颅内复杂动脉瘤的介入治疗

颅内复杂动脉瘤的介入治疗发表时间：2019-06-12T09:46:50.227Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年4期 作者： 刘强 张伟 刘立国 唐旭泽 卢志刚 杨树忠[导读] 支架植入后需要长时间的抗血小板聚集治疗，对后续治疗有影向，如腰穿、脑室外引流等有创治疗会增加出血的风险。黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100 【摘 要】目的 探讨介入技术在栓塞颅内复杂动脉瘤中的应用价值及临床效果。方法 回顾2016年9月至2019年3月间使用介入技术治疗的16例颅内复杂动脉瘤的临床资料，并分析其应用价值及临床效果。16例复杂动脉瘤中宽颈动脉瘤9例应用双导管技术，1例应用支架辅助弹簧圈栓塞超软圈技术，不规则动脉瘤3例应用双导管包括大圈技术及超软圈技术，1例基底动脉夹层动脉瘤应用支架辅助技术，1例后交通动脉瘤双导管弹簧圈栓塞术后复发应用血流导向装置技术，1例椎动脉小脑后下动脉远端夹层动脉瘤，给予椎动脉闭塞治疗。结果16例动脉瘤均成功栓塞，随访6个月～2年，15例动脉瘤无复发，1例后交通动脉瘤术后复发再治疗后恢复良好。结论 介入技术是一种治疗颅内复杂动脉瘤安全有效的方法，相较于开颅手术具有操作简单、创伤小、并发症少、手术适应证广的优势。 【关键词】颅内动脉瘤；介入技术；血管内栓塞 [abstract] Objective To investigate the value and clinical effect of interventional technique in embolizing complex intracranialaneurysms. Methods The clinical data of 16 patients with complex intracranial aneurysms treated by interventional techniques fromSeptember 2016 to March 2019 were reviewed，and their clinical value and effect were analyzed. In 16 cases of complex aneurysms，9cases of wide-necked aneurysms were treated with double-catheter technique，1 case with stent-assisted coil embolization，3 caseswith irregular aneurysms with double-catheter technique，1 case with basilar dissecting aneurysms with stent-assisted technique，and 1case with recurrent posterior communicating aneurysms with double-catheter coil embolization. A case of dissecting aneurysm of distalposterior inferior cerebellar artery of vertebral artery was treated with vertebral artery occlusion. Results 16 cases of aneurysms weresuccessfully embolized. Follow-up for 6 months to 2 years showed that 15 cases of aneurysms had no recurrence，and 1 case ofposterior communicating aneurysms recovered well after treatment. Conclusion Interventional technique is a safe and effective methodfor the treatment of complex intracranial aneurysms. Compared with craniotomy，it has the advantages of simple operation，lesstrauma，fewer complications and wide indications. [Key words] Intracranial aneurysms；Interventional techniques；Endovascular embolization

颅内动脉瘤是一类严重威胁人类生命的脑血管疾病，随着介入技术的发展，血管内栓塞治疗已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法之一，但是对于颅内复杂动脉瘤，由于其特殊的病理性质或解剖特点，单用弹簧圈栓塞仍是一个难题[1-3]。颅内复杂动脉瘤般泛指巨大宽颈、微小、不规则形、夹层、血泡样 梭形及假性动脉瘤[4]。我院神经外科自2016年9月至2019年3月间采用双微导管技术，支架辅助技术，血流导向技术及大圈技术、超软圈技术治疗16例颅内复杂动脉瘤患者，疗效满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 对16例经脑血管造影证实为内复杂动脉瘤的患者，经病人家属知情同意书后，全部在全身麻醉下行血管内治疗。共中男6例，女10例；年龄46-75岁，平均56．8岁。破裂动脉16例，未破裂动脉瘤0例；Humt－Hess分级：0级1例；1－2级12例，III-IV级3例；宽颈动脉瘤

10例，不规则动脉3例，夹层动脉瘤1例，动脉瘤复发治疗1例，椎动脉小脑后下动脉远端夹层动脉瘤1例。 1.2治疗方法 1.2.1双导管技术：全身麻醉后常规消毒，采用seldinger技术经股动脉穿刺，予全身肝素化，根据动脉瘤的部位，将6F导引导管放置于颈内动脉岩骨段，依据3D图像，选择最佳工作位置，将塑形的微导管在微导丝导引下于路径图下导入瘤腔，其头端稳定停留，送入第2根微导管，头端停留稳定在瘤腔，选择与第1根微导管头端的另一恰当位置：或第1根微导管选择大小合适的微弹簧圈进入腔内后，再按此法进人第2根微导管；根据动脉瘤大小，选择合适的微弹簧圈由2根微导管交替送入瘤腔内，直至动脉瘤栓塞满意，过程中2根微导管交替解脱。部分宽颈动脉在栓塞过程中1根微导管起辅助支撑作用。 1.2.2大圈技术：病人动脉瘤大型颈宽同时动脉由瘤体发出，依据3D图像，选择最佳工作位置，将塑形的微导管在微导丝导引下于路径图下导入瘤腔头端停留稳定在瘤腔三分之二处，将大于动脉瘤直径1-1.5mm弹簧圈经微导管置入动脉瘤内，调整成篮避开动脉瘤发出动脉，送入第二根微导管，以流入道区及动脉瘤小阜区域栓塞并保护后交通动脉，两枚微导管交替填塞弹簧圈，造影见动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。 1.2.3超软圈技术：病人小或微小动脉瘤，或形态不规则或伴子瘤，应用双导管到位动脉瘤腔内，经一枚微导管填入弹簧圈半释放状态，后经另一枚微导管送入超软圈，再完全填入第一枚微导管内的弹簧圈，两枚微导管交替填入弹簧圈及超软圈，直至动脉瘤消失。或单存单导管超软圈栓塞小或微小动脉瘤。 1.2.4支架辅助技术：病人动脉瘤为宽颈，将塑形的微导管在微导丝导引下于路径图下导入瘤腔后，支架导管送至载瘤动脉远端，半释放支架，再从微导管内置入弹簧圈栓塞动脉瘤满意后最后释放支架覆盖动脉瘤瘤颈，保证动脉瘤瘤颈无残留，如术中由于血管迂曲，弹簧圈微导管张力大意外弹出，可回收支架，在支架导管的遮挡下送入弹簧圈微导管。如提前释放支架需应用穿网孔技术。术前术中术后需抗血小板治疗。 1.2.5血流导向装置技术：一例左侧后交通动脉瘤出血栓塞术后病人，一年后颅内动脉瘤附近再次出血，复查DSA动脉瘤复发瘤颈变宽，动脉瘤明显增大，弹簧圈下移，给予一期弹簧圈填塞动脉瘤后，颅内出血吸收后，规律服药，行Pipeline支架血流导向装置置入载瘤动脉，支架打开及贴敷动脉壁良好，动脉瘤内血栓滞留。 2 结果 本组16例内复杂动脉瘤全部成功栓塞，治疗当时致密填塞15例，左侧椎动脉小脑后下动脉远端夹层动脉瘤，给予椎动脉闭塞治疗，术后随访6个月1年，动脉瘤无复发，但载瘤椎动脉未闭塞，1例左侧后交通动脉瘤双导管栓塞术后一年复发伴出血，给予动脉瘤栓塞后应用血流导向装置后痊愈。所有病例均未发生明显并发症，恢复良好，均无神经功能障碍。 3 讨论 随着介入技术的普及，血管内治疗颅内动脉瘤的比重在逐渐增加，但对于颅内复杂动脉瘤由于其特殊的病理性质和解剖结构，临床上无论采取哪种治疗方式，均存在一定难度，随着临床技术的提高和材料的改进[5]，血管内治疗已成为颅内复杂动脉瘤的主要治疗方法之一，近年来我科采用支架辅助技术，双导管技术及大圈技术，超软圈技术，血流导向装置等，对于颅内复杂动脉瘤及微小动脉瘤的介入治疗取得了一定的突破， 双导管技术及大圈技术：动脉分叉部的宽颈动脉瘤无法使用球囊和支架，有时即使辅助球囊和支架，也很难达到完全栓塞，对于瘤体上有分支血管发出的动脉瘤，使用球囊和支架即使完全栓塞动脉瘤，也很难保护瘤体中的血管分支；不规则形动脉瘤，尤其是成角的动脉瘤，具有如下优势：（1）操作相对简单，经过同一根6F导引导管可以同时操作2根微导管[6-8]。（2）手术并发症少，无须球囊辅助就可阻断载瘤动脉而阻断远端血管灌注，细小的微导管不会对动脉瘤内的另一微导管产生大的影响。（3）没有支架辅助后续治疗并发症的担心。（4）手术范围扩大，可以达到球囊或支架不能达的部位，甚至可到达A2和A3交界处的动脉。（5）对于瘤体上有血管分支发出的动脉瘤，可利用双微导管“分腔”技术保护血管分支；对于不规则成角形动脉瘤，也可利用“分腔”技术完全栓塞，避免残腔及术中调整微导管。（6）总体费用相对较低。 超软圈技术的适应征：（1）对于小动脉瘤及微小动脉瘤传统手术及介入治疗较为困难（2）应用传统弹簧圈不能够达到致密填塞，超软圈更容易进入未填充空隙，提升动脉瘤栓塞密度（3）在不规则及复发的动脉瘤填充形态不规则的应用

传统支架辅助的适应证：颅内宽颈动脉瘤早期介入治疗非常困难，支架辅助技术的出现使得栓塞动脉瘤保留血管通畅成为可能，并提高了栓塞的致密程度。从最初被应用于大型、巨大型或其他技术不能治疗的颈内动脉瘤，逐渐拓展到多部位不同类型动脉瘤的血管内治疗，甚至已经发展为部分医疗中心的首选方案[9-10]。使用支架尽管符合适应证时是安全有效的，但对于新开展的技术，特别是对适应征之外病例使用的情况下，安全性的早期评估是至关重要的。对于急性期蛛网膜下腔出血（SAH）患者，动脉瘤囊内弹簧圈填塞是至关重要的，支架可能仅作为机械辅助作用，而非血流导向作用，在充分了解支架对后循环分支血管及血流动力学的影响之前，对支架技术超范围用于基底动脉瘤的治疗，应持慎的态度。除行早期安全性评估外对潜在并发症进行长期随访，支架辅助治疗动脉瘤有一定的问题，支架植入前需要抗血小板聚集的药物准备，急诊动脉瘤栓塞往往准备不足，而使得支架内容易形成血栓，血管迂曲支架打开困难，贴壁性差。如支架植入不成功，使得后续的手术治疗产生困难。支架植入后需要长时间的抗血小板聚集治疗，对后续治疗有影向，如腰穿、脑室外引流等有创治疗会增加出血的风险。 血流导向装置的适应症：Pipeline血流导向装置的植入物是一个柔韧的网状结构，横跨动脉瘤颈，能够干扰从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，导致动脉瘤中的血液出现阻滞淤积，最终瘤颈处内皮化，形成生物膜，永久隔绝血流，从而达到重建载瘤血管的作用。目前FDA新指南的适应症由原有的颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大宽颈动脉瘤新增为颈内动脉最高至末端小型和中型宽颈（颈宽大于等于4mm或体颈比小于2）同时载瘤动脉直径满足大于等于2.0mm且小于等于5.0mm的囊性或梭形动脉瘤。 参考文献： [1] 倪陶义，朱维胜，王君.血管内治疗22例颅内复杂动脉瘤的临床分析[J].山西医科大学学报，2012，43（6）：467-471. [2] 张倩，葛蓓，王草心，等.支架辅助栓塞颅内复杂动脉瘤抗血小板药物应用的护理[J].护士进修杂志，2012，27（19）：1770-1771. [3] 肖乾，胡欣，杨建平，等.两种不同支架辅助弹簧圈栓塞在颅内复杂动脉瘤中的应用观察[J].江西医药，2015，50（12）：1429-1431. [4] 刘学政，肖贱英.WILLIS覆膜支架治疗颅内复杂动脉瘤的初步经验[J].临床放射学杂志，2016，35（2）：279-281. [5] 杜希剑，余开湖，章凯敏，等.DSA应用于颅内复杂动脉瘤介入杂交手术中的临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（5）：23-25. [6] 蒋坤，孙晓阳.不同时间段介入栓塞治疗在颅内复杂动脉瘤中的应用效果[J].医学综述，2016，22（16）：3293-3296. [7] 唐爽，曾春，康东.术中DSA在颅内复杂动脉瘤夹闭术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（2）：77-79. [8] 兰军.DSA在颅内复杂动脉瘤介入杂交手术中的应用价值[J].微创医学，2017，12（2）：253-254. [9] 柏晓燕，陈璐.Pipeline血流导向装置治疗23例颅内复杂动脉瘤围手术期护理[J].中国临床研究，2017，30（5）：707-710. [10] 姚亮，曹永胜.复杂颅内动脉瘤的血管内治疗现状与进展[J].安徽医学，2015，36（1）：118-122.