高血压患者的临床合理用药指导

高血压患者的临床合理用药指导

高血压是心脑血管疾病的一个主要危险因素，常常引起严重的心、脑、肾等并发症，与高血压相关的脑血管意外、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等发病率居高不下，严重威胁着人类的健康。因此，正确的选择药物以及安全合理的用药指导，是确保疗效、防止并发症发生的关键。

标签：抗高血压药；合理应用；指导

高血压是最常见的心血管疾病，其最大的危害性是导致包括心血管结构和功能的改变，肾、脑及视网膜病变等在内的多种病理性改变，诱发冠状动脉粥样硬化和脑血管硬化而危及生命，故高血压又被称为”无声杀手”。但是，绝大多数患者对高血压病存在知晓率低、治疗率低、控制率低等现象，致使血压控制并不十分理想。所以，良好的用药指导，对提高高血压患者用药依从性和规范用药，血压的控制，减少高血压并发症的发生率有重要意义。

1 常用的抗高血压药及注意事项

WHO推荐的一线降压药有六大类，可作为抗高血压的首选药。即：利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、钙通道阻滞药、

1.1 利尿药噻嗪类利尿药是治疗高血压的基础药物，安全、有效、价廉。单独应用是治疗高血压的首选药，尤其适用于老年高血压、单纯性收缩期高血压以及合并心衰的患者。其不良反应可引起电解质紊乱（低血钾常见）、糖代谢、脂代谢及血尿酸代谢异常。长期应用应适当补钾。高血压伴痛风、高血脂、糖尿病患者禁用。吲哒帕胺属于非噻嗪类利尿药，具有轻度利尿和钙拮抗作用，降压作用温和，疗效确切，并具有明显逆转心肌肥厚的作用，不影响血脂和糖代谢，故对伴有高脂血症、高血糖患者可用吲哒帕胺代替噻嗪类利尿药。吲哒帕胺属于磺胺类利尿药，对磺胺类药物过敏者禁用。

1.2 β受体阻断药β受体阻断药治疗高血压不仅安全、有效、价廉，尚能降低心血管并发症的发生率和病死率。常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。其中美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔对β1受体有较高的选择性，对β2受体的选择性低，使得不良反应少，既可降低血压、也可保护靶器官，降低心血管风险。本类药物对高血压患者以高肾素活性、高血流动力学的青年高血压患者及合并快速型心律失常、心绞痛的患者更为适宜。此类药物有反跳现象，不宜突然停药。

1.3 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）本类药物的降压特点①降压时不伴有反射性心率加快；②降低肾血管阻力，增加肾血流量；③可预防和逆转心肌和血管重构；④不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。临床用于各级高血压，尤其适宜于伴有慢性心功能不全、左心室肥大、糖尿病肾病等患者。不良反应有刺激性

干咳，发生率高达15%～35%，女性较多见[1]，应预先告知患者。

1.4 血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）选择性阻断AT1受体后，AngⅡ收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，从而使血压降低。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。不良反应少，不发生干咳。本品适用于轻、中度高血压，尤其适用于不能耐受ACEI所致干咳的高血压患者。

1.5 钙通道阻滞药（CCB）二氢吡啶类对血管的作用较强，为临床常用，主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。本品适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化患者。短效制剂可反射性兴奋心脏，加快心率。不良反应常见踝部水肿、头痛、眩晕、心悸等，孕妇禁用。

1.6 α1受体阻断药选择性阻断血管壁上α1受体，扩张小动脉及小静脉而降压。其作用特点是降压作用中等偏强，降压时不加快心率，对心输出量、肾血流量及肾小球滤过率无明显影响，不增高血浆肾素活性。首次用药后可能出现直立性低血压，表现为心悸、晕厥等，称为”首剂现象”，首剂药量减半，睡前服用可避免发生。长期用药有耐受性现象。

2 高血压病有效治疗目标

高血压病治疗的最终目标是减少心、脑、肾等并发症的发生率和死亡率，据临床试验分析表明，收缩压平均下降10～12mmHg或舒张压平均下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%[2]。一般成年人将血压降至140/90mmHg以下；65岁以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病者一般可将血压降到130/80mmHg以下。血压达标时间：1～2级高血压争取在用药4～12w逐渐达标，并坚持长期达标。耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。

3 抗高血压药物选择及联合用药

3.1 根据病情选用药物轻度高血压患者血压上升不高且未稳定，症状不明显，又无糖尿病、高血脂等因素，一般先采取非药物治疗，即限制钠盐，减轻体重，禁烟限酒及适当而规律的体育运动等，观察3个月，无效则根据医嘱用药物治疗。轻、中度高血压患者初始采用单药治疗，可选择世界卫生组织推荐的一线降压药物。长效抗高血压药物优于短效制剂，降压持续、平稳并有可能保护靶器官。单药治疗效果不好，可采用二联用药，如以利尿药为基础，加用上述其他一线药。若仍无效，则三联用药，即在二联用药的基础上加用二线药物如中枢降压药或直接扩血管药。

3.2 根据并发症选用药物①冠心病：稳定型心绞痛时首选β受体阻断药或长效CCB或ACEI；急性冠脉综合征时选用β受体阻断药和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻断药。②心力衰竭：症状较轻者非药物治疗加用ACEI

和β受体阻断药，症状重者将ACEI、β受体阻断药和ARB与利尿剂合用。③糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，治疗重点是将血压降至130/80mmHg 以下，首选ACEI或ARB。但实践证明，单一药物很难达标，因此常需联合用药，常用方案有ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂。ACEI/ARB可增加人体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢，还可保护肾脏。④慢性肾病：肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（低于130/80mmHg）；当尿蛋白>1g/24h时，血压目标应控制在125/75mmHg以下[3]，并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用1种以上，甚至3种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，有利于防止肾病进展。常与CCB、小剂量利尿药、β受体阻断药联合应用。⑤高血压急症：需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，需要根据病情选择降压作用快、副作用小的药物，以适宜的速度达到降压目的。常用药物硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔等。⑥老年高血压：老年常有收缩压升高的倾向、血压波动大、血压”晨峰”现象增多等特点[4]，钙拮抗剂降低舒张压的作用最弱，药效作用时间长，作用平稳，能减少”血压晨峰现象”，可作为首选降压药。对氨氯地平为基础的小剂量联合用药治疗老年性高血压疗效好，平稳而安全，可更好地保護靶器官优势[5]。3.3 合理联合用药

4 用药注意事项

4.1 平稳降压，避免降压过快、过剧为了有效防止靶器官损害，要求24h 内稳定降压，并能防止从夜间较低血压而清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用长效制剂（1次/d），保证24h持续有效降压，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症的发生。药物一般宜从小剂量开始，逐步增量，达到”最好疗效，最少不良反应”的原则，然后用维持量以巩固疗效，避免降压过快、过剧，以免造靶器官灌流不足等。

4.2 个体化治疗目前临床抗高血压药物种类繁多，各有特点，不同的患者对药物的耐受性也不同。在高血压治疗中，应根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症、合并其他疾病等综合情况制定治疗方案，维持和改善患者的生存质量，延长寿命。在选药个体化的同时，剂量的个体化也非常重要，因不同患者或同一患者在不同病程时期，所需剂量不同，应对每一患者选择个体化的最佳治疗。

4.3 不宜时服时停高血压治疗多需长期系统用药，不宜中途随意停药，更换药物时亦应逐步替代。有的患者在用药时可出现血压一高就加量，血压一降，马上停药，或无症状就不服药。这种间断用药，不仅不能使血压稳定，还易造成血压反弹，使病情发展。值得注意的是，缓、控释片不能掰开或嚼碎服用，除非片剂表面上有画痕。

4.4 不宜睡前服药血压在24h内并非恒定，存在着自发性的波动，高血压患者与血压正常者均有相同的血压昼夜节律。即，血压夜间2～3时血压最低，清晨血压急剧上升，约6～8时达高峰，然后下降。下午16～18时血压再次升高，此时为第二高峰，从18时开始缓慢下降。如果睡前服用降压药，经2～3h后药效达高峰，此时血压下降，血流变缓慢，血液黏稠度升高，极容易导致血栓形成，

引发卒中或心肌梗死。正确服药时间临睡前2h服药，最好选用长效制剂，用药1次/d的，宜在早上7：00左右服用。

5 高血压患者生活方式指导-非药物治疗

世界卫生组织在总结当前预防医学的最新成果时提出，健康四大基石（合理膳食、适当运动、戒烟戒酒、心理平衡）可使高血压病发病率减少55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，平均寿命延长10年以上[6]。很多研究显示，高血压病是多基因、多环境因素疾病，与不健康的生活方式或不利的物理因素及社会环境有关。非药物治疗被视为防治高血压的基石，是药物治疗的前提，与药物治疗相结合起到事半功倍的作用。非药物治疗包括：①控制体重，其体重指数（BMI，kg/m2）应控制在18～24，腰围：男性≤85cm，女性≤80cm。BMI≥24 kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。平均体重下降5～10kg，收缩压可下降5～20mmHg。高血压患者体重降低10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂蛋白血症和左心室肥厚改善[7]；②减少钠、脂肪摄入，注意补充钾和钙。目前主张每日每人摄盐量应控制在6g以下，钾摄入量不低于3g，钙摄入量不少于800mg；③增强体力活动；④减轻精神压力，保持心理平衡；⑤戒烟、限酒；⑥合理膳食。总的原则是低盐、低脂、正常蛋白质、高纤维素、高维生素。在减少食物中总脂肪量的同时，增加多处不饱和脂肪酸，少食含胆固醇高的动物内脏，进食植物油，蛋白质的摄入以植物蛋白为主，多吃新鲜蔬菜、水果。

参考文献：

[1]赵玉杰，李阅钊.血管紧张素转换酶抑制剂临床应用不良反应注意事项[J].中国社区医师，2007，9（20）：15.

[2]雷明秀.抗高血压药物的合理应用[J].当代医学，2009，1（34）：22-23.

[3]萬春艳.药学服务技术[M].北京：化学工业出版社，2013，69.

[4]唐凤川.老年高血压患者常见用药问题[J].临床合理用药，2012，5（7A）：113-114.

[5]陈史蓉.以长效CCB为基础的小剂量联合用药治疗老年性高血压的研究[J].中国初级卫生保健，2011，25（6）：115-117.

[6]吕琼香.高血压病患者的合理用药指导[J].中国当代医药，2009，16（6）：133-135.

[7]姜远英.临床药物治疗学[M]. 3版.北京：人民卫生出版社，2012：213.