中风康复病历模板汇总.doc
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
中风康复病历模板
中风康复病历模板朋友们！今天咱来聊聊中风康复病历那点事儿。
这病历啊，就像是病人康复路上的一本“成长日记”，记录着他们和病魔斗争的点点滴滴，也见证着他们一步步重新找回健康的神奇旅程。
一、基本信息。
咱先得搞清楚这是谁的康复故事，对吧？姓名、年龄、性别这些基本信息得妥妥地记下来。
比如说，咱这位主人公叫张大伯，65岁，是个乐呵呵的老头，平时就爱跟老哥们儿下下棋，遛遛鸟。
可没想到啊，这中风突然就找上门来了，把张大伯的生活一下子给打乱了。
二、发病情况。
这发病的事儿啊，也得详细记一记。
张大伯那天正跟老哥们儿杀得热火朝天呢，突然就觉得半边身子有点使不上劲，嘴也开始歪了，说话都不利索了。
他那老哥们儿一看，这可不得了，赶紧把他送医院去了。
到了医院一检查，确诊是中风。
这中风啊，就像是个调皮的小恶魔，偷偷钻进张大伯的身体里捣乱。
三、治疗过程。
张大伯住院后，那可是接受了一系列的治疗。
医生给他用了各种药，就像是给小恶魔施魔法，让它乖乖听话。
还安排了康复训练，这康复训练啊，可不像咱们平时锻炼那么轻松。
张大伯刚开始的时候，连抬抬手、动动脚都困难，但是他那股子倔劲儿上来了，咬着牙坚持训练。
每天都在康复师的指导下，做着各种动作，就像个小学生一样认真。
四、康复进展。
经过一段时间的努力，张大伯的情况慢慢有了好转。
一开始只能在床上动动手指头，后来啊，就能自己坐起来了。
再后来，在家人的搀扶下，还能慢慢地走几步了。
这每一点进步，都让张大伯高兴得像个孩子。
他经常跟同病房的病友说：“你看，我这不是慢慢好起来了嘛，这小恶魔可别想把我打倒！”五、日常护理。
除了在医院的治疗和训练，回家后的日常护理也很重要。
张大伯的家人可没少费心。
每天给他做营养丰富的饭菜，保证他有足够的力气和病魔斗争。
还会监督他按时吃药，定期带他去医院复查。
平时也会陪他出去散散步，让他多接触接触大自然。
六、心理状态。
中风这病啊，不仅折磨身体，还会影响心情。
张大伯有时候也会唉声叹气，觉得自己成了家里的负担。
老年人中风病例报告模板
老年人中风病例报告模板背景中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。
老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。
本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。
病历基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•民族：•职业：•住址：•联系电话：如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。
各项指标•发病日期：•症状出现时间：•初步诊断日期：•确认诊断日期：•患者主诉：•既往病史：–高血压：–糖尿病：–心脏病：–脑部疾病：–其他：•家族病史：–中风：–心脑血管疾病：–癌症：–其他：•体格检查：–血压（mmHg）：–心率（bpm）：–呼吸率（breaths/min）：–体温（℃）：–瞳孔大小和反应：–意识状态：–神经系统检查：•肢体运动：•肢体感觉：•肌张力：•肌肉力量：•原体感觉：•大脑半球体征：•脑神经体征：•实验室检查：–血糖（mmol/L）：–血脂（mmol/L）：–肝功能：–肾功能：–血常规：–凝血指标：–心电图：–营养状态评估：诊断和治疗•初步诊断：–缺血性中风：–出血性中风：–短暂性脑缺血发作（TIA）：–其他疾病：•确认诊断：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：随访情况•随访日期：•复查结果：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•症状变化：–进步：–没有变化：–恶化：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：结论本文提供了一份老年人中风病例报告模板，补充和完善患者病历。
对于医生和病历记录员来说，记录和管理这些信息将有助于更好地促进诊断和治疗，提高疗效和康复率。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风康复治疗病历
中风康复治疗病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 诊断日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。
现病史患者突发性头痛、右半身无力、言语不清，持续时间超过2小时，家属发现后立即送往医院。
患者基本平日无任何相关疾病史，没有高血压、糖尿病等常见患病史。
既往史患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外，无其他明显疾病史。
体格检查患者入院时，神志清楚，面色苍白，卧位，语言表达异常困难。
生命体征稳定，血压为XXX/XX mmHg，心率为XX次/分钟。
神经系统检查发现右半身肢体活动受限，肌力约为3/5，口舌活动困难。
辅助检查1. 头颅CT（计算机断层扫描）床旋片显示脑卒中病灶，位于左侧大脑半球的中动脉供血区，存在脑缺血区域。
没有出血征象。
2. 脑电图（EEG）脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：- 中风（脑卒中）- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域- 右侧肢体活动受限、言语障碍治疗方案针对患者中风导致的脑缺血，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗- 抗凝治疗：使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓的形成。
- 血管扩张剂：使用尼莫地平，有助于改善脑血流灌注。
- 营养支持：添加B族维生素、维生素C等，促进神经修复和康复。
2. 康复治疗- 物理治疗：包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练，以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。
- 言语治疗：通过言语训练、语音复制等方式，帮助患者恢复言语表达能力。
- 心理支持：提供心理辅导和支持，帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。
随访计划针对患者的康复治疗，我们制定了以下随访计划：1. 一个月后：复查头颅CT，评估脑缺血情况。
2. 三个月后：复查脑电图，评估脑电活动恢复情况。
3. 六个月后：进行康复评估，评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。
中医完整病历 中风2
新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中风后遗症 病历
中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。
在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。
同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。
在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。
中风病例模板
中风病例模板1. 病例信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊时间：- 主诉：- 既往病史：- 家族病史：- 健康状况评分：2. 临床表现请详细描述患者中风后的临床症状和体征，包括但不限于以下方面：2.1 神经系统症状- 言语障碍：- 肢体无力：- 面瘫：- 半身不遂：- 视力障碍：- 平衡障碍：- 失语：- 抽搐：- 知觉障碍：2.2 循环系统症状- 高血压：- 心动过缓或过速：- 房颤：- 心绞痛：- 胸闷：- 浮肿：- 心脏杂音：2.3 呼吸系统症状- 呼吸困难：- 咳嗽：- 胸痛：- 喘息：2.4 其他症状- 头痛：- 恶心或呕吐：- 昏迷：- 疲劳：- 失眠：- 体重减轻或增加：3. 实验室检查结果请列举患者中风后的相关实验室检查结果，包括但不限于以下方面：- 血液常规检查：- 血糖：- 脂质代谢指标：- 微生物指标：- 肝肾功能检查：- 凝血功能：- 实验室特殊检查：4. 影像学检查结果请列举患者中风后的相关影像学检查结果，包括但不限于以下方面：- 颅脑CT/MRI：- 脑血管造影：- 心脑血管超声：- 心电图：- 影像学特殊检查：5. 诊断与鉴别诊断请提供患者中风的临床诊断和鉴别诊断，包括但不限于以下方面：- 临床诊断：- 鉴别诊断：6. 治疗方案请提供患者中风的治疗方案，包括但不限于以下方面：- 药物治疗：- 物理治疗：- 康复治疗：- 手术治疗：- 其他治疗：7. 随访与预后请提供患者中风后的随访情况和预后评估，包括但不限于以下方面：- 随访时间：- 随访内容：- 预后评估：8. 注意事项请提供患者中风后的注意事项，包括但不限于以下方面：- 饮食：- 生活方式：- 用药：- 心理护理：以上为中风病例模板，可以根据具体情况进行补充和修改。
中风患者康复病例范例1
中风患者康复病例范例1
该病例描述了一位中风患者的康复情况及治疗方案。
患者信息：男性，65岁
既往病史：高血压，糖尿病
发病情况：突发性头痛、晕倒
诊断：脑出血型中风
入院时间：2020年1月1日
康复开始时间：2020年1月10日
1.身体功能康复
物理治疗：针对肢体无力和肌肉僵硬进行物理康复训练，包括
肌肉按摩、热敷和体操等，旨在增加患者肌肉力量和柔韧性。
言语治疗：针对患者的语言障碍进行言语康复训练，包括发音练、语言理解训练和口腔肌肉训练等，旨在改善患者的语言表达能力。
吞咽治疗：针对患者的吞咽困难进行吞咽康复训练，包括肌肉
训练和饮食调整等，旨在提高患者的吞咽功能。
心理辅导：通过心理咨询和支持，帮助患者调整情绪，缓解焦
虑和抑郁情绪，提高康复效果。
家庭康复指导：提供患者和家人的康复教育，包括康复锻炼指导、饮食指导和药物管理等，旨在帮助患者家人更好地照料和支持
患者的康复过程。
通过身体功能康复、心理康复和家庭支持的综合治疗，该中风患者在短时间内取得了较好的康复效果。
康
复治疗的关键在于个体化和全面化，针对患者的具体病
情和康复需求，制定合理的治疗方案。
此病例为中风康
复提供了一个范例，可为类似病例的康复治疗提供参考。
以上病例仅作为范例参考，具体康复治疗方案应根据医生的诊断和专业意见进行调整。
中风患者大病历
中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
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***镇卫生院病例首页科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号：主诉：左侧肢体活动不便1年余。
现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。
现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。
现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。
鼻无畸形，各鼻窦无压痛。
口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。
无肠型及胃肠蠕动波。
肠鸣音正常。
肝区及双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形。
关节无红肿及压痛。
双下肢无水肿。
生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。
辅助检查1.血常规：拒查2.尿常规：拒查3.心电图：拒查初步诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症住院医师：主治医师：续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 2012年8月14日14:00首次病程记录患者×××，男，51岁，以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。
1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。
现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。
现患者左侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。
舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。
鼻无畸形，各鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。
无肠型及胃肠蠕动波。
肠鸣音正常。
肝区及双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形。
左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。
关节无红肿及压痛。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。
中医辨病辨证依据：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。
治疗以补气活血，通经活络为宜。
西医诊断依据：左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。
中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。
中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。
严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。
西医鉴别诊断：CT片可明确诊断。
初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症2．高血压。
诊疗计续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 划：1．康复科护理常规。
2．二级护理。
3．低盐低脂饮食。
4．积极完善各项相关检查，明确诊断，指导治疗。
5．西医治疗以配合口服改善脑循环药。
6．中医治疗以补气活血、通经活络，口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复。
7.针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等，每日一次，留针30分钟，15分钟行针一次，平补平泻手法。
8.对症治疗及预防并发症。
___________ 2012年8月15日08:00 ×××主治医师查房记录今晨×××主治医师查房，患者生命体征平稳，查右侧肢体活动不便。
纳可，二便可。
×××主治医师查房后示：中医辨病辨证依据：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。
治疗以补气活血，通经活络为宜。
西医诊断依据：左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。
中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。
中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。
严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。
西医鉴别诊断：CT片可明确诊断。
初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症2．高血压。
同意目前治疗方案，口服中药以“补阳还五汤”加减，其方药如下：黄芪50g 当归15g 川穹25g 赤芍10g桃仁12g 红花20g 地龙10g 全虫10g川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g日一剂。
水煎400ml.早晚温服。
×××主治医师以上医嘱已遵嘱执行。
___________/___________ 2012年8月18日 8:00今晨查房，患者神志清，精神可，舌质淡，苔薄白，脉细弱，查左上肢肌续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 力4级，左下肢肌张力4级，生命体征平稳，治疗方案不变，以上医嘱已尊嘱执行，继续观察，并嘱其康复锻炼。
___________ 2012年8月20日 8:00今晨查房，患者无不适主诉，生命体征平稳，患者及家人要求出院在家休养，经请示上级医师批准，予以办理。
___________续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：20172012年8月20日08:00 出院记录患者×××，男，51岁，郏县×××农民，以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉，于2012年8月14日14时入院。
经治好转，于今日出院，共住院7天。
入院情况：患者因“左侧肢体活动不便1年余”为主诉来诊。
入院查体：查体T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg。
一般状况可，心肺腹未及异常。
专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。
入院诊断:入院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。
活血化瘀，舒筋通络之剂，同时辅以对症支持治疗。
出院情况：患者精神状况可，纳食及二便均正常。
左侧肢体活动不便症状较前好转。
出院诊断:入院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀续页姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 西医诊断：脑梗塞后遗症出院医嘱：1.继续康复治疗；2.定期复查，不适随诊。
3.避风寒，畅情志，宜保暖。