(精选文档)抗高血压药的合理应用原则

抗高血压药的合理应用

高血压是严重危害人类健康的常见病，2000年世界各国成年人群高血压的发病率高达26.4%，到2025年将高达29.2%。2002年全国营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率达18.8%。高血压最大的危害是导致心、脑、肾等重要器官的病变，包括脑血管意外、心肌梗死、心功能不全、肾功能不全以及外周供血不足等。合理选用降压药，不仅能够降低血压,减轻症状,更重要的是可以预防或缓解左心室重塑、缓解动脉硬化的发展,保护肾功,预防脑卒中、心肌梗死、心衰和猝死的发生,从而降低住院率和死亡率,提高患者的生命质量。

一、血压水平的分类和治疗目标

1、分类

2、治疗目标

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患

者同时存在的各种临床情况。

目标：血压降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下，老年患者的收缩压降至１５０ｍｍＨｇ以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是１３０／８０ｍｍＨｇ以下。

二、常用抗高血压药的临床应用

目前我国临床常用的抗高血压药是用利尿剂、肾上腺受体阻断药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶Ⅰ抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。另外还有中枢性降压药和血管扩张药，但已较少单独应用，在联合用药和复方制剂中仍经常使用。

1 利尿剂

各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。常用降压的利尿剂包括高效、中效、低效利尿剂，临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，其中氢氯噻嗪最为常用。噻嗪类利尿药是治疗高血压的基础药物，安全、有限、低廉，可单用或与其他抗高血压药联合应用治疗各类高血压；单用适用于轻、中度高血压。在老年高血压患者，因肾单位减少，水钠容量增加，血浆申诉活性降低，这类药物更佳。长期大剂量噻嗪类利尿药应用常导致电解质、糖、脂质代谢改变，并可增高血浆肾素活性，患者适度限钠或与留钾利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶Ⅰ抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用可避免或减少不良反应。留钾利尿药作用温和，螺内酯适用于低血钾症、高尿血症的患者或原发性醛固酮增多症；氨苯蝶啶与噻嗪类或袢利尿剂合用，可增强疗效，并可对抗这些利尿药排钾、排镁作用。肾功能不良或少尿者禁用留钾利尿药。高效利尿药不作为轻、中度高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者，因其增加肾血流量，并有较强的排钠利尿作用。吲达帕胺属非噻嗪类利尿药，具有

轻度利尿和钙拮抗作用，降压作用温和，疗效确切，且有心脏保护作用；不良反应少，不引起血脂改变，对伴有高脂血症患者可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿药。

2 肾上腺素受体阻断药

β受体阻滞剂可用于各型高血压，对高肾素活性、高血流动力学的青年高血压患者更为适宜。β受体阻滞剂每日用药2次均可维持满意的降压效应，但老年人一般效果较差。吸烟者服用普萘洛尔效果差，但不影响选择性β1受体阻滞剂美托洛尔的降压效果。一般不引起水钠潴留。与利尿药合用加强降压作用。β受体阻滞剂、利尿药与扩血管要联合应用能有限治疗重度或顽固性高血压。

非选择性α受体阻断药（如酚妥拉明）可反射性激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，不良反应较多，长期降压效果差，除用于控制嗜铬细胞瘤患者的高血压危象外，不作为抗高血压药常规应用。

α1受体阻滞剂长期应用可改善脂代谢,降低TG, LDL2C,升高HDL2C,还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。此类药适用于糖尿病、周围血管病、哮喘病及高脂血症的高血压患者。在应用时要注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反应。服此类药物的患者应嘱患者不要突然改变体位。对于利尿剂和β受体阻滞剂不能满意控制血压的患者,用此类药有效。若与利尿剂、β受体阻滞剂或其他血管扩张剂合用,可以提高疗效。

3 钙通道阻滞药

钙离子拮抗剂的降压作用就是通过阻滞钙通道影响Ca2 +内流和细胞内Ca2 +移动从而影响心肌和平滑肌细胞兴奋2收缩耦联,使心肌收缩性降低,外周血管扩张,阻力降低来实现的。二氢吡啶类钙拮抗剂,降压作用显著，用于治疗严重高血压患者。长期用药后，外周阻力下降30%-40%，肺循环阻力也下降。后一作用特别适用于心源性哮喘的高血压危象患者。维拉帕米、地尔硫卓可用于轻度和中高度高血压。临床应用时应根据具体病情选用适当的药物，如对兼有冠心病的

患者，以选用硝苯地平为宜；伴有脑血管病患者宜用尼莫地平；伴有快速型心律失常者最好选用维拉帕米。这些药物可以单用，也可以与其他药物合用，如与β受体阻滞剂普萘洛尔合用，可消除硝苯地平因扩血管作用所产生的反射性心动过速；也可与利尿药合用以消除扩血管要可能引起的水钠潴留，并加强其降压效果。

4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI适用于各型高血压，对肾性及原发性高血压均有效。轻、中度高血压患者单用ACEI常可以控制血压，与利尿药及β受体阻滞剂合用增强疗效，用于治疗重度或顽固性高血压。ACEI对缺血心肌与肾脏具有保护作用，可增加胰岛素抵抗患者的胰岛素敏感性，尤其适用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的高血压患者，可延缓病情的发展，显著改善生活质量。

5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

ARB类药物适应证与ACEI类药物类似,用于轻、中度高血压，适用于不同年龄的高血压患者，对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。与利尿药或钙通道阻滞药合用，可增强降压疗效。

三、抗高血压药的合理应用原则

1、根据高血压程度选用药物。轻、中度高血压开始采用单药治疗，世界卫生组织推荐六大类第一线降压药物是利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、钙通道阻断药、α1受体阻断药。长效抗高血压药优于短效制剂，降压持续、平稳并有可能保护靶器官。单药治疗效果不好，可采用二联用药，如以利尿药为基础，加用上述其他一线药。若仍无效，则三联用药，即在二联用药的基础上

中枢降压药或直接扩血管药。

2、根据病情特点选用药物。①高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜用利尿药、ACE抑制药、哌唑嗪等，不易用β受体阻断药；②高血压合并肾功能不良者，宜用ACE抑制药、钙通道阻断药；③高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药；④高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定；⑤高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，宜用ACE抑制药、钙通道阻断药和α1受体阻断药，不宜用噻嗪类利尿药；⑥高血压危象及脑病时，宜静脉给药以迅速降低血压，可选用硝普钠、二氮嗪，也可用高效利尿药如呋塞米等；⑦老年高血压，上述第一线药物均可应用，避免使用能引起直立性低血压的药物（大剂量利尿药、α1受体阻断药等）和影响认知能力的药物（如可乐定等）。

3、抗高血压药物的联合应用。抗高血压药物联合应用的目的是增加降压疗效，加强对靶器官的保护，减少不良反应。当一种抗高血压药无效时，可改用作用机制不同的另一种抗高血压药。单一药物有较好反应，但降压未达到目标，可采取联合用药。联合用药应从小剂量开始，并应采用不同作用机制的药物，以提高疗效，减少不良反应。如氢氯噻嗪与ACE抑制药或β受体阻断药合用，后两者可消除氢氯噻嗪激活RAS的作用。又如β受体阻断药与肼屈嗪合用，β受体阻断药减慢心率、抑制肾素分泌，可取消肼屈嗪加快心率与促进肾素分泌作用。

4、平衡降压，避免降压过快、过强。药物一般宜从小剂量开始，逐步增量，达到满意效果后改维持剂量以巩固疗效，避免降压过快、过剧，以免造成重要器官灌流不足等。血压不稳定可导致器官损伤。因此，必须在降低血压的同时使血压平衡，提倡使用长效降压药物以减少血压波动性，保证药物的降压谷/峰值大于50%。此外，高血压治疗应需长期系统用药，不宜中途随意停药，更换药物