2019年肺泡灌洗共识
肺泡灌洗液检出烟曲霉辅助诊断真菌性肺炎1例
第7期作者简介：唐丽红，女，主管检验技师，研究方向，体液细胞形态学。
通信作者：陈燕，女，副主任检验技师，研究方向，体液细胞形态学，E-mail ：chenyan770628@ 。
·个案报道·肺泡灌洗液检出烟曲霉辅助诊断真菌性肺炎1例唐丽红1，柴树红1，刘琳2，周道银3，陈燕3（1新疆乌鲁木齐市友谊医院检验科，新疆乌鲁木齐830049；2上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海201800；3海军军医大学长海医院实验诊断科，上海200433）中图分类号：R446.19文献标识码：A 文章编号：1001—5183（2019）07—741—02支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage ，BAL ）技术是一种通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段，以无菌生理盐水反复灌洗、回收、获取样本，并进行检查与分析的技术。
行支气管镜术，并对支气管肺泡灌洗液（BALF ）进行检查和病原体培养，对严重肺部疾病的诊断和治疗具有重要的临床指导价值[1]。
曾有报道肺泡灌洗液标本中检出一例粪类圆线虫[2]。
现将一例肺泡灌洗液标本中检出烟曲霉，兹作报道。
1.病例资料患者，女性，32岁，畏寒发热，伴有稍咳、少痰、咽痛，并感胸闷气急，于外院检查CT 示右下肺炎性病灶，胸腔积液。
门诊拟“肺炎”收入院。
2.实验室检查血常规检查：WBC 3.64×109/L ，RBC 3.42×1012/L ，HGB 77g/L ，PLT 42×109/L 。
生化检查：TBIL 55.9umol/L ，DBIL 46.1umol/L ，TP 60g/L ，ALB 32g/L ，GLb 28g/L ，ALT 146U/L ，AST 210U/L ，ALP 300U/L ，LDH 613U/L ，γ-GT 687U/L ，TBA 94.1umol/L ，CRP 29.60mg/L 。
肺泡灌洗液常规检查：乳黄色，浑浊，蛋白(+++)，细胞总数52000×106/L ，有核细胞数2560×106/L ，其中巨噬细胞10%，中性粒细胞90%。
肺泡灌洗你了解多少
卫生与健康幸福生活指南 2019年第22期187幸福生活指南肺泡灌洗你了解多少张米斯蒲江县人民医院呼吸内科 四川 成都 611330肺泡灌洗这一非创伤性的检查方法，为我们了解肺部的炎症和免疫功能提供了很大的帮助，同时有着肺部液态活检的著称，从而被临床广泛应用。
肺泡灌洗可以了解不同肺泡炎的特点，确定肺间质性疾病的活动程度，评价肺间质性疾病对治疗的反应，对评估其预后都有着功不可没的临床意义。
肺泡灌洗技术应注意：（1）必须完全抑制咳嗽反射。
（2）整个灌洗过程纤支镜要维持在“嵌入”位置。
（3）灌洗过程中分次使用20ml 无菌生理盐水，并最好保持在37度为宜，灌洗总量不少于100ml 。
(4)低压(6.67~10.7Kpa 50~80mmHg 负压)抽吸回收液体(5）要时刻进行心脏的监护。
（6）灌洗术中和术后都要持续保持输氧3-4小时。
（7）将100ml 生理盐水分2次各50ml 灌入，每次灌入后即回收，认为第一个50ml 灌洗后的回收液为气道样品，第二次回收液为肺泡样品。
肺泡灌洗技术的临床应用，既可以用于诊断，又可以用于某些疾病对治疗的反应和预后的评估，还可用于某些疾病的治疗。
近年来，肺泡灌洗技术多用于以下疾病：结节病，特发性肺纤维化，肺泡旦白沉积症，石棉肺，肺结核，下呼吸道感染，过敏性肺泡炎，组织细胞增多症X ，隐性肺出血 ，慢性铍中毒，卡氏肺囊虫病，肺类园线虫病，肺泡癌等。
例如结节病：肺泡灌洗液中细胞学的检测对结节病有很好的诊断作用。
结节病者的肺泡灌洗液中糖皮质激素受体含量升高，淋巴细胞成分亦增加，两者呈正相关。
同时研究出结节病患者肺泡灌洗液中蛋白质含量增加，增加的顺序是肺结节病X 线Ⅲ型>Ⅱ型>I 型，肺泡灌洗液中磷脂含量减低，非磷脂极性脂含量增加。
结节病患者肺泡灌洗液中透明质酸含量增加，与肺泡灌洗液中肥大细胞数量显著相关， 认 为肺的成纤维细胞增生与免疫系统和肥大细胞的激活有关。
结节病患者胸部X 线检查阴性者， 肺泡灌洗液之淋巴细胞含量明显低于胸部X 线检查阳性者。
《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识(2020)》要点
《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识（2020）》要点支气管肺泡灌洗液（BALF）是通过纤维支气管镜对支气管以下肺段、亚肺段水平用无菌生理盐水反复灌洗，回收获取的肺泡表面衬液样本。
BALF 的细胞形态学、病原学、免疫学及分子生物学等一系列检查，在呼吸系统疾病，尤其是下呼吸道疾病的诊断、疗效观察、预后判断及发病机制研究等方面有着重要的意义。
1 检验目的计数BALF中细胞数量（红细胞、有核细胞）及各类有核细胞所占百分比，准确识别BALF中各类细胞、寄生虫、结晶，发现细菌或真菌及其它有形成分，为临床对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。
2 标本采集BALF由临床医生采集，在常规纤维支气管镜检查气道后，在活检和刷检前获得。
标本采集结束后，贴好标本信息标签，室温2h内送检。
3 标本接收与处理3.1 标本接收3.2 标本处理4 检验程序4.1 标本预处理4.2 理学检查及细胞计数4.3 标本离心4.4 制片4.5 染色4.6 阅片及细胞分类5 报告5.1 报告名称及模式5.2 报告内容5.3 BALF常规报告5.4 BALF细胞学报告5.5 有条件的单位推荐出具BALF常规细胞学检查图文报告5.6 让步检验报告5.7 主动及时报告6 涂片保存7 生物参考区间有核细胞数（90～260）×106/L，肺泡巨噬细胞85%～96%，淋巴细胞6%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞<1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5%。
8 生物安全防护8.1 BALF标本的采集、运送必须符合生物安全要求，防止溢出。
8.2 检验人员在处理BALF标本时，需做好个人防护，严格执行生物安全管理程序，对表明有传染性疾病的BALF 标本按级别进行防护。
9 临床意义9.1 淋巴细胞计数>15%，中性粒细胞>3%，嗜酸性粒细胞>1%，或肥大细胞>0.5%，则分别称为BALF淋巴细胞增多型（即淋巴细胞为主型）、中性粒细胞增多型（即中性粒细胞为主型）、嗜酸性粒细胞增多型（即嗜酸性粒细胞为主型）和肥大细胞增多型（即肥大细胞为主型）。
2017年肺泡灌洗共识
4.特殊病原体，对于某些病原体如病毒、肺孢子菌及寄 生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。 5.细胞学分类：本共识主要用于规范利用BALF标本进 行下呼吸道病原学检测，在回吸收的肺泡灌洗量足够的 情况下，也可进一步行细胞学分析。 灌洗液中以中性粒细胞比例增高为主时，见于各种细菌 或真菌等感染；以淋巴细胞比例增高为主时，见于病毒 性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可根据BALF中淋巴 细胞的亚群，区分不同间质性肺疾病；以嗜酸粒细胞比 例增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或 变应性支气管肺曲霉病等。
检测目的
细菌 奴卡菌 军团菌 真菌 曲霉 肺孢子菌
转运条件
保存条件
4℃，≤24h
检测方法
革兰染色 定量培养 革兰染色，弱抗酸染色，培养
标本送检及保存条件
无菌容器，室温， ≤2 h 4℃，≤24基、GVPC及MWY筛选培养基） [15]，核酸检测，抗原检测（DFA）[15] KOH压片、荧光白染色，真菌培养 KOH压片或荧光白染色，真菌培养，半乳甘露聚糖 抗原试验（GM）[16-18] 六胺银染色，核酸检测[19]，抗原检测[20-21]
常见问题说明
1.灌洗部位的选择：可参考近期的胸部CT，遵循“灌洗病变叶 段”的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段 [9,32]；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或 左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多（与下叶 比较可增加约20%）[33]。对于肺外周病变，有条件的单位可 考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。
常见问题说明
《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》要点
《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》要点20世纪60年代后期,可弯曲支气管镜首次应用于临床。
1974年Reynolds 和Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗（BAL）,为诊断呼吸系统疾病提供了一种新的检查手段。
随着临床诊治及检测水平的提高，进一步发现从支气管肺泡灌洗也（BALF ）可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺部疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。
—、BAL的定义BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡的物质（治疗性）,进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗的目的的技术，本共识适用于诊断性BAL。
二适应证1. 月市部感染,特别是免疫受损患者机会性感染的病原体诊断。
2. 月市部不明原因的阴影、疑是肺部感染或需与其他疾病鉴别。
三、禁忌证1 •严重通气和/或换气功能障碍,且未采用有效呼吸支持。
建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。
2. 新近发生的急性冠脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。
3. 主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险。
4. 不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。
出血高风险：血小板计数为（20~50 ）X109/L凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT ）>1.5倍正常值。
5. 多发性M大泡有破裂危险。
6. 严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能配合。
四操作流程（—）术前准备（二）灌洗操作(三)注意事项五、标本送检六、并发症目前认为BAL是一种相对安全的检查方法，在支气管镜操作技术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的情况下,较少发生严重的并发症,常见的术中和术后并发症有：(1 )支气管痉挛或支气管哮喘发作；(2)气道黏膜损伤及出血；(3 )心律失常，但发生率较低,且与患者基础心脏疾病有关；(4 )灌洗后数小时出现寒战、发热、多为吸收热，需排除感染扩散的可能；(5 )灌洗肺叶术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影，偶可发生肺不张;(6)术中PaO2 一过性降低，部分延续到术后z肺功能可有短暂性降低；(7 )气胸少见，一般仅见于同时行经支气管镜月市活检时。
肺泡灌洗共识范本
04
准备无菌操作 环境，确保操 作过程中无菌。
操作过程
准备设备：包括肺泡灌 洗装置、麻醉设备、监
护设备等
麻醉：根据患者情况选 择适当的麻醉方式
穿刺：在B超或CT引导下 进行穿刺，选择合适的 穿刺点
灌洗：将灌洗液注入肺泡， 同时进行负压吸引，反复
多次进行灌洗
结束操作：确认灌洗液已 充分排出，拔出穿刺针，
04
肺泡灌洗的液 体可以是生理 盐水、抗生素 或其他药物
肺泡灌洗的目的
诊断肺部疾病：如肺炎、 肺结核、肺癌等
研究肺部疾病：如了解 肺部疾病的发病机制、
寻找新的治疗方法等
治疗肺部疾病：如清除 肺部炎症、减轻肺部症 状等
监测肺部疾病：如监测 肺部疾病的病情变化、 评估治疗效果等
肺泡灌洗的适应症
01
急性呼吸 窘迫综合 征（ARDS）
进行伤口处理
监测：术后密切监测患 者生命体征，预防并发
症发生
术后护理
01
保持呼吸道通畅，防 止窒息
02
监测生命体征，及时 发现异常情况
03
预防感染，保持伤口 清洁干燥
04
05
指导患者进行深呼吸、 咳嗽等呼吸功能锻炼
定期复查，了解病情 恢复情况
06
提供心理支持，减轻 患者焦虑和恐惧
3
肺泡灌洗的并发 症及处理
02
肺炎
03
肺水肿
04
肺泡蛋白 沉积症
05
肺泡出血
06
肺泡纤维 化
07
肺泡肿瘤
08
肺泡感染
09
肺泡损伤
10
肺泡功能 障碍
2
肺泡灌洗的操作 流程
准备阶段
中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南 (2024)
对于特殊人群 （咯血、哮喘及先天性心脏病），建议在喉罩通气全麻下行儿童BAL（GPS）。
麻醉（特殊人群的麻醉，如咯血、哮喘、先天性心脏病）
推荐说明：
目前暂无关于BAL 中咯血、哮喘及先天性心脏病患儿的麻醉方式相关研究。 研究显示，高达 10% 的哮喘患儿在接受支气管镜检查后会出现呼吸道相关并发症，且与单纯支气 管镜检查相比，BAL 相关的症状更多，同时支气管镜检查可增加心肌缺血、血流动力学异常、心律 失常及心肌损伤的风险；咯血患者在 BAL 过程中出血风险大，出血量大可迅速造成患者气道阻塞， 引发 SpO2迅速下降，严重者可导致窒息、休克甚至死亡。 鉴于喉罩通气全麻下进行 BAL 的优越性，优先建议喉罩通气全麻作为特殊人群行BAL的麻醉方式。
对于人工气道的患儿，如通过面罩进镜，可完整展示整个气道，且可直接评估气道动力学改变和气 道软化情况，同时型号的选择不受限制，但面罩通气全麻相比于喉罩通气全麻、气管插管全麻更具 有挑战性，同时会限制内镜的移动范围。 喉罩放置简单，不需要喉镜暴露声门，对会厌刺激小，不 刺激气管黏膜，浅麻醉下即可放置和维持，可辅助进行正压通气，但无法评估上气道，型号的选择 受限制，需要比自然气道或面罩更深 的麻醉。气管内导管或气管切开套管，可快速稳定地进入下气 道，避免上气道分泌物污染下气道， 适用于机械通气的患儿，但无法评估上气道结构和动力学改变， 需要更深层次的麻醉，且型号的选择受限制。
手术步骤（进镜方式）
推荐意见：
儿童 BAL 中，对于自然气道通气的患儿，需要评估上气道的解剖结构和气道动力学时，首选经鼻 进镜（GPS）。 儿童 BAL 中，对于人工气道通气的患儿，优先推荐经喉罩进镜，同时需结合麻醉方式、临床情况 综合选择（GPS）。
手术步骤（进镜方式）
支气管肺泡灌洗、操作技术及评分标准
支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。
依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。
（一）全肺灌洗用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。
以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。
在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen双腔管，吸纯氧10~15min 后，以150cm H2O压力，滴入37 ℃灭菌生理盐水500~1000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在3~10L ，个别可高达18L .先灌洗一侧，隔2~3 天再灌另一侧。
全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次50~100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔3~7 天一次，两肺交替进行。
肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达32 .4 % ；采用灌洗治疗，约3 / 4 患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，胸部X 线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。
严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为0 .08 ％和0 .01 ％。
全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之I~III期硅沉粉病70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进展，改善患者长期顶后，肯定会有好处。
(完整版)肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测专家共识(2017年版)
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。
为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF 病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。
为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"。
提示本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面，本文仅就常见问题说明展开，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2017年第八期。
常见问题说明1灌洗部位的选择：灌可参考近期的胸部CT，遵循"灌洗病变叶段"的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。
对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。
2灌洗液量的选择：灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。
具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。
Rennard等发现，灌入20 ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。
研究结果表明，在灌入60或120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。
上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60～120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。
根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽［1］，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。
准确的病因诊断是合理治疗的基础。
慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。
而慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽的病因构成也存在着差异，两者的分类判断对慢性咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值。
近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，在“2009—2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”［2］的基础上，遵循《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》［3］，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究［4］，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。
为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，现推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》，我们深知，对儿童慢性湿性咳嗽的研究还处起步阶段，还需在临床实践中不断修正和完善。
1 慢性湿性咳嗽的定义持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。
2 发病机制儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致［5］。
2.1 黏液高分泌与慢性湿性咳嗽各种原因导致的气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放，均可致杯状细胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽［6］。
黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC 和MUC5B是气道痰液中的主要MUC成分。
当呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾病）导致多种炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表达增高及MUC5AC/MUC5B比例失调，杯状细胞分泌黏液增加［5］。
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病毒
病毒转运培养基，4℃，≤5 d；-70℃，˃5 核酸检测[25-26]，病毒抗原检测（DFA、胶体金法）
室温，≤2 h
d
[25，27]
分离培养
寄生虫 无菌容器，室温， ≤2 h
4℃，≤24 h
直接镜检，核酸检测[25]，抗原检测（ELISA、ICT）
[28]
并发症
支气管肺泡灌洗是一种相对安全的检查方法,在支气管镜操作技 术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的情况下，较少发生严 重的并发症，常见的术中和术后并发症主要有[29-31]：
• 5.BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集； 细胞学分析需选择塑料容器或硅化的玻璃容器以减少细胞 的黏附。如考虑为大气道疾病时，建议第1管回吸收液单 独处理；非大气道疾病时，可将所有标本混合后分送。
操作流程——灌洗操作
1.支气管肺泡灌洗时支气管镜顶端要紧密嵌顿于段或亚段支气管 开口，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢。
术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。
操作流程——灌洗操作
1.部位选择：病变局限者选择病变段；弥漫性病变者选择右肺中 叶或左上叶舌段[12-13]。
2.局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1~2 ml， 行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道 反应，同样可注入2%利多卡因1~2ml。
禁忌症
1.严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建 立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切 监护下进行。
2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性 心律失常。
3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。
• 4.不能纠正的出血倾向,如严重的凝血功能障碍、大咯血或消 化道大出血等。出血高风险：血小板计数<20×109/L；出 血较高风险：血小板计数20-50×109/L、凝血酶原时间 （PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）用法定计量单位 并给出中文！！>1.5倍正常值。对于操作前血小板低下的患 者，可考虑通过输注血小板后进行支气管肺泡灌洗，减少出 血风险。
（1）支气管痉挛或哮喘发作；
（2）气道黏膜损伤及出血；
（3）心律失常，但发生率较低，且与患者基础心脏疾病有关；
（4）灌洗后数小时出现寒战、发热，多为吸收热，需注意 排除感染扩散的可能；
（5）灌洗肺野术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影,偶可发 生肺不张；
（6）术中PaO2一过性降低，部分延续至术后，肺功能（肺 活量、一秒用力呼气容积、呼气峰值流速）可有短暂性降低；
3.注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口 后，经操作孔道快速注入37℃或室温灭菌生理盐水，总量为 60~120 ml，分次注入（每次20-~50 ml）。
• 4.负压吸引：注入生理盐水后，立即用合适的负压（一般 推荐低于100 mmHg）吸引获取BALF，总回收率≥30%为 宜。
4.回吸收时注意负压不宜过大，一般推荐低于100 mmHg，也可根据情况进行调整，以吸引时支气管腔不 塌陷为宜。
标本送检
用无菌容器收集BALF标本，送检量一般需要10~20 ml （≥5 ml），贴好标本信息标签，应在室温2 h内送至微生物实 验室。
若延迟送检，可将标本放置于2～8℃保存，并在报告中说 明并提示可能对培养结果造成的影响。
常见问题说明
3.吸引负压的选择：过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损 伤，从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时，回吸收 量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用100 mmHg的负压[9]。在临床实际工作中，可以参考但不局限于这 一数值，选择合适的负压（如-100～-150 mmHg），尽可能多 的收集标本。
• 5.多发性肺大疱有破裂危险。
• 6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配 合。
操作流程 • （一）术前准备 • （二）灌洗操作 • (三) 注意事项
操作流程——术前准备
支气管肺泡灌洗操作前需要进行常规的临床状态评估，排 除出血等风险，严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证；
在支气管镜常规气道检查后且在活检、刷检前进行支气管 肺泡灌洗。局部麻醉剂为2%利多卡因。有条件开展静脉复合麻 醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌 顿较好、增加BALF回吸收量的效果，但需严格筛选患者，术前 应评估有否静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等 重要脏器功能不全的患者应慎用。
(7)气胸少见，一般仅见于同时行经支气管镜肺活检时。
临床意义
1.微生物学涂片检查：BALF中的沉淀物进行革兰染色、抗酸染 色及真菌的特殊染色，对细菌、分枝杆菌、真菌及寄生虫的检 出有较大意义。
2.微生物学培养：在严格无菌操作下采集的BALF进行直接接种 培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌具有较大的临 床意义，BALF细菌培养计数≥104CFU/ml或无菌防污染 BALF≥103CFU/ml时具有临床诊断意义。
为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF病原体的检出率、提高 肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程 及标本处理，以便更好地指导临床。为此中华医学会呼吸病学分会感染学组 组织专家撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共 识”。
内容目录
• BAL的定义 • 适应症 • 禁忌症 • 操作流程 • 标本送检 • 并发症 • 临床意义 • 常见问题说明 • BALF标本病原体实验室检测
BALF标本病原体实验室检测——显微镜检查
1.革兰染色及BALF质量评价： 建议使用细胞离心机制片，取适量BALF标本600～1 000 r/min 离心10～20 min,进行革兰染色。低倍镜下若鳞状上皮细胞占全 部细胞（不包括红细胞）比例>1%，提示标本被上呼吸道分泌物 污染；柱状上皮细胞>5%时,提示BALF并非来自于远端气腔。 BALF标本质量不合格也可以检验，但应在报告单中注明。观察 革兰染色结果及白细胞情况，如果见到噬菌现象，须报告吞噬 细菌的中性粒细胞占或全部中性粒细胞的比例，通常数值为5%
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原 体检测中国专家共识（2017年）
中华医学会呼吸病学分会
2020/4/28
背景
20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床[1]。 1974年Reynolds和 Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌 洗术（Broncho alveolar Lavage ,BAL）提供了新的检查手段 [2]。
灌洗液中以中性粒细胞比例增高为主时，见于各种细菌 或真菌等感染；以淋巴细胞比例增高为主时，见于病毒 性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可根据BALF中淋巴 细胞的亚群，区分不同间质性肺疾病；以嗜酸粒细胞比 例增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或 变应性支气管肺曲霉病等。
常见问题说明
2.灌洗液量的选择：灌洗量的多少可影响标本检测的结果， 包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理 盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异[89,32,34-36]。Rennard等[37]发现，灌入20ml液体后获得 的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本 更可能是支气管灌洗液。研究结果表明，在灌入60 ml或 120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入 120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定[38-39]。 上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察， 对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防 止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60~120 ml的 灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。
2.灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管 再从导管注入进行远端肺泡灌洗，可减少灌洗液的反流，且灌 洗量可适当增多； 也可置入前端带气囊的导管，灌洗时将气囊 充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，进行保护性支气管肺 泡灌洗。
3.灌洗过程中，麻醉要充分，咳嗽反射必须得到充分抑 制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血，影响 BALF的回吸收量和检测结果。
随着临床诊治及检测水平的提高，进一步发现从支气管肺 泡灌洗液（BALF）中可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、 细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些 肺疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要 手段[3-7]。
为规范支气管肺泡灌洗的操作技术，中华医学会呼吸病学 分会根据我国具体情况于2002年制定了“支气管肺泡灌洗液细 胞学检查技术规范（草案）”[8]。美国胸科医师学会2012年 颁布了“支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的 临床应用”[9]。
常见问题说明
7.BALF-GM的解读：作为非培养检测手段诊断侵 袭性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和 EORTC/MSG推荐的诊断标准之一。但在临床诊治 工作中，不能仅凭BALF-GM的结果进行抗真菌治 疗，需要结合临床资料及影像学表现等进行综合分 析，来判断BALF-GM阳性结果的意义。
常见问题说明
4.BALF的预处理：对获取的BALF，特别是含有黏液成分时， 是否需要无菌纱布过滤？本共识认为不需要常规过滤，因为 在过滤过程中，细胞会黏附于纱布，会损失部分细胞及其他 成分，如肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）更多的存在于 黏液成分[40]。过滤过程会使标本的稳定性受到影响，且存 在污染的可能性。
3.灌洗液中GM测定：取5~10ml灌洗液置于无菌容器中，4 h内 送检；对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉病，特别是气道曲霉感 染的患者具有重要的临床价值。
4.特殊病原体，对于某些病原体如病毒、肺孢子菌及寄 生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。
5.细胞学分类：本共识主要用于规范利用BALF标本进 行下呼吸道病原学检测，在回吸收的肺泡灌洗量足够的 情况下，也可进一步行细胞学分析。