颅内感染护理知识介绍

临床资料

我科2008年10月～2009年10月76例,其中并发颅内感染12例,发生率15.8%。男8例,占66.7%,女4例,占33.3%;年龄 37～72岁,平均61.2岁。

病因及发病机制

颅内感染根据感染部位的不同，分为脑膜炎、脑炎和脑蛛网膜炎，临床上有时很难将其截然分开。几乎所有的颅内感染都有较明显的头痛，并往往是主要且首发的症状。据统计，头痛的发生率为47%~80%，头痛的程度、性质取决于感染的性质、程度及个体反应。

头痛的机制：炎症侵犯脑膜、蛛网膜或脑实质，引起上述部位及其周围组织水肿、渗出、软化、坏死或粘连、增厚，导致脑水肿或脑积水，使颅内痛觉敏感组织受牵拉、移位而产生牵拉性头痛。炎性渗出物、病原体、毒素及感染过程中产生的有害物质均可使颅内血管扩张，引起血管扩张性头痛。脑膜本身受病原体及其毒素的刺激，继发反射性肌收缩性头痛。

产生头痛的主要机制有：①颅内外动脉的扩张(血管性头痛)；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位(牵引性头痛)；③颅内外感觉敏感组织发生炎症(例如脑膜刺激性头痛)；④颅外肌肉的收缩(紧张性或肌收缩性头痛)；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症(神经炎性头痛)；⑥五官病变疼痛的扩散(牵涉性头痛)等。在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质、神经激肽A、5羟色胺(5-HT)、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)和前列腺素(PGE)等。此外，精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降低有关。

临床特点

本病通常为暴发性或急性起病，少数为隐袭性发病。初期常有全身感染症状，如畏冷、发热、全身不适等。并且有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。头痛比较突出，伴呕吐、颈项强直、全身肌肉酸痛等，精神症状也较常见，常表现为烦躁不安、谵妄、意识朦胧、昏睡甚至昏迷。有时可出现全身性或局限性抽搐，在儿童尤为常见。检查均可发现明显的脑膜刺激征，包括颈项强直、克尼征及布鲁金斯基征阳性。视乳突可正常或充血、水肿。由于脑实质受累的部位与程度不同，可出现失语、偏瘫、单瘫，及一侧或双侧病理征阳性等神经系统的局灶性体征。由于基底部的炎症常累及颅神经，故可引起睑下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜视、复视、周围性面瘫、耳聋及吞咽困难等。颅内压增高也较常见，有时可致脑疝形成。

护理问题

1.体温过高与颅内感染、脑炎、脑脓肿有关。

2.体液不足与发烧、高热、意识水平降低、呕吐，腹泻等有关。

3.营养失调低于机体需要量，与意识水平改变、感染、摄入量减少、呕吐、食欲减退等有关。

4.潜在并发症癫痫发作，与脑水肿、脑炎、脑膜炎有关。

护理目标

减轻患者身心痛苦，预防各种并发症，减少病残率。

护理措施

(一)常规护理

1.心理护理关心患者，了解患者的思想及生活情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪，耐心解释用药目的，使患者能够积极配合治疗。

2.活动指导

(1)根据患者情况决定活动量，烦躁不安的患者要加强防护措施，防止意外发生。

(2)保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率。

3.饮食给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，预防呕吐发生。注意食物的调配，增加患者食欲。

频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量，及时给予适当调整。

4.环境病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激，病室通风，保持室内空气新鲜。

(二)高热的护理

1.头置冰袋，物理降温。

2.体温超过39℃给予乙醇擦浴。

3.保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。

(三)抽搐的护理

1.加床档，防止坠床。对烦躁不安的患者，要加强防护措施，以免发生意外，必要时给镇静剂。

2.及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止阻塞。

3.平卧位，头侧向一方，以利口腔分泌物和呕吐物排出，防止吸入性肺炎。

4.保护患者，四肢大关节处用约束带，防止骨折。

(四)日常生活护理

协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患者漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防压疮的发生。注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。

(五)监测生命体征

若患者出现意识障碍、囟门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。

(六)做好并发症的观察

如患者在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。

(七)做好抢救药品及器械的准备

做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

(八)药物治疗的护理

了解各种用药的使用要求及不良反应。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。

(九)健康指导

1.饮食指导给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食。

2.日常活动

(1)根据患者情况决定活动量，烦躁不安的患者要加强防护措施，防止意外发生。

(2)保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率。

3.医疗护理措施配合

(1)严格遵医嘱给抗生素，保证血药浓度。

(2)指导患者及家属了解应用抗生素治疗的原则，了解药物疗效和不良反应，及需要维持药物达到治疗水平、持续治疗的时间。6ygqvwsh

参考资料：上海养老院：https://www.360docs.net/doc/c018427336.html,,

颅内占位患者的护理常规

颅内占位患者的护理常规【概述】是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高(即成人颅压>200mmH2O)和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤、颅内血肿和脑脓肿等为常见【临床表现】 1、颅内压增高症：头痛、呕吐等 2、生长部位对区域神经压迫功能改变【主要护理问题】 1、有窒息的危险与癫痫发作、全麻后有关 2、有受伤的危险与精神症状、癫痫发作、共济失调、事业缺损等有关 3、有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关 4、潜在并发症脑疝、癫痫、出血、脑水肿、感染等【护理措施】 1.耳鸣、听力下降、耳聋：与患者有效沟通，让患者复述医护人员的语句，判断听力是否改善。 2.头晕、平衡失调：询问患者头晕程度，能下床活动时观察站立情况。须有家属陪护防止跌倒等不良事件发生。 3.颅内压升高、脑疝：观察头痛、呕吐、意识状态和瞳孔的变化及视神经乳头有无水肿。 4.误吸、吞咽困难、饮水呛咳、呃逆、声音嘶哑等症状：保持呼吸道通畅，观察患者有无饮水呛咳、声音嘶哑等表现，加强饮食护理。 5.面瘫：让患者皱眉、抬额、闭眼、露齿、鼓颊动作，双侧颜面部是否对称。 6.角膜护理：配带眼罩或用凡士林纱条覆盖双眼。 7. 疼痛：评估患者的疼痛情况，注意头痛的部位、性质和发生时间，结合生命体征等综合判断。遵医嘱给予镇痛、脱水药物或非药物治疗。提供安静舒适的环境。 8.并发症护理（1）颅内压增高：1）评估患者头痛程度，呕吐次数；2）密切观察患者意识、瞳孔的变化，有有意识状态逐渐加重，呕吐增加应警惕颅内压增高或脑疝发生。3）遵医嘱应用脱水药物。（2）误吸：1）保持患者的呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；2）鼓励患者主动翻身，每2h翻身叩背一次；3）鼓励患者有效咳嗽，必要时吸痰； 4）备好急救药品及物品；（3）外伤：1）手术后左眼外展轻度受限，患者出现平衡障碍，鼓励患者早期下床活动，需有家人陪伴；2）保持病室地面干净整洁。（4）癫痫 1）遵医嘱给予抗癫痫药物、氧气吸入；2）严密监测生命体征变化，必要时行人工机械通气；3）家属24h看护，加床档，躁动的患者必要时给予保护性约束。4）观察并记录发作情况。（5）面瘫：1）眼睑闭合不全容易发生角膜溃疡，护士定时滴眼药水及眼药膏，必要时戴眼罩；2）面部感觉减退时，进食时放于健侧，进食速度要慢，食物温度适宜，防止烫伤。【健康教育】 1.保持情绪稳定，避免导致颅内压骤然升高的各种因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。

颅内肿瘤的护理常规

颅内肿瘤的护理常规（一）通路内压增高的护理常规（二）心理护理根据情况向病人讲解疾病的有关知识，消除思想顾虑，积极配合手术。（三）一般护理 1．常规检查肝功、肾功能、血常规、出凝血时间、血型、胸透、心电图等，必要时检查视力、视野及内分泌功能。 2．术前配血一般开颅术配400~800ｍｉ，颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑膜瘤等配1000~2000ｍｉ． 3．头皮准备术前剃头（前额开颅手术剃去眉毛，后颅凹手术包括颈肩部备皮）。 4．术前禁饮食成人术前8小时禁饮食，小儿术前4小时禁饮食，一周岁以下小儿术前2小时禁饮食，术前留置尿管。5．经口鼻手术术前应剪去鼻毛并清理干净，0.25%氯霉素眼药水滴鼻。每日三次。 6．术后住留观室，环境安静舒适，室温适宜。 7．每15~30分钟观察生命体征意识瞳孔的变化，及时发现颅内继发性出血的先兆，体温异常应及时处理。 8．术后体位一般全麻未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者床头抬高15~30°，可取自由卧位，后颅窝肿瘤术后在24小时禁止患者侧卧，并保持轴线翻身。 9．后颅窝肿瘤术后的病人应注意有无吞咽困难咳嗽无力进食返呛

等现象，必要时给予鼻饲，经口鼻手术者每日至少进行两次口腔护理。 10．记录24小时出入量及尿比重，防止水电解质紊乱。 11．观察伤口渗血渗液情况，渗出多时及时更换敷料，有引流管者注意保持引流通畅，并观察引流液的颜色性质及量，做好引流的护理。癫痫的护理常规

1.注意观察癫痫发作前的先兆，若出现症状，立即采取安全保护措施，让病人平卧，减少声光刺激，床旁备有开口器，舌钳，压舌板并有专人陪伴，防止意外发生。 2.发作时防止窒息，自伤舌后坠，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙垫，头偏向一侧，持续吸氧。 3.抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，可产生四肢和脊柱骨折脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐肢体，医护人员应保护病人至清醒。 4.发作时按医嘱立即注射抗癫痫药物。 5.观察发作过程发作时间持续时间抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪，意识改变瞳孔变化大小便失禁。 6.癫痫发作后，注意有无兴奋，躁动以及再发作。 7.癫痫发作持续30分钟或间歇性发作持续30分钟或更长，发作间歇期意识不恢复者称为癫痫的持续状态，此时应禁食，持续吸氧，遵医嘱给予抗癫痫药物静脉输入，并适当约束病人，防止意外发生。 8.在应用药物抗癫痫治疗过程中，应注意以下几点：（1）定期测量血药浓度，以指导临床合理用药。（2）用药必须在医生的指导下进行，不可自行停药换药加量减量，以免癫痫复发或出现癫痫持续状态。（3）经长期服药观察，在连续两年服药过程中，无任何癫痫发作征

颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤患者的护理案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估；颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。辅助检查：血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。

情景1 入院护理问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史：（1）车祸致伤有短暂的昏迷史；（2）无高血压病史；（3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检：（1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg；（2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；

高血压脑出血的护理常规

高血压脑出血的护理常规一、病因有些诱因可导致血压突然升高，如：剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等，也可无明显诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可有一定的先兆。起病突然，进展迅速，多数是剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血可有失语。如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧缩小或散大，呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高，部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位不同，可有不同的临床特点。二、临床表现 1、基底节出血是脑出血最常见部位，主要临床表现除了头痛呕吐、意识障碍等一般障碍外，因内囊受压或破坏出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即所谓的“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现。 2、丘脑出血约占脑出血的10%-15%。丘脑出血的源动脉为供应丘脑的穿动脉。当血肿较小且局限在丘脑本身时，可出现嗜睡及表情淡漠，对侧偏身感觉障碍，如病变累及脑干背

侧，可出现双眼向上凝视、瞳孔大小不等。累及内囊可有不同程度“三偏”，下丘脑出血可出现高热、昏迷、脉搏加快、血压升高级内环境紊乱等。 3、脑干出血脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，临床表现为起病急骤，突发剧烈头痛呕吐，可立即出现意识障碍，迅速深昏迷状态，针尖样瞳孔是桥脑出血的特征性改变。可出现四肢瘫痪，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热和呼吸节律紊乱等，预后极差。 4、小脑出血临床表现为突发剧烈呕吐、枕部疼痛，眩晕及因共济失调而摔倒，查体可有颈项强直，眼球震颤及构音不清。出血量大，可致四脑室受压或出血破入四脑室导致急性梗阻性脑积水，可使颅内压迅速增高，导致枕骨大孔疝，严重者迅速死亡。 5、脑室出血主要临床表现为脑膜刺激症状和脑脊液循环受阻引发的颅内高压症状，以及出血部位脑组织损伤或受压引起的神经功能障碍。症状轻重与出血量关系密切。轻者可只有头痛呕吐，重者除剧烈头痛、频繁呕吐外，还有昏迷、抽搐、高热、瞳孔变化等表现。三、护理评估 1.询问病人起病的情况。 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况。

外科感染病人的护理试题及答案(一)

外科感染病人的护理 1.厌氧菌感染的脓液特点是 A脓液稠厚，黄色无臭 B稀薄，淡红色 C绿色，有霉腥味 D灰白，无臭 E有特殊恶臭 *2.溶血性链球菌感染时脓液特点是 A脓液稠厚，黄色、无恶臭 B脓液稀薄、血性 C脓液粘稠、灰白色、有有粪臭味 D淡绿色、有腥臭味 E浓汁棕红色、恶臭 *3.皮肤的多数相邻毛囊会让皮肤脂腺的急性化脓性炎症称A疖 B痈 C丹毒 D急性蜂窝织炎 E急性淋巴管炎

4.外科感染最严重的症状是 A局部红、肿、热、痛，功能障碍 B周围淋巴细胞肿大 C脉快、乏力、食欲不振 D感染性休克 E毒血症 *5.丹毒的临床表现下列哪项不对 A局部皮肤红肿 B肿胀及烧灼感 C常有化脓 D容易复发 E好发于小腿 *6.下列哪项是破伤风患者最早出现的临床表现A牙关禁闭 B面部苦笑 C角弓反张 D阵发性抽搐 E大汗淋漓 *7.破伤风治疗原则最重要环节是

A注射破伤风抗毒素 B镇静、解痉 C局部创口处理 D全身支持疗法 E病室安静，减少刺激 *8.全身化脓性感染出现转移性脓肿的是 A败血症 B菌血症 C毒血症 D脓血症 E以上都不是 *9.男，15岁，破伤风患者，抽搐时引起窒息，急救处理首先应是A口服水合氯醛 B肌注鲁米那钠 C立即气管切开 D静脉滴注TAT E气管插管 *10.软组织急性化脓性感染，在出现波动前，需早期切开引流的是A转移性脓肿

B脓性指头炎 C面部疖肿 D急性蜂窝织炎 E痈第六天 11.应用破伤风抗毒素的目的是 A杀死破伤风杆菌 B中和血液中游离毒素 C抑制破伤风杆菌生长 D中和神经结合毒素 E清除毒素来源 12.控制破伤风病人痉挛发作的主要措施是A鼻饲 B创造安静环境 C避免强光刺激

颅内高压的护理常规(优.选)

颅内高压的护理常规【概念】颅内压，是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为 1.33kPa （10mmHg）。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在 2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial ypertension）【临床表现】 1、颅内压增高典型表现头痛、呕吐和视乳头水肿。 2、生命体征改变机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢(二慢一高)，这种典型的生命体征改变称为库欣反应。 3、意识障碍急性颅内压增高，常有进行性意识障碍甚至昏迷。慢性颅内压增高，表现为神志淡漠，反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。 4、其他症状与体征复视(展神经麻痹)，头晕，猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满，颅缝增宽，头颅增大，头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高和骨缝分离。【护理要点】 1、一般护理 (1)体位:床头抬高15-30度以利于静脉回流，减轻脑水肿。 (2)严密观察生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，引流液的颜色，性质和量及头部敷料情况。如瞳孔不等大，血压偏高，脉搏和呼吸减慢，应立即报告医生。 (3)给氧:持续或间断吸氧，改善脑乏氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。 (4)饮食与补液:吞咽障碍的病人给予鼻饲饮食，给予少量多餐饮食。成年人每天静脉输液在1500—2000毫升，其中等渗盐水不超过500毫升。保证每日尿量600毫升以上。 (5)维持正常体温和防治感染:高热病人给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素。 (6)加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。缺氧和脑水肿。 2、药物治疗的护理 (1)使用脱水药物的护理:注意输液速度。最常用高渗性脱水药，如20%甘露醇250毫升，15-30分内滴完，每日2-4次。但对儿童，老人及心功能不全者，应适当控制输液速度，以免加重循环系统负担，导致心力衰竭或肺水肿。若同时使用利尿药，降低颅压效果更好。(2)激素治疗的护理:遵医嘱给药。注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血，感染等不良反应。 3、冬眠低温疗法的护理冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。冬眠低温时间一般为3-5日。 4、水电解质代谢紊乱的预防与护理 (1)保证病人机体营养，适当调整饮食;

意识障碍病人的护理

意识障碍病人的护理意识障碍(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷病因与发病机制： (一)发病机制意识由意识内容及其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑于网状结构损害，均可发生意识障碍。 (二)病因 1.感染性因素 (1)颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。 (2)全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾。 2.非感染性因素 (1)颅脑疾病：①脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下隙出血、高血压脑病等；②脑肿瘤；③脑外伤，脑挫裂伤、脑震荡、颅骨骨折等；④癫痫。 (2)内分泌与代谢障碍：甲状腺功能危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 (3)心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合征、严重休克等。 (4)中毒：如安眠药、有机磷杀虫药、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。 (5)物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。临床表现 1.嗜睡(somnolence) 嗜睡是意识障碍的早期表现，为觉醒的减退。患者精神委靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。 2.意识模糊(confusion) 为程度深于嗜睡的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡(stupor) 是接近人事不省的意识状态，为中度意识障碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为浅昏迷，中昏迷和深昏迷。浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种

颅内压增高护理_常规

颅压增高病人的护理防止颅压骤然升高的护理 (1)卧底休息:保持病室安静.稳定病人情绪,避免情绪剧烈波动, 以免血压升高而加重颅压增高. (2)保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者,可托起下颌或放置口咽通气道;防止颈部过曲,过伸或扭曲; 对意识不清及咳痰困难的病人,应尽早行气管插管或气管切开. (3)避免剧烈咳嗽和用力排便:当病人咳嗽和用力排便时胸,腹腔压力增高.有诱发脑疝的危险.因此,要预防和及时治疗感冒,避免咳嗽.应鼓励能进食者多食富含纤维素的食物,以促进肠蠕动. 已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻药或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠. 控制癫痫发作:癫痫发作可加重脑颅压增高是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共同的综合征.当颅腔容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅压持续高于200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅压增高. 病因: 1.颅腔容物体积或量增加a脑体积增加:脑组织损伤,炎症,缺血缺氧,中毒等导致脑水肿.b脑脊液增多:脑脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水.c脑血流量增加:高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高,脑血管扩致脑血流量增多. 2.颅空间或颅腔容积缩小a先天性因素:狭颅症,颅底凹陷症等先

天性畸形使颅腔容积变小.b后天性因素:颅占位性病变如颅血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅空间相对变小. 临床表现 1.颅压增高典型表现头痛,呕吐和视乳头水肿. 2.生命体征改变机体代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有力,呼吸深而慢(二慢一高),这种典型的生命体征改变称为库欣反应. 3.意识障碍急性颅压增高,常有进行性意识障碍甚至昏迷.慢性颅压增高,表现为神志淡漠,反应迟钝和呆滞,症状时轻时重. 4.其他症状与体征复视(展神经麻痹),头晕,猝倒等.婴幼儿颅压增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,头皮静脉怒,囟门饱满,力增高和骨缝分离. 辅助检查 1.腰椎穿刺可以直接测量颅压力,同时取脑脊液做化验. 2.影像学检查头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管造影(DSA). 治疗要点 1.一般处理密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化. 不能进食的病人应补液.给予氧气吸入有助于降低颅压.对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑做气管切开. 2.病因治疗作病变切除术,减压术,脑脊液分流术. 3.降低颅压治疗给予高渗利尿剂.常用口服药物有:氢氯噻嗪,乙

脑室引流管护理常规

脑室引流管护理常规脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。 1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。 2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。 3、护理要点： ①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。 ②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。 ③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因并通知医生处理。 ④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。 ⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。

【实用】-颅内肿瘤护理常规

颅内肿瘤护理常规颅内肿瘤包括原发和继发颅内肿瘤，原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。【护理评估】 1．既往史：了解患者既往疾病情况，用药情况，有无其他症状转移的情况。 2．一般情况：了解患者有无吸烟史，吸烟者戒烟，评估患者全身营养状况。 3．及时和患者沟通，了解患者心理状况。 4．结合各项检查结果，了解患者的肺部功能及对手术的耐受程度。【护理问题】 1. 疼痛：与手术创伤及颅高压引起的头痛有关。 2. 恐惧：与担心预后有关。 3. 自理缺陷：与意识、肢体功能和长期卧床及视力下降有关。 4. 潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染。【护理措施】 1.术前护理 1.1. 做好心理护理，增强患者战胜疾病的信心。 1.2. 颅内压增高的护理：对颅内压增高患者需绝对卧床，给予日常生活护理，必要时给与脱水降颅压等药物治疗。 1.3. 对癫痫患者应观察记录癫痫发作情况，发作时间，发作次数，并按时服用癫痫药物，卧床休息加强防护。 2.术后护理 2.1. 严密观察生命体征及神志瞳孔变化，出现异常及时告知医生，及时处理。 2.2. 术后抬高床头15-30度，利于静脉回流，以减轻脑水肿。 2.3. 管道护理：各种管道保持通畅，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压，防止感染。 2.4. 对于脑部引流管，注意保持引流管通畅，及时观察引流液的性质，量，颜色，防止引流管堵塞脱落，如有异常及时通知医生进行处理，约束患者防止引

流管拔出。 2.5. 术后2-3天，病情平稳应行呼吸功能锻炼，昏迷患者应每2小时翻身叩背一次，防止肺部并发症。 2.6. 观察患者听力、视力、感觉，肢体运动的恢复情况。 2.7. 做好基础护理及生活护理。 2.8. 保持大便通畅，必要时给予开塞露或灌肠，防止引起颅内压增高。【健康指导】 1. 饮食以高蛋白，高维生素低脂肪易消化的食物为宜，适量进食水果粗纤维蔬菜，保持大便通畅，防止颅内压增高。 2. 注意劳逸结合，保持心情舒畅。 3. 按医嘱服药，不可擅自停药，特别是有癫痫者，定期复查。 4. 肢体偏瘫者，每天坚持肢体功能锻炼。【护理评价】 1. 患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2. 患者未出现脑疝。 3. 患者情绪乐观，能积极面对各种治疗及康复锻炼。

高血压性脑出血护理常规

高血压性脑出血护理常规护理问题/关键点 1．颅内压增高 2．肢体瘫痪 3．语言障碍 4．脑神经损伤５．再出血6．呼吸道管理 7．气管切开护理 8．康复 9．其它并发症护理 10．教育需求初始评估 1. 基础的生命体征、疼痛 2. 基础的神经系统体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射 3. CT或MRI的结果，CBC、出凝血功能检验报告。 4. 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等 5. 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等 6. 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等持续评估 1．生命体征 2．神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等 3．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 4．患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧 5．家庭支持情况 6．病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量 6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。

6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。 6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。 6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。 6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。 6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。 7．实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、PT、APTT、CSF 等。 8．特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。 9．用药情况，药物的作用及副作用。 10．康复的介入及效果。干预措施本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。 1. 体位与活动根据病情决定活动方式。

(完整版)颅内压增高病人的护理

颅内压增高病人的护理定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔相适应，使颅内保持一定的压力。正常值为 70－ 200mmH 2O，儿童为50 －100mmH 2 O 。病因：1，颅内容物体积增加，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿，脑脊液分泌或吸收换衡所致的脑积水，颅内血肿、肿瘤、脓肿等颅内占位性病变导致颅内压增高。2、颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷等使颅腔空间缩小。病理生理：与颅内压增高相关的因素：1、年龄：婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合、老年人及萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，延缓病情的进展。颅内压增高的后果主要是脑组织缺血缺氧加重脑水肿，使颅内压更趋增高，最终发生脑疝临床表现： 1、颅内压增高三主症，即头痛、呕吐和视乳头水肿，头痛是颅内压增高最常见的症状，由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或眶部。呕吐因迷走神经受激惹所致，常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的客观体征，常为双侧性，早期多不影响视力，存在时间较久时有视力减退，严重者失明。 2、生命体征的改变机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉博慢而有力，呼吸深而慢，这种典型的生命体征改变称为库欣反应。病情严重者出现血压下降、脉博快而弱、呼吸浅促，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 3、意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。 4、其他症状与体征颅内压增高还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、头颅增大、头皮静脉女怒张等。治疗原则：最根本的治疗方法是去除病因，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染。对于不有消除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水药、糖皮质激素，冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压

脑疝护理常规

脑疝护理常规脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。一、观察要点（一）密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。（二）意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。（三）瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。（四）生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸

可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。二、护理要点（一）急救护理 1.立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 2.协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 3.消除引起颅内压增高的附加因素： ⑴迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等症加重缺氧； ⑵保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ⑶保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；（4）高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 4.昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 5.对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

脑疝护理常规

脑疝的护理常规【概述】正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。【临床表现】1.脑疝小脑幕切迹疝（1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。(2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。(3)瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。(4)运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。(5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。

颅脑引流术后的观察及护理

颅脑引流术后的观察及护理发表时间：2013-11-18T10:57:27.857Z 来源：《医药前沿》2013年第30期供稿作者：杜彩云[导读] 严格无菌操作，防止颅内感染在临床护理中，严格执行各种规章制度、操作常规。杜彩云（中国人民解放军第一医院老年病科 730030）【摘要】颅脑引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中，将引流管前端置于脑室内，末端外接一无菌引流袋，将脑脊液引出体外的一项技术[1]。颅脑引流术后常用的引流有脑室引流，创腔引流囊腔引流及硬脑膜外下引流，它们是颅脑与外界相通的一个窗口，术后如护理不得当，极有可能造成颅内感染，从而给病人增加痛苦，乃至威胁生命。它是神经外科常用的急救手段，尤其对于高颅压的危重患者，实施脑室引流术可以避免或减缓脑疝的发生，挽救其生命。【关键词】颅脑引流术后观察及护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）30-0253-02 1、临床资料 2008月至2010月我院脑室引流术36例，其中男22例，女14例；年龄37～83岁，平均住院天数14天，引流时间为3～7天。均未见术后感染并发症发生。 2、术后观察及护理 2.1严密观察和记录生命体征的变化：①意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化[2]。②瞳孔的观察：正常瞳孔大小2～5mm，若双侧瞳孔不等大，提示可能发生脑疝，若早期发现有助于挽救病人生命。术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征。而脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪。③生命体征变化故而严密观察患者血压、脉搏（心率）、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等的变化有很重要的意义，其中体温、脉搏、呼吸、血压是反应生命中枢的功能及颅内压力的变化的重要指标。如有血压升高，脉搏慢而有力，常提示颅内压增高。脉搏细快常见于血容量不足，呼吸频率不规则、深浅不一，常提示呼吸中枢受损。体温升高，则提示有中枢性或感染性高热，应給予物理降温及冬眠降温、冰毯降温；如果术后3天后出现高热伴白细胞升高，结合腰穿检查脑脊液常规，蛋白数及细胞数升高，可提示感染性高热，除物理降温外，还应用抗感染治疗。 2.2严格无菌操作，防止颅内感染在临床护理中，严格执行各种规章制度、操作常规。病室行循环风紫外线空气其消毒器消毒病室2次/日，更换伤口敷料时要更加注意无菌操作[3]。 2.3妥善做好引流管的护理颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，妥善固定导管，采用冰枕减少头部活动；用约束带固定双手，防止患者拉扯引流管，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱避免牵拉，更换时注意无菌操作。引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。 2.4注意观察引流液的颜色、量及性状注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血[4]。应立即报告医生进行处理。 2.5加强基础护理，杜绝并发症嘱患者卧床休息后，要告知患者及家属与疾病相关的健康知识，使其消除焦虑和恐惧心理，保持良好心态，积极配合治疗和护理，在此基础上加强口腔，长期卧床可诱发褥疮的发生[5]。在卧床期间，还要保持皮肤的清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨窿突部位，不可忽视敷料覆盖的部位。消瘦者初期和高热期常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可没3-4小时翻身一次。还要注意室内温湿度适宜，每天开窗通风2次，每次30～60分钟。 2.6拔管的护理引流管最多不超过5～7天，过久可致颅内感染，拔管前应夹管24小时，还要注意严密观察引流液的性质和量,观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状，病情平稳后再拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染。参考文献 [1]关宪生编译.颅脑外科术后引流的护理.国外医学护理学分册.1997，16(3)：105. [2]陈代丽，卢敏，彭缓缓.开颅术后患者的监护.护士进修杂志.1997，12(5)：25. [3]王丽华，崔苏雯.危重病护理学.北京：人民军医出版社，1990，204. [4]曹伟新,李乐之，外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006,385. [5]尤黎明,吴瑛,内科护理学.北京:人民卫生出版社,2007,162-168.

肿瘤科护理常规

目录肿瘤内科疾病一般护理常规 (2) 放疗科护理常规 (3) 脑瘤放射治疗护理常规 (4) 鼻咽癌放射治疗护理常规 (5) 喉癌放射治疗护理常规 (6) 食管癌放射治疗护理常规 (7) 肺癌放射治疗护理常规 (8) 乳腺癌放射治疗护理常规 (9) 胃癌放射治疗护理常规 (10) 肝癌放射治疗护理常规 (11) 膀胱癌放射治疗护理常规 (12) 肠癌放射治疗护理常规 (13) 宫颈癌、子宫内膜癌放射治疗护理常规 (14) 骨肉瘤放射治疗护理常规 (15) 化疗化疗护理常规 (16) 肺癌化疗护理常规 (17) 乳腺癌化疗护理常规 (18) 骨肿瘤化疗护理常规 (19) 肠癌化疗护理常规 (20) 宫颈癌化疗护理常规 (21) 肿瘤特殊治疗放射性粒子植入护理常规……………………………………………22-23 微波消融治疗护理常规………………………………………………24-25 肿瘤内科疾病一般护理常规【评估要点】 1、心理状态。 2、化疗得毒副反应,食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。 3、各种导管通畅、固定情况,皮肤情况。 4、疼痛得性质、程度、用药类型。

5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标,注意有无出血倾向。 6、潜在感染得部位如口腔、肛周等,有无破溃及红肿热痛。【护理要点】 1、心理护理指导病人积极配合治疗,放松身心,乐观开朗。 2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。 3、化疗护理保护血管,严禁化疗药外渗;严格遵守用药得次序、时间、剂量;水化治疗,促进排泄;告知化疗用药注意事项。 4、呕吐护理剧烈呕吐,遵医嘱用药,严密观察水电解质酸碱紊乱情况。 5、便秘及腹泻护理根据病人用药及病情,采取预防措施,及时处理。 6、导管护理:严格执行无菌操作,及时更换贴膜、引流袋(瓶),注意穿刺点。 7、疼痛护理:遵医嘱及时给予有效得止痛药进行疼痛治疗,并做好疼痛护理。 8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施,破溃时及时处理。 9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度,粒细胞缺乏者行保护性隔离,预防感染。 10、出血护理行动轻缓,防止外伤;护理操作动作轻柔;穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数<20×109/L时,严格卧床,限制活动,防止摔伤,保持大便通畅。【指导要点】 1、遵嘱服药,定期复查,及时就诊,劳逸结合。 2、预防感染,注意保护,避免到公共场所及与感冒得人接触。 3、性格坚强、情绪乐观。 4、环境清洁,餐饮卫生,个人卫生。 5、保持大便通畅,注意肛周清洁,如有便秘或腹泻及时通知医生放疗科护理常规【评估要点】 1、了解放射治疗得部位、面积、照射剂量。 2、观察病情变化与放疗反应。【护理要点】 1、做好放疗前准备:洗澡、处理个人卫生。 2、向病人讲解放射治疗得基本知识,说明放疗得注意事项,以及可能出现得全身与局部反应。 3、每周查血常规一次,白细胞低于3×109/L时,遵医嘱暂停放疗,给予升白细胞治疗,并采取预防感染得护理措施,预防感冒。

脑疝的护理常规

脑疝的护理常规【概念】在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。【临床表现】 1.脑疝小脑幕切迹疝（1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。（2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。（4）运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。（5）生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 2.脑疝枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 3.脑疝大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。【观察要点】 ⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。【护理要点】一、急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强