骨折血气胸护理

2护理诊断 （1）低效性呼吸形态：与血气胸相关。（2）清理呼吸道无效：与伤口疼痛，不敢咳嗽相关。（3）体液不足：与血胸、胸腔引流相关。（4）疼痛：与肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相关。（5）焦虑：与陌生环境、高原气候条件相对较差相关。

3护理观察与一般护理 3.1病情观察注意观察神志、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。出现下列征象做好抢救准备：脉搏增快，血压下降，血氧饱和度迅速下降。血红蛋白、红细胞计数持续降低。胸穿抽出不凝血。胸腔闭式引流量＞200 ml/h。

3.2保持呼吸道通畅根据血氧饱和度调节氧流量，使血氧饱和度95%以上。血压平稳后取30°~45°半卧位，指导患者深呼吸、咳嗽，每日予定时翻身拍背，痰液黏稠不易咳出时给予超声雾化吸入，以防坠积性肺炎。

3.3胸腔闭式引流护理 3.3.1加强引流管的管理，保持胸腔引流通畅，保证有效引流观察引流管水柱的波动幅度为2~6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管。避免胸腔产生一过性负压，使水柱大幅度上升。

3.3.2勤听双肺呼吸音，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出引流瓶内无菌生理盐水每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面45~65 cm,引流管下口浸入液面下2~3 cm，皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2副止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱 落。

3.3.3观察引流物的性状、颜色、量及引流速度以掌握病情的动态变化，发现异常，及时报告医生处理。胸腔积血＜500 ml为小量血胸。积血量500~1500 ml为中量血胸。积血量超过1500 ml为大量血胸。引流量＜50 ml/24 h、X线示肺膨胀良好、无发热、呼吸困难等征象可拔管。

3.4呼吸机的应用根据病情的需要选择,通气的模式调节各通气参数,具体数据应根据患者的年龄、体重、基本病情和机体的代谢率等估计, 并水随病情变化和监测结果不断调整。气量的调节:8~12 ml/kg。呼吸频率的调节:成人12~18次/min;儿童18~25次/min。呼吸比:1∶1.5~2。呼吸的浓度一般以40%为宜,定容型呼吸机 放在高于维持潮气量所需压力0.98 kPa左右,呼吸气末正压:0.5~1.5 kPa。自主呼吸恢复神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制,痰量明显减少;血气分析正常;吸气压达-2 kPa方可撤机。

3.5疼痛的护理保持舒适体位，教会患者咳嗽和活动时用枕头或手轻压引流管处和伤口，以减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。 3.6康复指导与心理护理 3.6.1康复指导指导患者正确的头正、肩平、腰直姿势，注意加强患侧上肢功能锻炼，如抬高、拿物等。指导患者出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，保证充分休息和睡眠，以促进康复。

3.6.2心理护理患者心情紧张，护士应主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项、预后等，给病人以安慰和支持，及时消除病人的心理障碍，使病人心理调节到最佳状态，积极配合治疗与护理。

4讨论 胸部肋骨骨折往往是由车祸、工伤事故等造成，是胸部创伤中最常见，而其合并血、气胸的发生率高达75%，后果较严重，如观察抢救不及 时，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多处肋骨骨折时前后端失去支持，局部胸壁塌陷、软化，严重时影响呼吸功能产生反常呼吸，同时病人创伤、疼 痛，惧怕深呼吸，限制了呼吸运动的幅度且常伴有不同程度的肺损伤，甚至血、气胸，使有效的呼吸容量减少，导致肺功能下降而出现了呼吸功能不全或呼吸衰竭。 肋骨骨折合并血气胸的病人病情危重，复杂多变，特别是高原地区，护理上应具有高度的责任心，敏锐的观察能力，熟练的抢救技术，仔细观察病情变化，及时发 现，及时处理就能防止病情恶化，使患者能康复出院。

肋骨骨折是胸外科最常见的一种损伤。可为单根、多根或单处、多处骨折。可刺伤胸膜壁层和肺组织而出现气胸、血胸等严重并发症［1］。临床护理烦琐，工作难度较大。现将30例肋骨骨折合并血气胸的护理体会总结如下：

1 临床资料 本组30例，男21例，女9例，年龄最大64岁，最小16例，平均36岁。致伤原因：车祸16例，砸伤8例，坠落伤4例，摔伤3例。骨折类型：单根 10例，多根单处6例，多根多处14例。闭合性损伤24例，开放性6例。该30例均合并有血气胸，其中2例有严重皮下气肿。6例出现反常呼吸。

2 急救及处理原则 肋骨骨折合并血 气胸的病人病情危急，急救及处理是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态，首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱 布在病人呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉快速输血输液，同时止痛、给氧等。

3 护理要点 3.1 密切观察病情变化，加强病房巡视，熟悉病情，了解受伤的部位、范围、性质及肺功能情况，经常听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生处理。 3.2 对肋骨骨折及伴有血气胸的病人，在呼吸运动时胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半卧位有利于膈肌运动，利于呼吸，对咳嗽、排痰或气胸的排气引流等均有好处。 3.3 要经常协助和鼓励病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，防止发生肺不张及肺部感染。对分泌物多而不易咯出的病人，应定时给予蒸气吸入或雾化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻导管气管内吸痰或气管切开。 3.4 对病情危重，排痰无力已行气管切开的病人，应设责任制专人护理，按气管切开护理常规执行。吸痰时要严格无菌操作，防止肺部感染。并定时翻身，按摩骨突处，防止褥疮发生。 3.5 胸腔闭式引流术后护理 行胸腔式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助病人翻 身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过 100ml时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋间动脉。气胸病人若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困 难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。本组有3例因观察后及时发现，行开胸探查后确诊，2例为继发性出血，1例为支气管及肺挫裂伤。 3.5.1 预防感染 插管引流极易继发感染，故更换水封瓶或引流管时，一切护理操作要严格遵守无菌操作规程，以免把细菌带入胸腔内。同时胸瓶位置一定要 低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒换水。对神志模糊，较烦躁病人要严密防护，以防病人自行拔出各种管道。本组有1例因躁动拔出 胸腔引流管后呼吸困难加重，因能及时发现，立即堵住伤口，报告医生后重新放置导管，避免了开放性气胸的发生。 3.5.2 拔管及观察 病人症状改善，呼吸音逐渐恢复，24h内引流量<50ml或无气泡逸出，一般先行夹管24h后如无胸闷、进行性气急后即可 拔管。拔管后24h严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的病人，做皮肤减压切口时，应严格消 毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。

4 护理体会 肋骨骨折并血气胸病人，病情急，变化快，入院时多伴有严重休克，因此护理人员随时做好急救的配合及严密观察病情变化，鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，并 且加强对胸腔闭式引流管的护理，切实保证引流管的通畅，以减少并发症发生，本组30例中，由于经过精心的治疗和护理，除1例因两肺严重挫伤，同时休克时间 长，最后继发脓胸而死亡外，其余29例均治愈出院。

4.护理措施 4．1 急救处理 以 维持生命体征稳定为原则，对多发肋骨骨折采用胸带固定，对症止痛、有浮动胸壁出现反常呼吸者，局部加压棉垫，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。合并血气胸 者，行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流，肺挫伤咯血者注意防止窒息、保持呼吸道通畅、充分给氧、适当补液及保证热量摄人等常规治疗，给予生命体征监测。 4．2 生命体征观察 床旁监护，观察血压、脉搏、呼吸及心率、心律情况。同时要观察咯血(痰)量及性质、呼吸道分泌物量的多少，有无呼吸功能不全及紫绀。 4．3 观察胸部情况 注 意有无气管偏移，胸廓活动度；胸腔闭式引流瓶的流出气体量、引流液体的颜色、量，并作详细记录，有无新的出血，出血量的多少，如出血量多应采取必要的措 施。为防止血凝块堵塞导管，应经常做导管挤压，挤压时应从胸腔部向水封瓶进行，防止血性液逆流。注意管道是否弯曲、扭曲、受压和血性液的波动流出。搬动病 人时，应先夹闭导管再搬动，防止引流液逆流。对躁动者应加约束带，防止牵拉及误拔引流管，搬动病人应由2名以上护理人员完成。在更换水封瓶时，应严格按无菌操作进行，每日更换引流瓶一次。掌握拔管时机：当无血性液流出，水封瓶内无气泡溢出，听诊呼吸音恢复正常，x线或cT检查胸腔内无液体无气体，在夹管观察24小时可拔除引流管，不可置管时间过长，以免增加感染的机会。本组有4例病人，在观察中发现负压瓶引流管液面波动幅度加大，且病人出现呼吸急促、体温升高、气管轻度偏移，患肺叩浊，局部呼吸音减弱或消失，胸部x线检查提示有肺不张，经纤支镜吸痰注药后患肺复张，病情迅速得到改善。 4．4 疼痛的护理。 肋 骨断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加 重病情。护理措施的正确实施可以减轻疼痛。胸腔闭式引流术后应取半卧位。这样既有利于胸腔闭式引流，又减轻伤处的张力，减少疼痛。胸腔闭式引流后管道会引 起疼痛或不适应，应妥善固定；护士应有计划地进行操作，避免反复多次的不良刺激，动作应轻柔；病人咳嗽或深呼吸时可用手或枕头捂住伤口，防止牵拉缝线引起 伤口疼痛，病人活动时保持管道与身体同步。 4．3 呼吸道护理 多 发性肋骨骨折伴肺挫伤病人，疼痛剧烈，限制了呼吸运动和排痰动作，不能有效排痰，加之肺部出血、积血、呼吸道分泌物增多，导致气道阻力增加或气道阻塞。因 此，保持呼吸道通畅非常重要，避免滥用止痛剂造成抑制呼吸道纤毛运动，不利排痰，可以采用肋问神经封闭，胸带软固定治疗减轻疼痛，鼓励病人排痰，并辅以雾 化吸人，鼻导管注药吸痰。对于出现阻塞性肺不张者，在鼻导管吸痰无效时，我们积极采用纤支镜检查注药吸痰，取得了满意效果。同时创伤引起反射性支气管痉挛，粘膜水肿使分泌物增加，而病人因胸痛常不能进行有效的咳嗽，咳痰，使分泌物潴留，严重者造成肺部感染，应向病人详细解释咳嗽痰的重要性，指导协助有效咳嗽，可按压胸骨上窝处气管，适当拍背等，注意控制晶体液的输入量和速度。及时清除呼吸道分泌物；采取半坐卧位或坐位(合并休克者应在血压平稳后)，半坐卧位时床头抬高15～30°；以使胸腔内积液下流至膈肌和胸腔内积气上升后引出，同时膈肌下降有利于呼吸；生命体征平稳可酌情行床上活动。