体温单标准

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五项表格检查评分标准

检查要求
扣分事项
1、未标页次或记录错误未按要求改写扣1分。
版面
要求
2、记录擦或涂改一处扣2分。
3、日期、时间未填写或填错位置，中英文混写每一次1分。
一
般
项
目
4、总结出入水量或尿量未写“日间小结”或“24小时总结”，或未总结在空格栏内、出入水量未总结在规定的时间内，每一次每一项扣2分
5、漏记或未总结出入水量或尿量,一次扣2分
长期医嘱执行卡检查评分表
科室检查时间得分
执
行
卡
1、执行卡缺配药人、执行人签名、手抄输液卡无核对人签名各扣2分
2、代签名及无执照护士签名带教老师未签名扣3分
3、抗菌素提前执行扣2分
4、签名潦草扣1分
病室交班报告评分标准
科室检查时间得分
项目
检查要求
扣分事项
楣
栏
楣栏要求填写齐全无漏项。漏一项扣1分
一
般
要
求
5、有压疮、跌倒高危病人未书写的扣2分
6、漏写本班交班报告扣5分
长期医嘱及临时医嘱单检查评分表
科室检查时间得分
项目
检查要求
扣分事项
临
时
医
嘱
单
1、抽血、浅静脉置管、临时静脉、肌肉给药、口服给药等临时医嘱无执行时间及执行人签名，缺一次签名扣3分
2、各种皮试无执行时间、执行人签名、无结果记录扣5分，无核对人签名扣2分。
3、输血、配血、血型鉴定无双人执行签名或无双人核对签名扣5分。
4、今晚、明晨禁食等一般医嘱无执行签名扣2分
5、每班医嘱无核对签名扣2分
6、“ST”医嘱未在规定时间内执行，扣2分
7、未执行医嘱未按要求书写扣2分

护理文件书写规范

护理文件书写规范第一章护理文件书写一般规则1、认真全面地进行记录，记录内容及时、准确、真实。

2、各种文件除特殊规定外，要用蓝钢笔书写，字迹清楚、字体工整，无涂改及贴补，保持文件整洁。

3、运用医学术语，简明扼要，无错别字。

4、眉栏项目、页数应逐项、逐页填写。

5、署名处须签全名，如带有学生，应用以下方式署名：老师/学生姓名。

6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

第二章护理文件书写规格第一节体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。

一、体温单规格、内容要求：1、眉栏：（1）、用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日数用蓝钢笔填写。

（2）、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

（3）、病室：根据具体情况填写，分别有病室号及病床号者应填全称，如402-18，无病室号者只填写床号即可。

（4）、日期：第1日应填写年、月、日，其余只填写日。

如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

(5）、住院日数：入院当日为第1日连续写至出院。

（6）、手术日数：手术当日应用红钢笔写“手术于XXX”、“回室于XXX”字样，手术次日为手术后第1日，依次填写至术后14日。

如住院期间遇第2次手术，应在手术当日写“手术于XXX”字样，当天手术日期栏内写“术（2）”，次日为1/2日，依次填写至第二次术后14日，若遇第三、第四等多次手术时，依此类推。

2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转院、分娩、手术、回室、死亡、出院的具体时间；填写于顶格开始，不要超过41.5℃横线。

转科应由转入科室纵行填写“转入于XXX”。

附：若10、14、18点….入、出等，记录到靠后12、16、20点时间格内。

3、体温曲线绘制：（1）、按实际测量记录，并以蓝铅笔或印章。

腋温以蓝‘X’表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。

（2）、物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，若体温无改变则在原体温符号外画一红圈，物理降温后体温反而升高时，所测体温以红圈画在降温前温度纵格内，以红虚线与降温前的温度相连，体温超过41.5℃时，则在41.3℃的相应栏横线上画一蓝点，在蓝点处向上划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻体温相连且记录于护理记录单上。

夜班护士总结24小时出入量体温单

夜班护士总结24小时出入量体温单夜班护士是医院中不可或缺的重要角色，她们在夜间负责监护患者的生命体征，确保患者的安全。

在此过程中，24小时出入量体温单是夜班护士工作的重要工具，它可以帮助护士全面了解患者的体温变化和出入量情况，为临床诊疗提供重要依据。

一、夜班护士工作概述夜班护士需要在夜间对患者进行定时巡视，观察患者的病情变化，确保治疗措施的落实。

夜间时段，患者病情可能发生变化，夜班护士需要保持高度警惕，及时发现并处理问题。

二、24小时出入量体温单的重要性24小时出入量体温单是夜班护士工作的重要记录表格，它包括患者的基本信息、体温、出入量等数据。

通过体温单的记录，护士可以实时了解患者的体温变化，发现异常情况，并及时报告医生。

此外，出入量记录对于评估患者的肾功能、水电解质平衡等方面具有重要意义。

三、体温监测方法及标准夜班护士需要掌握正确的体温监测方法，包括腋下测温、口腔测温、肛门测温等。

正常体温范围为36.3℃～37.2℃。

护士需每隔4小时对患者进行一次体温监测，并做好记录。

四、出入量记录注意事项1.准确记录患者的饮水量、尿量、大便量等数据。

2.注意记录时间，确保数据的实时性。

3.出入量不平衡时，及时报告医生，调整治疗方案。

4.注意患者病情变化，如出现水肿、胸闷等症状时，及时报告医生。

五、数据分析与应用夜班护士需对24小时出入量体温单进行数据分析，了解患者的体温、出入量等情况。

通过对数据的分析，可以发现患者病情的变化趋势，为临床诊疗提供依据。

同时，护士还需关注患者的心理状况，提供针对性的护理措施。

六、提高护理质量与患者安全夜班护士在进行体温监测和出入量记录过程中，需严格遵守操作规程，确保数据的准确性。

通过全面、细致的护理工作，提高护理质量，确保患者安全。

此外，护士还需与白天班次做好交接，确保护理工作的连续性。

总之，夜班护士在24小时出入量体温单的记录和管理过程中，需保持高度的责任心和敬业精神，为患者提供优质、高效的护理服务。

体温的评估和护理—基础护理

体温的评估和护理—基础护理体温的评估和护理—基础护理体温的评估和护理基础护理:一、异常体温1.发热因产热增加而散热减少而导致体温高于正常范围，称为发热医学教育|网搜集整理。

（1）发热程度：（以口腔温度为标准）①低热为37.3℃～38℃；②中度热为38.1℃～39.0℃；③高热为39.1℃～41℃；④超高热为41.0℃以上。

（2）发热的过程，可分为三个阶段：①体温上升期特点为产热gt;散热，患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗。

体温上升方式有骤升（如肺炎球菌性肺炎）和渐升（如伤寒）。

②高热持续期特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，患者表现为皮肤潮红而灼热、呼吸和脉搏加快。

高热持续时间因疾病及治疗效果而异。

③退热期特点为散热增加而产热趋于正常，患者大量出汗，皮肤温度降低。

退热方式有骤退和渐退两种。

体温下降时因大量出汗，易出现虚脱，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等，护士应注意观察。

（3）热型①稽留热体温在39℃以上，持续数日或数周，日差不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

②间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常以下，经过一个间歇时间后，又再次升高，如此反复发作，见于疟疾。

③弛张热体温高低不一，日差gt;1℃，最低温度高于正常水平，见于败血症等。

④不规则热体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

（4）体温过高患者的护理2.体温过低体温在35℃以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。

对体温过低患者的护理首先应提高室温，以24℃～26℃为宜，还可用热水袋保暖。

3.与体温相关的护理诊断（1）体温过高①主要诊断依据：体温高于正常范围。

②次要诊断依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸心跳加快、痉挛或惊厥。

③相关因素：暴露在热的环境中、剧烈活动、药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、不能出汗等。

（2）体温过低①主要诊断依据：体温在正常范围以下，皮肤发凉、苍白。

护理文书书写质量评价标准表

2.医嘱单
2.1患者信息填写完整、准确
2.2 医嘱处理及时
2.3 医嘱执行正确
2.4 签名符合病历要求
2.5 药敏试验结果标记及时、正确
3.护理记录单
3.1 患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估并记录
3.2 对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤痛、VIE、跌倒、非计划拨管、感染等风险）评估并记录
3.10 转科／转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录
3.11 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3.12 依据患者需求制定个体化的出院计划
3.13 转科、转院或出院时有护理小结
3.14 护记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字
落实率：
接受检查者签名：
检查人签名：
1.5体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
1.8入院时测量患者血压有记录
1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
1.10入院时测量患者体重有记录
1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1.12根据病情或医嘱记录出入量
3.3 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录
3.4 危重症患者有护理计划
3.5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VIE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施
3.6 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录
3.7 有效落实各项预防措施
3.8 预防措施有效果评价并记录
3.9 观察患者治疗及用药反应并记录
护理文书书写质量评价标准表
检查部门：受检科室：检查日期：年月日

护理文件书写质量标准

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

手术回室体温单

预防措施
为预防手术中体温异常，可采取以下措施：保持手术室适宜温度、使用保温设备、控制麻醉药物用量、尽量缩短手术时间等。同时，对于高危患者，如老年人、儿童、低体重患者等，应更加关注其体温变化。
PART 04
术后回室体温恢复与观察
恢复期护理措施
密切监测体温变化
术后患者回室后，应定期测量体温，并记录在体温单上，以便及
PART 02
术前准备与评估
术前访视与沟通
01
02
03
术前访视
在手术前对患者进行访视，了解患者的基本情况、病史、手术史等。
沟通解释
向患者及其家属详细解释手术的目的、方法、预期效果及可能的风险，消除患者的疑虑和恐惧。
签署同意书
确保患者及其家属充分理解手术内容并签署手术同意书。
评估患者状况及风险
将患者体温、手术信息、医护人员操作等相关数据记录在专用表格或电子系统中。
统计分析
运用统计学方法对数据进行分析，找出影响手术回室体温的关键因素和潜在问题。
持续改进效果评价
定ห้องสมุดไป่ตู้总结
定期对手术回室体温管理情况进行总结，分析存在的问题和改进措施。
效果评估
通过比较改进前后的数据，评估改进措施对患者手术回室体温的影响和效果。
心理支持
术后患者往往会出现焦虑、抑郁等情绪问题，应给予患者心理支持，鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。同时，家属的陪伴和关爱也对患者的心理康复具有重要作
用。
PART 05
质量控制与持续改进
制定标准化操作流程
01
确立手术回室体温单的标准操作流程，包括填写要求、测量时间点、记录方式等。
02
出血预防

护理文书书写规范及要求

三、医嘱
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括病区用药医嘱单。

经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

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眉栏
40-42℃横线之前：以红色水笔纵向填写患者入院时间（如入院于十四时五十分）、出院等。

体温脉搏呼吸的绘制:体温符号口温以蓝色●，液温以蓝色×，肛温以蓝色Ο。

每小格以0.2℃，以实际测量的度数，用蓝色笔在35-42℃相应时间格内，相
隔温度用蓝色相连。

物理或药物降温30分钟后应重新测量，测量以红色Ο表
示，划在降温前温度的同纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连。

温度低于
35℃，为体温不升，在35℃以下用红色水笔填写（不升）。

脉搏、心率曲线绘制：分别以脉搏红色实心●及心率红色圈Ο，每小格为4次/分，绘制后用红笔相连，入脉搏与体温重叠，先画体温；在用红色在外面划Ο，脉
搏短促时脉率与心率之间于红笔相连填满。

呼吸：用黑色●表示，用黑线连接。

底栏：用黑色水笔填写大小便以次为单位，痰液以ml为单位，输入液体以ml为单位，呕吐以次为单位，血压以mmhg为单位，体重以kg为单位，认真书写，字迹清
晰工整。

小便在留置尿管的情况下如（2000/C）注明，表示患者排尿2000ml，导尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示。

大便在灌肠后以“E”作为分母、排便做分子表示，如1/E；表示灌肠后排便一次，1 2/E （）表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，4/2E（）表示灌肠2次
后排便4次。