村卫生室抗菌药物合理应用签到表
村卫生室药品台账(3)
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
氯雷他定糖浆10ml*6支 参麦注射液10ml*6支 参麦注射液20ML*3支 生脉注射液10ML*10支 三磷酸腺苷注射液100mg*10支 维生素B1注射液 100mg*10支 维生素B2片 5mg*100
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
甲硝唑注射液100ml；0.5g 替硝唑注射液100ml0.4g 氟康唑胶囊50mg*36粒 阿昔洛韦软膏10g 阿昔洛韦片0.2g*24片 利巴韦林注射液100mg*10支 阿苯达唑片0.2g 盐酸利多卡因注射液5ml；0.1g 去痛片0.1g*100粒 复方氨基比林注射液2ml*10支 对乙酰氨基酚颗粒6.5G*9袋 阿司匹林肠溶片50mg*100片 布洛芬缓释胶囊0.3g*20粒 布洛芬混悬滴剂60ml；1.2g 双氯芬酸钠缓释片0.1g*20片 吲哚美辛片25mg 50mg*100片 秋水仙碱片0.1g*20片
维生素B6片 10mg*100片 维生素B6注射液100mg*10支 碳酸钙颗粒0.25g*10包 碳酸钙胶囊0.25g*36粒 复方氨基酸18aa注射液250ml 口服补液盐14.75g*20包 氯化钠注射液10ml 氯化钠注射液0.9% 50ml
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9% 氯化钠注射液0.9%
100ml 250ml 500ml
葡萄糖氯化钠注射液100ml 葡萄糖氯化钠注射液 250ml 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 复方氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml 1.5g 碳酸氢钠注射液250ml 12.5g 葡萄糖注射液20ml*5支 葡萄糖注射液 100ml 葡萄糖注射液 250ml 葡萄糖注射液 500ml 硫代硫酸钠粉针剂0.64g 柴胡注射液2ml*10支 谷维素片100片 酚磺乙胺注射液2ml*10支
卫生院抗菌药物使用处方点评工作表
医疗机构名称：***卫生院点评人：日期：
序
号
年龄
诊断
适应症
处方书写是否完整
抗菌药物名称
抗菌药物联用情况
是否使用特殊抗菌药物
预防用药（围手术期用药：术前、术中、术后）
治疗用药
处方医师是否超越权限
用法用量疗程是否合理
结论
备注
（优良差）
〈24h
Ⅰ
〈48h
Ⅱ
〈72h
Ⅲ
〉72h
1
2
345678910
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
总计
A=
C=
O=
平均
P=
%
B=
D=
A(使用注射剂的处方数)=
B（注射剂使用百分率=E/处方总数）X100%=
C（抗菌药物用药品种总数）=
D平均每张处方用抗菌药物药品总数=C/处方总数）=
O(合理处方总数)=
P（合理处方百分率=O/处方总数）X100%=
说明：合理划√不合理划×
用药评价：
村卫生室基本药物制度考核表
村卫生室基本药物制度考核表
基层医疗机构名称 :
（一）门诊登记本(30分）
未填写门诊登记本扣10分，填写但不符合要求扣5分。
未有门诊登记本相对应的门诊处方扣8分，有对应的门诊处方单处方与登记本病情不符扣4分，有对应的门诊处方单处方书写不规范扣5分。
是否填写门诊登记本_____；是否填写门诊处方____。
（二）电话调查（20分）
随机对登记本上的患者进行满意度调查，人数不得少于10个人,对治疗效果不满意每个扣2分.
（三）、基本药物管理(50分）
未填写村卫生室基药采购台账扣15分，填写不完整扣8分。
未执行村卫生室基本药物使用管理办法扣20分,执行不完善扣10分，未正确摆放基本药物扣10分.
是否填写村卫生室基药采购台账______,填写不完整_______。
是否执行村卫生室基本药物使用管理办法______，执行不完善______，未正确摆放基本药物________。
1类手术抗菌药物应用登记表(2版)
抗菌药物合理应用调查登记表
（围手术期预防用药）
调查时间：
姓名性别男□女□年龄
科室病案号主管医生
入院时间出院时间
抗菌药物的
选择及起止
时间
药物起止时间
手术起止时间
并发症情况
手术类别1、腹股沟疝2、乳腺手术3、甲状腺次全切除
术
4、鞘膜积液手术
5、大隐静脉曲张手
术
6、体表包块
7、取内固定术8、子宫肌瘤
手术前0.5_ 2小时或麻醉开始时首次使用使用抗菌药物是□否□手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的手术是□否□
手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时加用抗菌药物一剂是□否□
手术结束后距停止使用抗菌药物的时间（小时）（不足24小时按24小时计，超24不足48按48计，以此类推）24□48□72□96□120□超120□。
抗菌药物病历点评表
（治疗用药）
科室： 住院号： 主管医师： 年 月 日
考评项目
评 分 标 准
分值
实际评分
备注
药物选择
（30分）
1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液等涂片镜检）
5
2、感染患者须有药敏结果
5
3、有用药指征
5
4、药物选择恰当
8
6、价格合理
2
7、用药分析、记录完整
Ⅰ类切口：时间＞24h
Ⅱ类切口：时间＞48h
Ⅲ类切口：时间＞7天
10
联合用药
有指征，二种有协同作用
无指征或使用不正确
10
用药途经
正确
不正确
5
用法用量
正确
不正确
5
不良反应
正确处置并上报
处置不当，病情加重，
未填表上报
5
频繁换药
无
有
5
用药记录
有用药分析、记录
无用药分析、记录
5
禁忌证
无
有
5
分级管理
执行
未执行
分级管理
（10分）
执行抗菌药物分级管理制度
10
一票否决
评价标准
不合理（<70分） 基本合理（70-90分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科主任评价
科主任签字
评价结论
评审专家签字
注：1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于各临床科室。
附表2：中心医院抗菌药物合理应用病历点评表
第 页
共 页
序号
病历号
有无微生物送检(有√)
医疗机构抗菌药物临床应用管理监督检查表
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容 是否未按照本办法规定开具 抗菌药物处方，并造成严重后果
检查结果
医师
是否使用未经国家药品监督管理部门 批准的抗菌药物
抗菌药物临 （二）工作 床应用管理 人员
是否使用本机构抗菌药物供应目录 以外的品种、品规，并造成严重后果
是否未按照规定审核、调剂 抗菌药物处方，并情节严重 药师 是否未按照规定私自增加抗菌药物 品种或者品规
被检查单位日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 是否建立抗菌药物管理组织机构或者 指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作 是否建立抗菌药物管理规章制度 规章制度 抗菌药物临床应用管理是否混乱 是否按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资 格管理或者配备相关专业技术人员 检查日期： 检查结果 年 月 日
抗菌药物临 （一）医疗 床应用管理 机构
是否使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
对抗菌药物处方、医嘱是否实施 适宜性审核，情节严重 应用管理 非药学部门是否从事抗菌药物购销、 调剂活动 是否将抗菌药物购销、临床应用情况 与个人或者科室经济利益挂钩 是否在抗菌药物购销、临床应用中 牟取不正当利益
抗菌药物登记表
科室：
抗菌药物备案表
科室：_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗死素使用是可合理
是
可
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注：使用抗菌药物必须局部备案，如果出现抗死素使用分歧理局面，仔细挖写下表.
抗菌药物备案表（ 月）
调换
药物
分歧理：1.无调换药物的依据，2.术前术后调换药物无依据，3.一再换药
合理：有调换药物的依据
越级使用
分歧理：存留越级使用抗菌药物情况
合理：没有存留越级使用抗菌药物情况
备注：
合理：用药采用切合《准则》及相闭管制确定
单次
剂量
分歧理：单次剂量过大或者过少
合理：单次剂量精确
每日给药频次
分歧理：没有切合药品证明
合理：切合药品证明
溶剂
分歧理：1.采用过失2.用量过失
给药
道路
分歧理：没有当
合理：精确
用药
过程
分歧理：疗程过少或者过短
合理：疗程妥当
共同用药
分歧理：1.无指证，2.减少毒性，3.无正当缘由使用多品种（共时使用多于3种）
科室： 病案号： 医师： 是可合理（是□∕□可）
抗菌药物
Байду номын сангаас防行□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
道路
起行时间（年月
日时分—年
抗菌药物临床应用考核表
5
越线用药病历∕份扣1分
10
联合应用不合理病历∕份扣2分
5
药物选择不合理病历∕份扣1分
6.对疗效不佳的患者未及时调整给药方案
5
不合理病历∕份扣1分
7.给药剂量不合理（过大或者过小）
5
不合理病历∕份扣1分
8.频繁换药是否有指征
5
无指征病历∕份扣1分
9.围手术期给药时机是否合理
5
不合理病历∕份扣1分
10.围手术期术前给药地点是否合理
抗菌药物临床应用考核表
科室：
用药合理性评价项目
1.无指征用药(预防∕治疗)
受检医生：
分值
10
年
评分标准 检查结果
月
得分
无指征用药病历∕份扣2分
2.用药疗程不合理（过长∕过短）
5
用药疗程不合理病历∕份扣1分
3.越线用药（有无相关级别医生签名） 4.联合应用不合理（无指征、抗菌谱重叠 、联用品种多、有拮抗、增加毒性、无协 同作用） 5.药物选择不合理（有禁忌症、档次过高 、有过敏）
5
不合理病历∕份扣1分
11.局部用药是否合理
5
不合理病历∕份扣1分
12.手术时间＞4h或出血量＞1500ml术中未 追加抗菌药物 13.未及时送检和复查各种标本或本院报告 异常结果，仍持续使用抗菌药物 14.给药方法是否合理（给药途径、给药次 数、给药间隔时间、溶媒选择） 15.缺相关病程记录（有无用药原因分析、 有无疗效分析、有无停药原因分析、未记 录药物不良反应及处理情况）
10
未按要求执行，病历∕份扣2分
5
不合理病历∕份扣1分
5
不合理病历∕份扣1分
15
抗菌药物合理性评价表
手术病历抗菌药物合理性评价表（月）
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；
3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
2 非手术病历抗菌药物合理性评价表（月）
填写说明：
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整
治相关法规；
2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；
3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
门诊处方抗菌药物合理性评价表（月）
填写说明：
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；
2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。
3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
1.未按规定及时停用抗菌药物的，扣5分；
1.未根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，扣5分；2.预防用抗菌药物没有目的性的扣3分，没有分析的扣2分。
8、给药剂量，给药途径，给药次数
10分
1.按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，根据特殊生理，病理状况调整剂量2.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用应尽量避免。3.为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；
3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
4、经验性使用抗菌药物（根据抗菌药物临床应用指导原则）
10分
在了解病原学分布，细菌耐药，药动学及药效学基础上结合临床选择抗菌药物，根据病人来源环境以及治疗经过、病情的严重程度，应遵循抗菌药物临床应用指导原则。抗菌药物临床应用指导原则未提及的按相关专业书籍检查。
2、给药途径不合理，具体途径未在病历中体现，扣2分；
3、给药次数不合理，（术前给药的具体次数及具体时间）未明确的在病历中体现，不能只简单注明手术前，扣3分；（以手术切开皮肤为准，手术记录中要记录切皮的具体时间，并有记录到分）。