(完整版)外科学各论笔记

第十九章颅内压增高和脑疝

概论

一. 定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征二. 颅内压的形成与正常值

(一) 内容物：脑组织、脑脊液（10%）、血液（2%-11%）。容积固定不变（1400-1500ml）

(二) 颅内压（ICP）：上述内容物使颅腔保持一定压力。

(三) 正常值（侧卧位）

1. 成人0.7-

2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O

2. 儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）

三. 颅内压的调节与代偿

(一) 主要通过脑脊液量的增减调节

(二) ICP<70mmH2O：分泌增加，吸收减少；ICP >70 mmH2O：分泌减少，吸收增多

(三) ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔

颅内压增高

四. 病因

(一) 脑组织体积增大（脑水肿）

(二) 脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）

(三) 脑血流量增加

(四) 颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿

(五) 先天畸形

五. 分期

(一) 代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度

(二) 早期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好

(三) 高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭

(四) 衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止

六. 临床表现

(一) 头痛（最常见）

(二) 呕吐

(三) 视神经乳头水肿（最重要的客观体征）

(四) 意识障碍及生命体征变化

(五) 其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）

七. 诊断

(一) 详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）

(二) 辅助检查 CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引发脑疝）

八. 治疗

(一) 一般处理：监测病情发展，补液

(二) 病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术

(三) 降低颅内压治疗

(四) 激素应用

(五) 冬眠低温疗法或亚低温疗法

(六) 脑脊液体外引流

(七) 巴比妥治疗

(八) 辅助过度换气

(九) 抗生素治疗

(十) 症状治疗：忌用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制

脑疝

一. 定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝

(一) 小脑幕切迹疝颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下

(二) 枕骨大孔疝小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内

二. 病理生理：高压区的脑组织→相邻的孔隙低压区→压迫重要的结构/中枢→死亡

三. 临床表现

(一) 小脑幕切迹疝

1. 颅内压增高的症状剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无

2. 瞳孔改变最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大

3. 运动障碍对侧肢体偏瘫

4. 意识改变嗜睡、昏迷

5. 生命体征紊乱

(二) 枕骨大孔疝

1. 剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位

2. 生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚

3. 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡

四. 治疗

(一) 小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管

(二) 快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情

(三) 确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因

(四) 姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术

五. 思考题

(一) 颅内压增高的常见病因？

(二) 颅内压增高的治疗原则？

(三) 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？

第二十章颅脑损伤

概论

一. 分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤

头皮损伤

一. 头皮血肿

二. 头皮裂伤

三. 头皮撕脱伤

颅骨损伤

一. 线形骨折

二. 凹陷性骨折

脑损伤

一. 概述

(一) 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及

原发性脑干损伤等

(二) 继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。二. 脑震荡

(一) 机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关

(二) 临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）

(三) 诊断

1. 短暂的昏迷时间，不超过半个小时

2. 神经系统检查无阳性体征

3. 可有逆行性遗忘

4. 头颅CT、MRI检查无异常

5. CSF检查正常

三. 脑挫裂伤

(一) 指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颞极及其底面

(二) 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血

(三) 病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，3-7天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝

(四) 临床表现

1. 意识障碍受伤时立即出现

2. 局灶症状与体征立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征

3. 头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关

4. 颅内压增高与脑疝

5. CT 散在、片状高密度出血灶影

(五) 诊断

1. 临床表现

2. 头颅CT、MRI

3. 腰穿：压力、CSF细胞数

颅内血肿

一. 分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿

二. 硬膜外血肿

(一) 机制：颅骨损伤。出血来源：硬膜上A、最常见为脑膜中A的分支；静脉窦；颅骨板障血管

(二) 临床表现与诊断

1. 外伤史 X线发现骨折线跨过脑膜中A沟，或跨过横窦

2. 意识障碍昏迷→清醒（中间意识好转期）→再昏迷

3. 瞳孔改变患侧缩小→患侧进行性扩大

4. 锥体束征

5. 生命体征进行性血压增高、心率减慢、体温升高

6. CT

三. 硬膜下血肿

(一) 急性硬膜下血肿

1. 临床表现：损伤重，意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。CT：颅骨内板和脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影