乡村医生申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表.doc
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
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乡村医生执业再注册申请审核表(云南省)
乡村医生执业再注册申请审核表（云南省）附件1：云南省乡村医生执业再注册申请审核表姓名：执业地点：执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□填表时间：年月日云南省卫生厅监制填表说明一、本表供乡村医生申请《乡村医生执业证书》再注册时使用。
二、一律用钢笔填写，内容要真实、准确、具体，字迹要端正清楚。
三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章。
四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的学校名称；“学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。
接受乡村医生教育，取得“云南省乡村医生中专水平证书”的学历一律填写“中专水平”。
六、“拟执业机构”、“拟执业机构登记号”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。
七、“提交证明材料”中：“名称”填写获得的证书名称；“发证机关”、“证书编号”、“发证时间”填写签发证书的机关或单位名称，以及相应的证书编号和发证时间。
八、乡（镇）卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实及是否同意申请人在拟聘用村医疗卫生机构继续执业。
九、卫生局审查包括审定申请人是否符合执业再注册条件，同时审查申请人有无不予再执业注册情况。
请在相应“□”内打“√”。
“符合执业再注册条件”指：1、2021年经县级卫生行政部批准注册取得《乡村医生执业证书》；2、从事乡村医生工作期间行医规范、完成年度培训、职业道德考核合格；3、具备从事乡村医生工作的健康条件；4、持有《乡村医生执业证书》在有效期内，但中止乡村医生执业活动未满2年的；或乡村医生被解聘后县级卫生行政部门拟重新聘用的人员，已到县级卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织，接受了3至6个月的培训。
十、经审核同意再注册，县级卫生部门负责按规定在“乡村医生执业证书编号”栏和封面的“□”内填写乡村医生执业证书编号。
2姓名出生日期毕业学校性别民族政治面貌身份证号码学历所学专业贴照片处从事乡年月执业机村医生日构名称时间执业机构地点执业机构登记号州（市）县（市、区）乡村姓名提交证明材料 1、乡村医生执业证书发证机关证书编号发证时间 2、身体健康状况本人确认以上信息真实无误，符合执业再注册条件，现申请乡村医生执业再注册申请人（签名）：年月日以上由乡村医生本人填写3村民委员会审核意见负责人签名：乡镇卫生院审核意见负责人签名：（公章）年月日乡村医生执业注册申请受理意见：（公章）年月日县（市、区）卫生局审查意见：符合执业再注册条件□受理□不受理□1 □2 □3 □4 经办人签名：经办人签名：年月日年月日县（市、区）卫生局审批意见：乡村医生执业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□ 负责人签名：（公章）年月日 4相关证件（原件或复印件）粘贴处申请人身份证明（复印件）原乡村医生执业证书（原件）体检表（原件）医疗机构执业许可证（复印件）接受3至6个月医疗、预防、保健培训的证明（原件）（符合再注册条件1--3项的不要求）5感谢您的阅读，祝您生活愉快。
乡村医生执业注册申请审核表
乡村医生执业注册申请审核表
姓名:
单位:
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年 月 日
四川省卫生厅监制
姓 名
性别
昭
八、、
片
出生年月
民族
学 历
专业
家庭地址
及邮政编
码
身份证号
码
申请执业
机构名称
及登记号
申请执业
机构地址
邮政编码
取得执业
（助理）医师
资格时间
何时何地 因何种原 因受过何 种处罚 或处
分
个人工作简历
时间
化验员签字：
附表二(2)
乡村医生健康体检表
眼
视力
右：
矫正
视力
右：
其它
眼疾
医师签字：
左：
左：
五
耳
听力
右：
耳疾
左：
官
鼻及鼻窦疾病：
咽
科
喉
其
/、
它
（以下部分请在符合的项目上用“
V”表示
:)
结果
:1、健康或良好（
）
2、一般或较弱（）
3、有慢性病（）
（若有慢性病请继续在
下列符合的项目上用“
V”表示：
)
主
1、
，心血管病（）
单位
证明人
身体健康
状况
业务水平、
考试时间及
考核结果
其它要说明
的问题
申请人签字：年月
日
培训考试
结果
负责人：公章
年月日
县级卫生 行政主管 部门审批 意见
负责人：
公章
年月日
福建乡村医生执业注册申请审核表
福建省乡村医生执业注册申请审核表
姓名性别
出生年月民族
照学历政治面貌
片毕业学校专业
（培训机构）（培训证书）
家庭住址及
邮政编码
身份证号码
获得乡村医
生证书的时
间
申请执业机
构名称及登
记号
申请执业
机构地址及
邮政编码
何时何地因何种原因受过何种奖励或处分
时间
身体和健康
状况
个人业务总
结
业务培训时间和结果
个人工作经历
单位证明人
培训考核组织机构的名称：（公章）
负责人签字：年月日
申请人签字：
年月日
拟执业机构
意见（公章）
负责人签字：年月日
拟执业机构所
在地乡镇卫生
（公章）院意见
负责人签字：年月日同意注册在下列机构中执业：
执业机构：
执业机构登记号：
县级卫生行政
执业机构地址：
部门审批意见
执业地址邮编：
（公章）
负责人签字：年月日乡村医生执业
证书编码
乡村医生
执业证书年月日至年月日
有效期
备注。
乡村医生再注册执业申请审核表
......... ..... ...... -ff爲咖厂彳........................... 乡村医生再注册执业申请审核表姓名： __________________________乡村医生资格证书编码： ___________________________乡村医生执业证书编码： __________________________填表时间：年月日广东省卫生厅监制...................................... ............... ............... A咖厂彳..........................................填表说明1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
................................................................................. A 谄诚..........................乡村医生执业注册健康体检表身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页................................................................................. A Vk中厂彳.................................《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页1。
广东省乡村医生执业注册申请审核表
附件1
乡村医生执业注册申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生健康委监制
填表说明
1.本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。
2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.学历应填写最高学历。
6.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7.如填写内容较多，可另加附页。
8.执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
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广东省乡村医生执业注册健康体检表
6
7
8。
乡村医生变更执业注册申请审核表共4页文档
乡村医生变更执业注册
申请审核表
姓名：_________________
原乡村医生执业证书编码：_________________
新乡村医生执业证书编码：_________________
填表时间：年月日
浙江省卫生厅监制
填表说明
1、本表供取得《乡村医生执业证书》后申请乡村医生执业注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。
3、封面、表1－2 由申请人填写，表3 由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨县(市、区)变更注册事项的封面填写新执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、如填写内容较多，可另加附页。
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希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、上帝说：你要什么便取什么，但是要付出相当的代价。
2、目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。
没有它，天才会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。
3、当你无法从一楼蹦到三楼时，不要忘记走楼梯。
要记住伟大的成功往往不是一蹴而就的，必须学会分解你的目标，逐步实施。
第 4 页。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：__________________________
乡村医生资格证书编码：___________________________
乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1 、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
&执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生变更执业注册申请审核表
年月日
备注
注：提供资料（1）聘用机构出具的聘用协议；（2）申请人身份证明复印件；（3）乡村医生执业证书原件及复印件。
乡村医生变更执业注册申请审核表
编号：
姓名
性别
近
期
照
片
出生日期
民族
身份证号码
毕业院校
学历
所学专业
家庭住址
及邮政编间
开始从事乡村医生工作的时间
原乡村医生执业证书
编码及有效期
原执业机构名称、
地址、联系电话
原注册部门名称
拟执业机构名称、
地址、联系电话
变更原因
（请注明）
变更后执业证书编码*
近期（2年内）培训、
考核情况及结果
申请人签字：年月日
*跨注册主管部门变更注册的填写该项。
原执业机构意见
负责人：印章
年月日
拟执业机构意见
1.执业范围为预防、保健、一般医疗服务。
2.执业地点由
变更为。
负责人：印章
年月日
原注册部门意见
负责人：印章
年月日
现注册部门意见
经审查，按照《江苏省乡村医生注册管理办法》第十八条规定，同意该乡村医生变更执业注册。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。