医院等级输血科资料全(借鉴内容)

3.4.5.1.1蒙医医院临床输血管理实施细则

第一章总则

第一条为了规范临床科学、合理、安全用血，保护医患双方合法利益减少医疗纠纷，根据卫生部《临床输血技术规范》结合我院实际工作特制定本规范细则。

第二条必须在卫生厅指定的供血机构用血（兴安盟中心血站）。

第三条成分输血率必须达到90%，年终作为临床科室考核指标。

第四条患者输血前必须做输血前全套（包括ALT、HBV、HCV、HIV、 TP）检测。

第五条患者输血时，必须签定《输血治疗同意书》并载入病历永久保存。

第六条严格掌握输血指征，凡血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。第七条血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第二章输血申请

第八条申请输血应由经治医师逐向填写《临床输血申请单》及输血全套检查化验单，主治医师核准签字，连同患者血标本于预定输血拟输血前2.5个小时送输血科备血（急诊除外）。第九条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属同意后，请在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》载入病历。无自主意识患者需要紧急输血、又无家属签字时，应报医务科同意、备案、并载入病历。

第十条决定使用血小板悬液、冷沉淀和Ⅷ因子治疗前，除第九条向患者及家属说明外，还必须说明血小板悬液、冷沉淀和Ⅷ因子等特殊血液制品价格，此类血液制品一经患者或家属签字同意使用，必须承担其费用（因特殊血液制品不能不长期保存）。

第十一条确定输血后医护人员持输血申请单、交叉配血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的姓名、年龄、住院号、床号。

第十二条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单、交叉配血申请单送交输血科，双方进行核对。

第三章交叉配血

第十三条受血者血标本必须在输血前2.5个小时送至输血科（急诊除外）。

第十四条输血科工作人员要逐项核对输血申请单及受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查患者RH（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。第十五条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

第十六条受血者标本一般要求不超过三天。反复输血的受血者更应抽取新鲜的标本作配血试验。

第十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核后方可发血。

第四章血液入库、核对、复查、保存

第十七条血液成份入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观，血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间、有效日期及时间保存条件等）。

第十八条工作人员每天输血科应查看储血冰箱温度，并记录。如报警装置发出报警信号时，要立即查找原因，以确保血液质量。

第五章发血

第十九条配血合格后，由本院工作人员到输血科取血。

第二十条取血者和发血者双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门诊号、床号、血型、血液有效日期及配血试验结果，以及保存血液外观等，准确无误，双方共同签字方可发出或接受。

第二十一条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反应的病例追查原因。

第二十二条血液及其他血液制品发出后不得退回。

第六章输血

第二十三条输血前由医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

第二十四条输血时由医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。

第二十五条血液制品应尽快输完，临床科室不得自行保存。输用前将血袋内血液轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物，如果稀释只能用静脉注射生理盐水。

第二十六条输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，应待前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

第二十七条输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输注速度，并严格观察受血者有无输血反应，如出现异常情况及时处理。并查找原因做好记录：

1、减慢或停止输血，用静脉生理盐水维持静脉通道。

2、立即通知值班医师和输血科工作人员及时检查治疗和抢救。

第二十八条疑为溶血或细菌污染产生输血反应，应立即停止输血，用静脉生理盐水维持静脉管道及时报告上级医师，在积极抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

2、核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者的血样、血袋中的血样，重新检查ABO血型、RH（D）血型，不规则抗体筛选检查及交叉配血试验。

第二十九条疑为溶血或细菌污染产生输血反应，应立即停止输血，用静脉生理盐水维持静脉管道及时报告上级医师，在积极抢救的同时，做以下核对检查：

1、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。如发现抗体，应进一步鉴定。

2、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中的血液做细菌培养。

3.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

第三十条输血完毕，医护人员对有输血反应的病例，应逐项填写患者输血反应回报单，并在24小时内连同空血袋一起返还输血科，输血反应回报单由输血科每月统计上报医务科，空血袋在输血科保存一天后焚毁。

第三十一条输血完毕后，医护人员将输血交叉配血报告单粘贴在病历中。

第三十二条本规范自2013.10.28起实施

3.4.5.1.2临床用血申请分级管理制度

随着医疗技术水平的提高，临床用血需求不断加大，血液资源更显珍贵。为进一步提高血液管理水平，强化围手术期科学、合理、节约用血，避免不必要输血，推进血液保护技术的开展，根据卫生部第85号《医疗机构临床用血管理办法》要求特制定我院临床用血申请分级管理制度。

一、各临床用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，应严格按照《临床输血技术规范》执行。

二、输血申请单由经治医师开具或填写，按用血审批权限审签。输血申请单和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。对不符合规定的，输血科工作人员可以拒收输血申请单及标本，并要求临床科室重新填写完整、正确后方可接收其申请单及标本。电话、口头备血无效。

三、同一患者一天申请备血量少于800毫升的（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞相当于200ml红细胞数），由具有主治医师任职资格的医师签批，上级医师核准签发后，方可备血。

四、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升（不包括1600毫升）的，由具有主治医师任职资格的医师签批，上级医师核准，科室主任签发后，方可备血。

五、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有主治医师任职资格的医师签批，上级医师核准，科室主任核准签发，填写临床用血审批单经输血科同意，报医务部门批准，方可备血，临床用血审批单输血科保存。

六、以上各款规定不适用于急救用血，急救用血应当事后补办以上手续。

七、上级医师对下级医师申请用血必须严格审核，严格控制临床用血适应证，如果由于上级医师审核不严格导致的临床不规范用血，将由上级医师负责。

八、未经审批的不合格用血申请输血科有权拒绝发血，而实际用血量超过申请用血量和手术当天送输血申请单的将由输血科统计后上报医务科将按医疗不良事件处理。

九、用血评价将纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

3.4.5.1.2临床用血评估及考核评价公示制度

为切实落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法2012版》第19条“医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应征，根据患者病情和实验室检测指标对输血指证进行综合评估制订输血治疗方案。”和第28条“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存”之规定，依据《临床输血技术规范》结合我院实际情况制定如下细则。

一、临床用血评价制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系，评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

用血合理性的评价：

1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应征的掌控。

2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。

3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。

二、评价方法

1.评价内容：（1）《输血申请单》的填写是否规范；（2）病历首页的填写；（3）输血前检测；（4）输血治疗同意书的填写；（5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（6）大量用血是否有审批；（7）病程记录是否完整；（8）输血后疗效评价情况；（9）临时医嘱与输血的一致性；（10）输血不良反应的回报。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

（1）每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

（2）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行临床科室用血情况考核。

（3）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。

3.输血科评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科。

4.医务科评价：根据报送材料和每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理，针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的再学习培训。

三、公示与管理

以上检查结果将在全院公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：

1.对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。

2.连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

3.连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。