题点15：抗结核药——药物相互作用 命题点命题点1：急性气管-支气管炎的治疗 ●不建议——常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。
●治疗原则——对症、支持疗法命题点2：肺炎——经验性抗感染治疗 命题点患者/病情可能的病原体经验性用药轻症肺炎患者√门诊治疗√口服给药最常见：肺炎链球菌首选：阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸推测为：支原体/衣原体感染推荐：多西环素、米诺环素患者有感染耐药菌可能：√比如：有合并症；√比如：近3个月有抗菌药用药史推荐：左氧氟沙星、莫西沙星在流感流行季节的CAP患者：流感病毒性肺炎积极应用奥司他韦抗病毒治疗，不必等待流感病原学检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用。
※ 注意：CAP不推荐单独使用大环内酯类重症肺炎患者√住院治疗√静脉给药普通病房一般细菌①单用：β-内酰胺类②联合：β-内酰胺类+多西/米诺环素、β-内酰胺类+大环内酯类③单用：呼吸喹诺酮类·重症监护室·产ESBL菌·铜绿假单胞菌联合用药：β-内酰胺类+阿奇霉素β-内酰胺类+喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者：①最近频繁住院（≥4次/年）②近期使用抗菌药（近3个月）③严重肺部疾病（FEV1＜30%）、④口服糖皮质激素等免疫抑制剂铜绿假单胞菌√选用2种抗假单胞菌药物，联合治疗；√当获得药敏结果为非多重耐药菌，再将治疗方案降级为单一疗法。
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慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有毒颗粒的异常炎症反应有关。
据报道，在美国，COPD是继心血管、肿瘤和脑血管之后位居第四的致死疾病。
COPD的诱发因素多样，有些机制尚不清楚，而各种药物的治疗作用环节不同，新疗法的研究亦呈多方向性。
为保证患者合理使用药物，临床药师参与COPD患者的药物治疗。
现就1例COPD患者进行用药监护并分析、总结，为以后此类病人的用药提供参考。
一、病例简介：患者，男，62岁，慢性气管炎史20余年，糖尿病史2年。
入院前4个月无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、痰不多。
查体，体温：36.5℃；心率：72次/分；呼吸：16次/分；血压：120/80mmHg。
两肺可闻及哮鸣音，桶状胸。
血液学检查：白细胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草转氨酶分别为48.6IU/L，19.2IU/L。
痰培养：黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。
X线检查：可见两肺纹理粗乱，呈网状；超声心动检查示：肺动脉压34mmHg。
血气分析：PaO2 56 mmHg，PaCO2 66mmHg。
肺功能示：FEV1 49.7，FEV1/FVC 61.19，PEF 47.3，FEF25 34.1，FEF50 21.9 ，FEF75 19.2。
入院诊断为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病。
治疗主要静脉给予美罗西林钠，后改为头孢哌酮/舒巴坦钠控制感染；静脉给予二羟丙茶碱和单次临时的甲泼尼松龙（甲强龙）；口服茶碱缓释片（舒氟美）、复方甲氧那明胶囊、丙卡特罗（美普清）；雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐）和布地奈德（普米克令舒）平喘；以口服氨溴索化痰。
患者治疗10天，病情好转出院。
二、临床药师分析及讨论根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度COPD状态。
COPD为呼吸系统常见疾病之一，现结合该病例即对COPD及治疗药物的监护要点进行分析。
1．COPD的定义最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[2]。
2．COPD的分级及各级治疗方案的确定根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有不同，根据从轻度到极重度的程度在治疗上逐渐调整治疗方案，可参考表1。
表1 COPD的分级及治疗分级特征治疗I级（轻度）FEV1/FVC<70%, FEV1％≥80％避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管扩张剂II级（中度）FEV1/FVC<70%, 50％≤FEV1％＜80％在I级治疗基础上，规律应用一或多种长效支气管扩张级；康复治疗Ⅲ级(重度) FEV1/FVC<70%, 30％≤FEV1％＜50％在I、II级基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素Ⅳ级(极重度) FEV1/FVC<70%, FEV1％＜30%或FEV1％＜50%并伴有慢性呼吸衰竭在I、II、III级治疗的基础上，如有慢性呼衰，长期氧疗，可考虑外科手术3．该患者的用药及分析患者肺功能指标表明，该患者属于III级（重度）COPD，根据指南中对不同期COPD患者采取的不同治疗方案，在治疗上应考虑规律使用多种长效支气管扩张剂并联合糖皮质激素治疗。
临床上，患者静脉给二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵分别为茶碱类、抗胆碱药物和ß受体激动剂和抗胆碱药，它们均属于不同类别的支气管扩张剂；雾化剂中的布地奈德为糖皮质激素，用药与指南相符。
另外，为缓解其较强的喘息症状，单次静脉给甲泼尼松龙平喘治疗。
患者白细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者经验认为是铜绿甲单胞菌等G-菌引发的感染，药师建议临床将美洛西林换用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。
祛痰药选择氨溴索治疗。
4．在COPD的治疗方案中的药学监护点4.1支气管扩张剂的主要药学监护内容支气管扩张剂包括β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）、抗胆碱药等。
主要的药学监护方面的内容包括两点。
4.1.1 用药人群的选择选择不同类型的支气管扩张剂时应考虑用药对象的情况，对不同人群选择用药应有差别，祥见表2。
表2 COPD治疗药物与特殊关注的人群药物名称特殊关注的人群β2受体激动剂甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、孕妇M胆碱受体拮抗剂青光眼、前列腺增生、妊娠早期磷酸二酯酶抑制剂甲亢、高血压、消化性溃疡、肝肾疾患、心脏病、酒精中毒4.1.2 联合用药问题支气管扩张剂的联合用药在临床治疗COPD过程中非常常见，而且常常涉及到静脉、口服和吸入的多种药物联合应用。
因此药师应关注联合用药的合理性。
本病例中所用支气管扩张剂有4种——二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵，覆盖了上述三大类的支气管扩张剂。
磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）的联合应用是临床上常常采取的治疗策略。
临床疗效也比较好，但该类药物存在着很明显的缺点。
①治疗窗窄；②个体间差异大；③易与其他药物产生药物相互作用。
我们的监测重点在于共用茶碱类药物的品种数和药物间的相互作用，尤其是呼吸系统疾病常用的大环内酯类药物和喹诺酮类药物均存在与茶碱发生相互作用的可能。
茶碱引发不良反应的表现与血药浓度具有相关性，当茶碱血药浓度超过治疗窗时，随着其血药浓度的不断增加，不良反应表现从恶心、呕吐、易激动、失眠等消化道症状到心动过速、心律失常等反应，甚至可发展到发热、失水、惊厥等症状。
在没有血药浓度监测条件下，当使用该类药物的患者出现轻度胃肠道症状或情绪改变疑与该类药物有关时，及时发现并考虑调整剂量或停药，可以避免发生更严重的反应。
该患者治疗过程中，药师始终观察患者是否出现失眠、兴奋等情绪异常的情况，以及心率加快等心血管系统反应，患者无上述异常情况出现。
从该患者的肺功能指标上看，患者大小气道均存在阻塞，以小气道的损伤更严重，雾化剂中的异丙托溴铵和口服丙卡特罗的联合应用使得支气管扩张作用覆盖到大小气道。
从该患者的疗效上看很明显。
4.2 糖皮质激素的主要药学监护内容糖皮质激素用于喘息症状明显的患者效果是明显的，临床上提倡糖皮质激素吸入治疗的治疗方法，局部用药直接作用于靶器官，保证局部疗效的同时，避免了全身用激素的不良反应。
该患者所用糖皮质激素涉及雾化药物中的布地奈德和静脉给甲泼尼松龙。
两种药物分别采取了局部和全身给药的方式。
4.2.1 糖皮质激素的局部给药临床在激素抗炎以缓解喘息症状时，一贯提倡吸入治疗始终是最好的治疗方法。
局部用药比全身用药的好处是直接作用于靶器官，疗效好，而且避免了全身不良反应。
应注意的是含激素的吸入剂使用后，应告知病人要仔细漱口，避免口腔真菌的生长。
4.2.2 糖皮质激素的全身给药全身用糖皮质激素对血糖等多种指标均有影响，该患者伴发糖尿病，但同时喘息症状又非常严重，因此药师认为采用单次临时给药的方式在控制急性喘息发作的同时不会对血糖等产生长时间的影响。
4.3局部给药的监护问题局部给药是呼吸系统疾病的常用的给药方式，吸入药物采用的剂型包括气雾剂、干粉吸入剂和雾化方式，三种方式的适宜人群、使用方法、保存方法以及不同目的给药前后的处理方式都有一定差别。
药师应注意教授患者正确使用特殊剂型的方法和注意事项。
本病例采用的是雾化吸入的方法，涉及到异丙托溴铵和布地奈德，前者因抑制腺体分泌造成眼干、眼疼，应提醒患者遮盖眼部，避免引起眼部症状，而后者因残留在口腔中引发真菌感染，所以应告之患者要仔细漱口。
4.4 抗菌药物的选择COPD合并感染的患者经验认为是以铜绿甲单胞感染为主的G-菌感染，美罗西林虽然对该改菌有作用，但铜绿甲单胞菌对其耐药性发展较快；而头孢哌酮舒巴坦对铜绿甲单胞菌的作用较强，因此临床换用头孢哌酮舒巴坦抗感染。
4.5 并发症的用药问题COPD常伴并发症，如肝肾异常等情况，在并发症的用药选择上应有考虑。
该患者肝肾情况正常，但患有糖尿病，在选用降糖药时，鉴于患者通常餐后血糖较高，给阿卡波糖，该药为 糖苷酶抑制剂类降糖药，与酶结合，竞争性抑制碳水化合物在肠内的吸收，降低餐后血糖效果好。
但该药在肾功能损害时是禁用的，该患者肾功能正常，选用该药较好控制了患者的血糖水平。
另外，还应注意影响血糖药物的监护，避免引起血糖增高，在患者所用的药物中茶碱类对血糖有一定影响，药师监护患者治疗过程中注意监测血糖情况，血糖水平稳定，未发现血糖明显升高。
生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。
为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。
也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。
氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。