二尖瓣置换术后无肺高压病因的重度三尖瓣关闭不全患者临床及超声分析

第３２卷第１期　２０１０年２月　

大连医科大学学报　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｄａｌｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ＶＯ１．３２　Ｎ０．１　

Ｆｅｂ．２０１０　

二尖瓣置换术后无肺高压病因的重度三尖瓣　关闭不全患者临床及超声分析　

刘　岩，王　珂　（大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连１１６０１１）　

摘要：［目的］分析探讨二尖瓣置换术后无肺动脉高压的患者发生重度三尖瓣关闭不全（ＴＲ）的临床及超声特点，　探讨机制、预后及治疗方法。（方法］收集风湿性心脏瓣膜病二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后因重度ＴＲ　住院的患者１２例，排除肺动脉压力明显升高（心脏超声测量右室收缩压＞３５　ｍｍＨｇ）及三尖瓣瓣膜畸形或破坏。　对所有病例进行回顾性分析，总结临床特点及心脏超声表现。［结果］１２例患者行瓣膜置换术前的风湿性瓣膜病　病史较长，均超过２０年，所有患者均有持续性房颤病史。心脏超声提示右心房及右心室扩大，左心房内径增大，左　心室内径及收缩功能正常。置换的金属瓣或生物瓣形态及功能正常。无明显肺动脉高压。但三尖瓣瓣口探及重度　反流，三尖瓣瓣膜及附属结构无明显异常：无瓣膜破损脱垂、腱索断裂，但三尖瓣瓣环扩张、瓣叶对合不良。［结论］　风湿性心脏瓣膜病二尖瓣或双瓣置换术后无肺动脉高压的患者发生重度ＴＲ可能与右心室重构、三尖瓣环扩张、瓣　叶对合不良有关。　关键词：三尖瓣关闭不全：二尖瓣置换术；右心室重构　中图分类号：Ｒ５４２．５　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７１—７２９５（２０１０）Ｏ１—００７４—０３　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ＬＩＵ　Ｙａｎ，ＷＡＮＧ　Ｋｅ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄａｌｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ　１１６０１ｌ，　Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：［Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ］Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．［Ｍｅｔｈｏｄ］Ｔｗｅｌｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａ—　ｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｃｈａｒａｃ—　ｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ．［Ｒｅｓｕｌｔ］Ｔｈｅ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　２０　ｙｅａｒｓ，ａｎｄ　ａｌｌ　ｈａｄ　ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ　ｏｒ　ｂｉｏｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ　ｖａｌｖｅｓ，　ａｎｄ　ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｆｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ　ａｎｄ　ｒｉｇｈｔ　ａｔｒｉｕｍ　ｗｅｒｅ　ｄｉｌａｔｅｄ　ａｎｄ　ｒｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｄｉｍｉｎ—　ｉｓｈｅｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｖａｌｖｅ　ｌｅａｆｌｅｔｓ　ａｐｐｅａｒｅｄ　ｎｏｒｍａｌ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ａｎｎｕｌｕｓ　ｗａｓ　ｄｉｌａｔｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｍａｌｃｏａｐｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｌｅａｆｌｅｔｓ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ＴＲ．［Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ］Ａｆｔｅｒ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｐｏｓｓｉｂｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ａｎｎｕｌａｒ　ｄｉｌａｔｉｏｎ，ｒｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｄｉｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｉ—　ｃｕｓｐｉｄ　ｔｅｎｔｉｎｇ，ｂｕｔ　ｎｏｔ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ；ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；ｒｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ　

收稿日期：２００９—１１—０５：修回日期：２００９—１１—１８　作者简介：刘　岩（１９７７一），女，山东济宁人，主治医师，硕士研究生。Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｈａｎｓｈｉ２２１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ　通信作者：王珂，教授。Ｅ—ｍａｉｌ：ｋｅｗａｎｇ９７＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ　第ｌ期　刘　岩，等：二尖瓣置换术后无肺高压病因的重度三尖瓣关闭不全患者临床及超声分析　７５　风湿性二尖瓣狭窄的患者常因肺动脉高压而　继发出现三尖瓣关闭不全（ＴＲ），二尖瓣置换术后右　心室压力或容量负荷减轻，肺动脉压力降至正常，　ＴＲ减轻或消失。但有些患者即使术后肺动脉压力　正常，且同时行三尖瓣成形术，ＴＲ仍可能持续存在　甚至逐渐加重　。本文通过分析ｌ２例二尖瓣置换　术后无肺动脉高压的重度ＴＲ患者，探讨此类患者　ＴＲ的机制，评价预后并探讨治疗方法。　心房面积的比值＞４０％定义为重度ＴＲ。应用连续　血流多普勒在心尖四腔切面测量ＴＲ的速度并计算　右心室收缩压即肺动脉收缩压。于大动脉短轴切面　观察跨肺动脉瓣血流多普勒频谱形态，进一步除外　严重肺动脉高压。　１．３方法　对所有病例进行回顾性分析，总结临床特点及　心脏超声表现。　

１　资料与方法　２结果　１．１　临床资料　收集大连医科大学附属第一医院心内科２００２　２００８年因重度ＴＲ住院的患者ｌ２例（风湿性心脏　瓣膜病二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后２　２０年，平均（８．５１±５．６９）年，年龄４５～６６岁，平　均（５４．２５±６．７４）岁，男５例，女７例。其中，５例患　者术前因重度ＴＲ同时行三尖瓣成形术。排除肺动　脉压力升高（心脏超声测量右室收缩压＞３５　ｍｍ—　Ｈｇ）及三尖瓣瓣膜畸形或破坏。　１．２超声心动图检查　采用Ｈｐ　Ｓｏｎｏｓ　５５００超声心动图仪，探头频率为　１．５～３．０　ＭＨｚ，患者取平卧位或左侧卧位，平静呼　吸，常规获取标准心脏各切面的二维图像，采用Ｍ　型超声标准法在左室长轴切面测量左右心室舒张末　期内径（ＬＶＤｄ及ＲＶＤｄ）及左心房内径（ＬＡｄ）。应　用二维超声观察三尖瓣瓣膜形态及运动，在心尖四　腔切面测量左右心房内径及三尖瓣瓣环内径，并应　用彩色多普勒超声评价ＴＲ的程度，返流面积与右　２．１临床特点　１２例患者行瓣膜置换术前的风湿性瓣膜病病　史较长，均超过２０年，所有患者均有持续性房颤病　史。１２例患者均因下肢浮肿、腹胀症状人院，伴不　同程度的胸闷气短、呼吸困难症状，均有颈静脉充盈　或怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰体征。人院时心　电图提示为房颤，心率７２～ｌ１６　７￣．．／ｍｉｎ。胸片提示　心影增大，且有不同程度的胸腔积液。　２．２心脏超声表现　患者均有右心房及右心室扩大，左心房内径增　大，左心室内径及收缩功能正常。置换的金属瓣或　生物瓣形态及功能正常。右心室收缩压无明显增高　（＜３５　ｍｍＨｇ）；跨肺动脉瓣血流频谱呈单峰状，上　升支与下降支基本对称，无明显峰值前移，均提示无　明显肺动脉高压（表１）。三尖瓣瓣口探及重度反　流，三尖瓣瓣膜及附属结构无明显异常：无瓣膜破损　脱垂、腱索断裂，但三尖瓣瓣环扩张、瓣叶对合不良。　

表１　二尖瓣置换术后无明显肺动脉高压的重度ＴＲ患者心脏超声表现　ＲＡｄ右心房内径；ＲＶＤｄ右心室内径；ＴＡＤ三尖瓣瓣环内径；ＲＶＳＰ右心室收缩压；ＩＪＡｄ左心房内径；ＬＶＤｄ左心室内径；ＬＶＥＦ　左心室射血分数　

３讨论　风湿性二尖瓣狭窄的患者超过三分之一有中度　以上的ＴＲ　，ＴＲ主要继发于肺动脉高压，行二尖瓣　置换术后肺动脉高压缓解，ＴＲ也应随之减轻或消　失。但有报道称风湿性心脏病二尖瓣置换术后的患　者中仍有２３％～３７％有严重的ＴＲ。其中，１４％的　患者无明显左心系统疾病及肺动脉高压，亦无器质　性三尖瓣病变。大部分患者二尖瓣瓣膜置换术后很　长时间，平均ｌ０年，发生严重的ＴＲ，最长的在术后　２４年发生¨’　。本研究中二尖瓣置换术后患者１２　例，平均（８．５±１．５）年后发现严重ＴＲ。结合患者　临床表现和心脏超声结果：无左心衰及肺部疾病，置　换的瓣膜形态及功能正常，故无引起肺动脉高压的　７６　大连医科大学学报　第３２卷　病因；通过测量右心室收缩压并观察跨肺动脉瓣血　流频谱形态进一步除外明显肺动脉高压。　风湿性心脏病二尖瓣置换术后发生严重ＴＲ的　机制复杂：大部分ＴＲ为功能性的，二尖瓣病变导致　左心房压力增加，进而引起肺动脉高压，右心室扩　大、功能降低，三尖瓣瓣环扩大导致ＴＲ。二尖瓣置　换术后肺动脉压力降低，ＴＲ减轻。但长期的肺动脉　高压会导致右心室重构，最终导致心房、心室及三尖　瓣瓣环扩大、乳头肌移位牵拉三尖瓣瓣叶均可导致　ＴＲ　。即使瓣膜的病理改变经手术纠正，这些继　发的改变也不能完全逆转或消失。因此，从出现症　状到行外科手术治疗的时间越长，心脏重构越严重，　术后越容易出现严重ＴＲ。而且，长期房颤导致心房　重构进而心房扩大，也会加重ＴＲ；三尖瓣返流更进　步使右心房及三尖瓣瓣环扩大。另外，三尖瓣风　湿性改变在ＴＲ的发生发展中也起到了重要的作　用：风湿性心脏病易累及二尖瓣导致瓣环扩大，同样　三尖瓣瓣环也会有不同程度的受累，瓣环周围的心　肌收缩性降低也是导致ＴＲ的机制之一　。术中三　尖瓣的风湿性改变可能较轻微，通常为瓣叶增厚，交　界区融合，瓣叶活动僵硬，但没有三尖瓣返流，二尖　瓣瓣膜置换术后，三尖瓣的风湿性改变持续存在并　逐渐进展最终导致ＴＲ。　二尖瓣置换术后出现ＴＲ会进一步降低活动耐　量，恶化预后＿８』。即使没有左心室功能下降和肺动　脉高压，严重的ＴＲ的患者预后仍差。Ｒｕｅｌ等　报　道二尖瓣置换术后７０８例患者发生心衰和死亡的危　险因素，随访中超声发现中重度ＴＲ是随访５年发　生纽约心功能分级ＩＩＩ至ＩＶ级心衰，心源性死亡和　全因死亡的独立预测因素。二尖瓣置换术后有ＴＲ　的患者较无ＴＲ的患者活动耐量明显降低。　二尖瓣置换术后发生的严重ＴＲ目前无有效的　治疗方法，行孤立的三尖瓣置换术往往效果差，围手　术期死亡率高、远期生存率差、很多患者术后功能状　态无显著改善¨　。目前认为，对于二尖瓣置换术后　的严重ＴＲ重在预防，在出现不可逆的右心室功能　障碍、三尖瓣瓣环严重扩张之前行二尖瓣置换术，术　中同时进行三尖瓣修复可预防ＴＲ的发生发展。