NT-proBNP在急诊危重病中的诊断价值

中国循证心血管医学杂志2012年8月第4卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,Aug,2012,Vol.4,No.4• 376 •• 综述•NT-proBNP在急诊危重病中的诊断价值商娜，张源波，周荣斌，张晓云[中图分类号] R446 [文献标志码] A [文章编号] 1674-4055(2012)04-0376-02脑钠肽（B-type-Natriuretic Peptide, BNP）由日本学者Sudoh等于1988年首先在猪脑中发现[1]，而Hunt等[2]在1995年第一次对N-端脑钠肽前体（N-terminal-pro-BNP,NT-proBNP）进行了描述。

BNP主要由左心室分泌，在心肌细胞受到容量负荷和压力负荷增高时，非活性前体Pro-BNP裂解为活性BNP和非活性的NT-proBNP[3]。

NT-proBNP可用于评价心功能不全和心室壁节段运动协调性，是诊断心力衰竭和评价心功能敏感有效标志物；且NT-proBNP半衰期较BNP长，在血液中浓度稳定，仅通过肾脏排泄，因而更适于体外检测。

近年来，NT-proBNP作为疾病预后和危险分层的重要指标也被广泛应用于急诊危重病如急性肺栓塞、急性脑梗死及脓毒症中。

本文根据国内外临床研究综述了NT-proBNP在急诊危重病中的诊断价值，现报告如下。

1 NT-proBNP在急诊心脏病中的应用1.1 NT-proBNP与心力衰竭 自上个世纪以来，全球的心血管病的发病率和死亡率居高不下，而心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病终末期的表现。

2000年11月美国食品药物管理局批准美国Biosite公司的Triage®BNP检测应用于临床，发展到今天，美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）等全球心血管权威机构以及美国临床生化学院(NACP)在其制订的“心衰诊断和治疗指南”及“心脏标志物的应用指南”中，把BNP/NT-proBNP列为不可缺少的心脏标志物，以指导心衰的治疗[4]。

NT-proBNP能客观反映充血性心力衰竭（CHF）及严重程度，其血浆水平随心衰程度增加而增高，能更好地辅助诊断心衰分级。

超声判断CHF的金标准是左室射血分数（LVEF）下降，而血清NT-proBNP 水平升高则预示左室射血功能的减退更加严重，甚至比超声检查更具优越性[5]。

当前，80%的急性心力衰竭患者是通过急诊就诊，因此及时准确的诊断并积极治疗至关重要。

美国急诊医师协会认为NT-proBNP的测定在急诊诊断CHF方面具有重要诊断价值，并作为二级证据推荐。

一般BNP＜100pg/L 或NT-proBNP＜300pg/L可排除CHF；BNP＞500pg/L或NT-proBNP＞1000pg/L可诊断CHF[6]。

此外，NT-proBNP能够更好地辅助判断心衰分级，其水平也可帮助临床医生判断目前的治疗是否恰当，是否需要采取更进一步的措施。

但由于NT-proBNP受年龄、性别、肾功能及体重等多重因素影响，因此不同的研究显示其具有不同的截断值水平[7-8]。

1.2 NT-proBNP与急性冠脉综合征（ACS） ACS发生时，尤其是当急性心肌梗死（AMI）发生时，一方面由于梗死心肌组织及其周围未梗死组织BNP基因表达增加，同时心肌坏死引起左室心功能不全及左室充盈，NT-proBNP水平升高，且梗死范围越大NT-proBNP水平也越高。

另外，冠状动脉斑块破裂引起促炎因子和抗炎因子的产生，产生系统性炎症反应，促炎因子如TNF-α、IL-1β、IL-6均能促进BNP基因的表达[9-11]，NT-proBNP水平升高，炎症因子IL-6与NT-proBNP水平呈正相关已被证实[12]。

与此同时，抗炎因子IL-10水平升高，可通过抑制巨噬细胞的功能，抑制细胞因子及金属蛋白酶的产生增加冠状动脉斑块的稳定性[12]，这可能是机体的一种调节机制，并不是NT-proBNP升高所致，尚不能明确NT-proBNP与IL-10的相关关系。

此外，NT-proBNP的升高还与细胞缺血、缺氧、心率增快、炎性因子的释放神经体液因子的激活等有关[13]。

对胸痛而心电图未能诊断AMI的患者，NT-proBNP是一种新的早期血液标志物。

在心脏病发作时它在血液中的增高速度快于CK-MB和肌钙蛋白I（cTnI）。

大规模的临床试验证实NT-proBNP可作为ACS短期和长期死亡率的预测因子。

在ACS发病早期，在NSTEMI患者NT-proBNP的水平明显高于STEMI患者，而且NT-proBNP的预测能力具有时间依赖性，持续升高可作为预后不良的强有力指标。

因此，通过测定早期及亚急性期NT-proBNP水平可预测ACS患者的预后，并进行危险分层。

Ang等[14]的研究表明，BNP水平可单独预测10个月内心血管事件，不依赖于各种超声心动图的异常。

另外，NT-proBNP水平还可辅助指导ACS患者的治疗，ACS患者行PCI术后NT-proBNP值持续不降甚至升高可预示患者预后不佳。

NT-proBNP数值最高的患者进行早期手术治疗后，其预后死亡率明显下降；NT-proBNP数值处于中间的患者，是否行手术治疗其预后死亡率没有明显相关性；NT-proBNP数值最低组中，进行手术治疗的患者较非手术治疗的患者预后死亡率增加[15]。

1.3 NT-proBNP与心肌缺血 在急性心肌缺血时，NT-proBNP 水平升高[16-17]，但由于NT-proBNP分泌受多种因素(如年龄、性别、肾功能等)的影响，因此其特异性和准确性不高。

cTnI阴性但NT-proBNP水平短暂升高的患者，即使心电图没有明显变化，也应警惕心肌缺血的存在，尤其是患者有胸痛症状时更应注意[18]。

因cTnI的释放往往意味着细胞已经死亡，而NT-proBNP在细胞缺血但仍存活的情况下即可释放。

对于cTnI阳性的患者，NT-proBNP能够区分真正低风险的患者与未被检测出的高风险患者。

由此可见，NT-proBNP是辅助诊断有症状的心肌缺血患者的重要指标。

2 NT-proBNP在急性肺栓塞中的应用血流动力学不稳定、右室功能障碍、心肌损伤、肾功能不全等可对肺栓塞进行危险分层。

近年来，NT-proBNP也被证实可作为急性肺栓塞（APE）患者预后不良的生物标志[19]。

正常或低水平的NT-proBNP预示APE短期死亡率及并发症较少，高水平的NT-proBNP与APE恶化密切相关[20]。

由于NT-proBNP经肾脏排泄，肾功能不全时肾小球滤过率下降，作者单位:100700 北京,北京军区总医院急诊科通讯作者:周荣斌,E-mail:Dr_zhourongbin@doi:10.3969/j.1674-4055.2012.04.034中国循证心血管医学杂志2012年8月第4卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,Aug,2012,Vol.4,No.4• 377 •NT-proBNP升高；而肾功能不全亦是肺栓塞的危险因子，APE时血流动力学发生变化会继发肾功能不全，也会使NT-proBNP升高。

因次对于肾功能不全的患者，NT-proBNP对其预期死亡率的预测效力下降。

考虑到年龄和肾功能对NT-proBNP的影响，研究采用NT-proBNP比值（年龄校对的NT-proBNP标准上限值）≥2.5作为预测APE的重要指标[21]，但仅在肾小球滤过率≥60ml/（min•1.73m2）的情况下最有意义[22]。

因此，在预测APE时，应用NT-proBNP对其危险分层时首先进行肾功能的评价，然后根据年龄计算相应的NT-proBNP比值，以准确判断APE预后。

3 NT-proBNP和急性脑梗死NT-proBNP的分泌受神经内分泌因素的影响，而急性脑梗死时往往伴有神经内分泌系统的激活，因此急性脑梗死患者血NT-proBNP水平可升高，且升高水平与急梗死灶的范围及损伤程度密切相关，有研究称伴有房颤的急性脑梗死患者NT-proBNP升高更明显，因此NT-proBNP水平可作为预测急性脑梗死预后的危险因子[23]，国外一项多元回归分析显示BNP＞240 pg/ml，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分＞13分可作为急性缺血性卒中住院患者死亡的独立危险因素[24]。

但有关急性脑梗死患者NT-proBNP确切的阈值尚需进一步研究。

由于NT-proBNP 稳定性比BNP好，NT-proBNP已在临床得到了广泛应用，但是不同文献对其诊断标准的设置尚不一致。

需要进一步研究确立NT-proBNP的阈值，并探讨NTpro-BNP在急诊疾病诊断和预后预测的作用。

参 考 文 献[1] S oudoh T,Minamio N,Kangawa K,et al.C-type natriuretic peptide(CNP): a new member of natriuretic peptide familyidentifiend in porcine brain[J]. Biochem Biophys Res Commun,1990,168(2):863-70.[2] H unt PJ,Yandle TG,Nicholls MG,et al. The amino-terminal portion of pro-brain natriuretic peptide(Pro-BNP) circulates in human plasma[J]. Biochem Biophys Res Commun,1995,214(3):1175-83.[3] d e Denus S,Pharand C,Williamson D,et al. Brain natriuretic peptide in the management of heart failure: the versatile neurohormone[J]. Chest,2004,125(2):652-68.[4] L ainchbury JG,Troughton RW,Strangman KM,et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED (NT-proBNP-assisted treatment to lessen serial cardiac readmissions and death) trial[J]. J Am Coll Cardiol,2009,55(1):53-60.[5] K rackhardt F,Dungen HD,Trippel TD,et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in non-ischaemic cardiomyopathy [J]. Wien Klin Wochenschr,2011,123(23-24):738-42.[6] S ilvers SM,Howell JM,Kosowsky JM,et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute heart failure syndromes [J]. Ann Emerg Med,2007,49(5):627-69.[7] C arpenter CR,Keim SM,Worster A,et al. Brain natriuretic peptide in the evaluation of emergency department dyspnea: is there a role [J]? J Emerg Med.,2012,42(2):197-205,[8] L uchner A,Mockel M,Spanuth E,et al.N-terminal pro brain natriuretic peptide in the management of patients in the medicalemergency department (PROMPT): correlation with disease severity, utilization of hospital resources, and prognosis in a large, prospective, randomized multicentre trial[J]. Eur J Heart Fail,2012, 14(3):259-67.[9] M a KK, Ogawa T,de Bold AJ. Selective upregulation of cardiac brain natriuretic peptide at the transcriptional and translational levels by pro-inflammatory cytokines and by conditioned medium derived from mixed lymphocyte reactions via p38 MAP kinase [J]. J Mol Cell Cardiol,2004,36(4):505-13.[10] T anaka T,Kanda T,Takahashi T,et al. Interleukin-6-induced reciprocal expression of SERCA and natriuretic peptides mRNA in cultured rat ventricular myocytes[J]. J Int Med Res 32(1):57-61.[11] K uwahara K,Saito Y,Ogawa Y,et al.Endothelin-1 and cardiotrophin-1 induce brain natriuretic peptide expression by distinct transcriptional mechanisms[J]. J Cardiovasc Pharmacol, 1998,31(Suppl 1):S354-6.[12] v an Diepen S,Roe MT,Lopes RD,et al. Baseline NT-proBNP and biomarkers of inflammation and necrosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial[J]. J Thromb Thrombolysis,2012, 34(1):106-13. [13] O mland T,de Lemos JA. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides in stable and unstable ischemic heart disease[J]. Am J Cardiol,2008,101(3A):61-6.[14] A ng DS,Kong CF,Kao MP,et a1. Serial bedside B-type natriuretic peptide strongly predicts prognosis in acute coronary syndrome independent of echocardiographic abnormalities[J]. Am Heart J,2009,158(1):133-40．[15] J ernberg T,Lindahl B,Siegbahn A,et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in relation to inflammation, myocardial necrosis, and the effect of an invasive strategy in unstable coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(11):1909-16. [16] S andhu S,Har BJ,Aggarwal SG,et al. Predictive value of repeated versus single Nterminal pro B-type natriuretic peptide measurements early aftermyocardial infarction[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2009, 32(suppl1):S86-9.[17] W iersma JJ,van der Zee PM,van Straalen JP,et al. NT-pro-BNP is associated with inducible myocardial ischemia in mildly symptomatic type 2 diabetic patients [J]. Int J Cardiol,2010,145(2):295-6. [18] S zardien S,Nef HM,Mollmann H,et al. Transient elevation of NT-pro-BNP as a predictor for myocardial ischemia[J]. Clin Res Cardiol, 2010,99(12):857-9.[19] A gterof MJ,Schutgens RE,Snijder RJ,et al. Out of hospital treatment of acute pulmonary embolism in patients with a low NT-proBNP level [J]. J Thromb Haemost 2010,8(6):1235-41.[20] B erghaus TM,Behr W,von Scheidt W,et al. The N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide based short-term prognosis in patients with acute pulmonary embolism according to renal function [J]. J Thromb Thrombolysis,2012,33(1):58-63.[21] L euchte HH,El Nounou M,Tuerpe JC,et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and renal insufficiency as predictors of mortality in pulmonary hypertension [J]. Chest,2007,131(2):402-9. [22] N ational kidney foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification [J]. Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-266. [23] M akikallio A,Makikallio TH, Korpelainen JT,et al. Natriuretic peptides and mortality after stroke[J]. Stroke,2005,36(5):1016-20.[24] S hibazaki K,Kimura K,Okada Y,et al. Plasma brain natriuretic peptide as an independent predictor of in-hospital mortality after acute ischemic stroke[J]. Intern Med,2009,48(18):1601-6.（收稿日期:2012-03-19;修回日期:2012-05-20）。