【认识】侵袭性真菌的血清学检查
血液病侵袭性真菌病
血液病患者常因疾病本身或治疗导致 免疫功能受损，易感染侵袭性真菌病 。
中性粒细胞减少
中性粒细胞是抵抗真菌感染的重要免 疫细胞，其数量减少会增加IFD的风 险。
长期使用广谱抗生素
广谱抗生素会破坏正常菌群平衡，增 加真菌繁殖和感染的机会。
深静脉导管等侵入性操作
这些操作可能破坏皮肤黏膜屏障，为 真菌入侵提供途径。
IFD风险评估方法与工具
01 临床评估
结合患者病史、症状、体征及 实验室检查结果进行综合评估 。
02 微生物学检查
通过血液、痰液等标本培养， 鉴定真菌种类及药敏试验。
03 影像学检查
如CT、MRI等，观察真菌感染 部位及范围。
0 评分系统 4采用特定的评分系统，如侵袭
性真菌病风险评分(IFD-RS)等 ，量化评估患者IFD风险。
家庭护理指导
向患者家属提供家庭护理指导，包括 如何预防交叉感染、如何观察病情变 化等方面的知识。
心理干预在IFD治疗中作用
减轻焦虑和恐惧
通过心理干预，帮助患者减轻对疾病的焦 虑和恐惧，提高治疗依从性。
增强信心
心理干预可以增强患者战胜疾病的信心， 提高自我调节能力，促进康复。
改善生活质量
心理干预可以改善患者的生活质量，提高 社会适应能力和生活满意度。
和降低治疗成本。
药物不良反应监测及处理措施
肝肾功能监测
定期检测肝肾功能指标，发现异常及时处 理。
血液学监测
定期检测血常规指标，注意粒细胞减少、 血小板减少等不良反应。
胃肠道反应监测
观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等症状， 必要时给予对症治疗。
过敏反应监测
注意患者有无皮疹、发热、呼吸困难等过 敏反应，一旦发现立即停药并处理。
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
在实践中重新审视真菌血清学诊断试验
㊃专题㊃通信作者,余进,E m a i l :y u ji n 676@126.c o m 在实践中重新审视真菌血清学诊断试验余 进(北京大学第一医院北京大学真菌和真菌病研究中心北京市皮肤病分子诊断重点实验室,北京100034) 摘 要:侵袭性真菌感染血清学检测方法应用数年,不断发展㊂鉴于实践应用中对其认识日渐加深,本文对应用价值较高的曲霉半乳甘露聚糖检测和隐球菌荚膜多糖抗原检测两种方法进行述㊁析㊁评㊂关键词:真菌类;曲霉菌属;隐球菌属中图分类号:R 722.213 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)04-0281-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.04.002R e -i n s p e c t i o no n f u n g a l s e r u md i a gn o s i s i n p r a c t i c e Y u J i nR e s e a r c hC e n t e r f o rM e d i c a lM y c o l o g y ,D e p a r t m e n t o f D e r m a t o l o g y a n dV e n e r e o l o g y ,P e k i n g U n i v e r s i t yF i r s tH o s p i t a l ,B e i j i n g K e y L a b o r a t o r y o f M o l e c u l a rD i a g n o s i s o f D e r m a t o s e s ,P e k i n g U n i v e r s i t y ,B e i j i n g 100034,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y uJ i n ,E m a i l :y u j i n 676@126.c o m A B S T R A C T :F u n g a l s e r u md i a g n o s t i c e x a m i n a t i o n s f o r i n v a s i v e f u n ga l i n f e c t i o n s h a v eb e e nu s e d f o r y e a r s a n d a r ec o n t i n u o u s l y i m p r o v i n g .I nv i e w o f t h ek n o w l ed ge i n c r e a s i n g ,h e r e i nt or e v i e w ,a n a l y z ea n de v a l u a t et h e m o s tt w o v a l u a b l e t e s t s ofg a l a c t o m a n n a n f o r a s p e r g i l l o s i s a n d c a p s u l a r p o l y s a c ch a ri d e s a n t i g e n f o r c r y pt o c o c c o s i s .K E Y W O R D S :e u m y c o p h y t a ;a s p e r g i l l u s ;c r y pt o c o c c us 余进,医学博士㊁主任医师㊁副教授㊁硕士生导师,就职于北京大学第一医院皮肤性病科㊁北京大学真菌和真菌病研究中心㊂中国微生物学会临床微生物学委员会青年委员会副主任委员及真菌学组副组长,中国医师协会皮肤科分会性病与感染学组委员,中国微生物学会医学微生物学与免疫学专委会真菌学组副组长,中华医学会皮肤科分会真菌学组委员㊂真菌感染种类众多,相应的,侵袭性真菌病血清学检查方法也比较多样㊂其中针对常见致病真菌感染的方法应用较为广泛㊂这些方法包括针对曲霉感染的半乳甘露聚糖抗原检测,针对隐球菌的荚膜多糖抗原检测,针对念珠菌的甘露聚糖抗原和抗体检测,以及相对广谱,大部分真菌都可应用的细胞壁β-1,3-D -葡聚糖检测㊂近10年来,国内众多医院相继开展了血清学真菌生物标记检测,用于侵袭性真菌病的辅助诊断㊂临床大量的实际应用帮助我们更加深刻认识了这些检测方法的优劣,丰富了各种方法的临床解释㊂我中心从2005年正式开展真菌血清学检测以来,迄今10年㊂10年间,在检测的同时,也开展多个病例回顾性研究㊂结合国内外其他机构进行的研究,在此对应用较广的曲霉半乳甘露聚糖检测以及隐球菌荚膜多糖抗原检测进行述㊁析㊁评㊂1 曲霉半乳甘露聚糖检测(G M 试验)半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的组成成分,可溶于液体,在培养过滤液㊁血液㊁支气管肺泡灌洗液等体液中均可检测到㊂半乳甘露聚糖具有抗原性的成分是β(1-5)呋喃半乳糖残基㊂目前检测试剂盒是通过小鼠单克隆抗体与半乳甘露聚糖抗原结合,采用酶连免疫吸附试验方法㊂半乳甘露聚糖抗原检测具有一定的种属特异性,一般认为对曲霉特异㊂如果出现阳性,提示曲霉感染的可能㊂但是,随着研究涉及真菌感染种类的增加,也发现半乳甘露聚糖抗原在某些非曲霉的真菌感染中存在一定的交叉阳性反应,例如,马尔尼菲青霉㊁镰刀菌感染;某些隐球菌患者也可能出现较低滴度的阳性㊂由于曲霉感染相对更为多见,所以目前仍将其作为侵袭性肺曲霉病(I P A )的诊断标准㊂在2008年欧洲癌症研究治疗组织真菌病研究组和过敏性和感染性疾病学会真菌病研究组(E R O C T/M S G )制定的诊断标准中,GM 试验作为间接证据支持I P A 的临床诊断[1]㊂2016年美国感染病学会(I D S A )推出的新版曲霉诊断治疗指南中,推荐对怀疑I P A 的患者进行GM 检查[2]㊂㊃182㊃‘临床荟萃“ 2017年4月5日第32卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2017,V o l 32,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I P A多见于血液病患者,尤其是骨髓或干细胞移植的患者㊂GM试验的开展能够帮助血液科医生更加早期准确地诊断或排除曲霉感染㊂血液科医生在应用中提出I P A的诊断思路[3]:借助肺部C T和血清GM试验两项检查,如果C T阳性,GM阴性可以开始经验性治疗,需要监测C T1~2周,如果C T 显示病情好转,继续治疗;如果C T阳性,GM也阳性,可以开始抗真菌治疗,同时监测GM值,若出现下降提示预后好,若GM持续阳性则需要考虑菌株耐药㊁假阳性㊁合并其他感染等问题;如果C T阴性, GM阴性,可以排除I P A㊂初次检测GM数值的高低以及治疗后下降转阴的情况会影响患者预后,一般基线时GM数值高,下降慢提示预后不佳[4]㊂GM试验在不同人群中应用价值也存在差异㊂在骨髓移植患者中,其敏感度和特异度分别为82%和86%,最为适用;在血液系统恶性病中,其敏感度和特异度分别为70%和92%,也可以应用;而在实体器官移植患者中,敏感度下降到22%,特异度为84%㊂其中肝移植患者中敏感度55.6%,肺移植患者敏感度30%,重症监护科(I C U)患者敏感度25%㊂另外,成年人和儿童也有差异,儿童假阳性率高于成年人[5]㊂我国学者在应用中发现同为I C U患者,伴随粒细胞缺乏者与非粒细胞缺乏接受影响免疫功能治疗者,以及非粒细胞缺乏未接受影响免疫功能治疗者,GM试验在这3组人群中的敏感度有较大差异,分别为80%,70%和53.8%;特异度均为92.6%[6]㊂血清GM检测已经得到广泛认可,但其结果并不令人完全满意,各种研究均显示出其特异度较好,敏感度略为逊色,尽管采用降低诊断界值的手段一定程度上提高了敏感度,但其仍徘徊于70%㊂血清GM升高与肺内真菌载量,血管侵犯程度和患者免疫状态均有关㊂肺内真菌载量低,血管侵犯轻,释放入血液中的GM抗原会减少,患者免疫状态好,血液中的GM抗原清除会加快㊂这些不足导致仅仅通过血清GM抗原检测难于更早,更灵敏的作出诊断㊂为了进一步提高诊断的敏感度,支气管肺泡灌洗液(B A L F)作为一种新的检测样本进入了人们的视线㊂在血液系统恶性病㊁造血干细胞移植患者中,B A L F 中GM值的升高能够提高I P A诊断的敏感度㊂不仅如此,对于非血液病患者,B A L F也能显著提高诊断的效率㊂我中心曾比较B A L F和血清GM试验在非血液病人群的诊断价值,研究显示B A L F更为敏感,达到85.4%,同时取血清GM试验的敏感度为67.9%[7]㊂尽管提高了敏感度,B A L F更容易出现假阳性情况,可能与曲霉气道定植有关㊂在肺移植患者中,呼吸道曲霉定植者,其B A L F的GM结果在0.5~1.0之间,出现I P A时,B A L F值多大于1.0[5]㊂目前认为可以通过提高对B A L F的诊断界值来降低假阳性率㊂我们的研究也显示B A L F界值在1.19时,敏感度和特异度都较好[7]㊂但是,B A L F GM的诊断界值至今没有统一的标准,这是因为B A L F灌洗尚未标准化,不同的研究灌洗量差异较大㊂此外, B A L FGM与灌洗部位相关,临床上应结合C T表现,在病变部位灌洗㊂尽管B A L F GM检测存在标准化的问题,目前认为其具有重要价值,尤其是针对非血液病患者,例如慢性阻塞性肺疾病和应用免疫抑制剂人群[8]㊂2016版I D S A曲霉病诊断治疗指南中也着重推荐对怀疑I P A的患者进行B A L F GM,同时还可以作为治疗监测指标[2]㊂I P A诊断中,聚合酶链反应(P C R)诊断是重要的一部分㊂很多研究比较了GM试验和P C R方法在I P A诊断中的价值㊂多数研究显示二者互补,如果能同时进行GM和P C R检查,诊断的效率更高[9-10]㊂我们曾对一组同时对血清和B A L F进行GM和P C R检测的患者进行分析发现血清检测中, GM和P C R二者敏感度和特异度相当;B A L F检测中,GM试验和P C R检测敏感度相同,特异度方面, P C R优于GM;二者联合,效果更佳[11]㊂对于I P A的诊断,除了GM试验和P C R检测外,β-1,3-D-葡聚糖检测(G试验)也可覆盖曲霉㊂比较二者对I P A诊断价值的研究结果变异较大,综合来看,GM试验特异度好;G试验敏感度高,但容易出现假阳性[12]㊂国产G试验检测试剂尤其要注意假阳性问题㊂2隐球菌荚膜多糖抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原检测主要有3种方法,乳胶凝集法(L A)㊁酶联免疫分析法(E I A)和胶体金免疫沉淀法(L F A)㊂三者对隐球菌病诊断价值均较高㊂其中L F A是2009年I mm u n o-M y c o l o g i c s (I MMY)公司推出的诊断试剂,操作更为简便,反应时间缩短到10分钟,结果更客观,可进行定性和半定量检测㊂将E I A和L F A进行比较发现[13],二者一致性为97%,L F A更敏感,对于隐球菌病诊断的敏感度和特异度分别为100%和99.6%㊂隐球菌病最常见于中枢神经系统,即隐球菌性脑膜炎㊂在2008年E R O C T/M S G诊断标准中,脑脊液荚膜多糖抗原阳性可以作为隐球菌性脑膜炎确诊证据㊂在肺隐球菌病中,血清荚膜多糖抗原阳性同样具备很高的敏感度和特异度㊂我院呼吸科曾对㊃282㊃‘临床荟萃“2017年4月5日第32卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2017,V o l32,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.疑诊肺部隐球菌感染的患者27例同时进行血清荚膜多糖抗原乳胶凝集检测和肺活检组织病理检查,经组织病理证实肺隐球菌病9例,这9例患者乳胶凝集试验全部阳性;病理证实18例非隐球菌感染患者,乳胶凝集试验全部阴性[14]㊂近期一项针对晚期A I D S并且开始抗病毒治疗的患者筛查隐球菌抗原的前瞻性研究显示,抗原阳性即开始氟康唑治疗可以显著降低隐球菌性脑膜炎的发生率[15]㊂荚膜多糖抗原检测除了可以用于脑脊液和血清的检测外,也可以用于尿标本㊂在一篇评价L F A诊断价值的系统综述中,作者认为尽管尿标本应用还需要更进一步的研究,就现有数据来看,尿中荚膜多糖抗原检测在隐球菌病诊断中显示了良好的应用前景[16]㊂GM试验和荚膜多糖抗原检测在应用中获得广泛认可,除此之外,其他真菌血清生物标记检测,例如G试验,甘露聚糖抗原和抗体检测也受到重视㊂就目前来看,侵袭性真菌病病例相对少见,确诊困难,现有诊断标准存在缺陷,这些都对早期血清学标记的客观评价造成干扰㊂在选择检测方法时,我们尤其要关注其大样本临床应用的结果,关注其长期应用后的临床评价㊂只有在实践应用中不断重新审视真菌血清学诊断方法,才能加深认识,客观㊁理性评价各种方法㊂参考文献:[1] D eP a u wB,W a l s hT J,D o n n e l l y J P,e t a l.R e v i s e d d e f i n i t i o n so f i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e f r o mt h eE u r o p e a nO r g a n i z a t i o nf o rR e s e a r c ha n dT r e a t m e n t o fC a n c e r/I n v a s i v eF u n g a l I n f e c t i o n sC o o p e r a t i v eG r o u p a n dt h e N a t i o n a l I n s t i t u t eo fA l l e r g y a n dI n f e c t i o u s D i s e a s e s M y c o s e s S t u d y G r o u p(E O R T 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id a n d u r i nef o r t h e d i ag n o s i s o fc r y p t o c o c c o s i s:a m e t a-a n a l y s i sa nd s y s te m a t i cr e v i e w[J].P L o SO n e,2015,10(5):e0127117.收稿日期:2017-02-07编辑:武峪峰㊃382㊃‘临床荟萃“2017年4月5日第32卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2017,V o l32,N o.4Copyright©博看网. 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血浆(1,3)—β—D—葡聚糖检测在侵袭性深部真菌感染中的价值及
血浆（1，3）—β—D—葡聚糖检测在侵袭性深部真菌感染中的价值及预后评估随着广谱抗生素、免疫抑制剂的使用，器官移植技术的开展，真菌感染的发生率逐年升高，真菌感染诊断的金标准组织病理标本不易获取，真菌培养耗时长，而检测血浆（1，3）β-D-葡聚糖含量操作简单、特异度及灵敏度均较高，有助于临床早期诊断真菌感染，从而提前抗真菌药物的使用时间，有效控制感染，且可通过血浆中BG含量的高低初步鉴别真菌种种类，动态随访BG则有助于对治疗效果及预后的评判。
标签：侵袭性真菌感染；（1，3）-β-D-葡聚糖；疗效评估近年来，随着医疗技术的发展，器官移植、造血干细胞移植等技术的开展，广谱抗生素的使用，大剂量免疫抑制剂、激素及放化疗药物的使用以及各种导管如中心静脉置管、尿管、胃管的置入，有创呼吸机的使用等均使的真菌感染的发生率在临床上升高，如何快速检测出真菌感染已成为临床上迫切需要解决的问题。
真菌感染也成为许多危重患者的严重并发症及死亡因素之一。
根据肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则，目前临床上对侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IFI）的诊断分为确诊IFI、拟诊IFI和临床诊断IFI[1]。
确诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据。
拟诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。
临床诊断IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。
目前临床上对真菌感染的诊断方法主要有以下几种，宿主因素、临床特征、微生物学检测及组织病理学检查。
其中组织病理学检查为真菌感染的金标准，但组织病理学检查为有创性检查，由于患者病情所限，不易获得有效的组织标本。
而微生物学检查中的培养耗时较长，是否为目标病原菌，有时也不能很好判断，不能早期有效指导临床诊断。
血清学检查血浆中真菌细胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-β-D-glucan，以下简称BG]抗原其灵敏度和特异度均较高[2-5]，且结果快速，能早期为临床诊断提供帮助。
真菌感染诊断标准与治疗指南
2021/5/9
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念珠菌血症治疗指南*
伴随情况
非粒缺成人
首选
两性B或氟康唑IV或 PO；或卡泊芬净
替代选用
两性B联合氟康唑4-7 日，继以氟康唑
疗程及备注
末次血培养阳性和临 床症状及体症消失后 14日，拔除静脉导管
儿童 s
两性B或氟康唑IV或 PO
卡泊芬净
临床症状和体症消失 14-21日
反复血培养阴性
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较
□常见深部真菌感染的治疗
■念珠菌、隐球菌 ■曲霉、毛霉属
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深部真菌病
□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、 粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病
□表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染－浅部真菌病
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病原菌
□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类 球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等
侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则
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深部真菌感染呈持续增多趋势
真菌病
每年每百万人发病率
组织胞浆菌病 球孢子菌病 曲霉病 隐球菌病 念珠菌病 孢子丝菌病 芽生菌病
1970年 19.7 10.3 1.9 1.3 1.8 0.9 0.6
1976年 23.0 17.9 4.8 2.3 1.8 0.2 0.5
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主要 标准1项（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床主 要标准1项（或次要2项）
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侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
侵袭性肺真菌病的诊断要点
侵袭性肺真菌病的诊断要点真菌感染的诊断依据包括基础易感因素、临床表现、微生物学检查结果、组织学检查结果以及影像学检查结果。
基础易感基因：严重的皮肤屏障破坏、机体免疫力紊乱、广谱强效抗生素使用一周后、气管切开或插管2周后、深静脉置管及肠外营养2周以上，连续住院时间超过一月。
临床表现：发热，一般表现为稽留热。
患者精神状态差、意识淡漠或躁动。
可出现兴奋与抑制表现交替。
如肺部出现真菌感染，痰液为粘稠胶冻状。
食欲低下伴恶心呕吐、粘液样便。
口腔黏膜出现溃疡。
可有尿频尿急尿痛尿液浑浊。
心率增快与高体温相关。
虽然出现高热，但并没有典型的寒战期。
此类患者在采用了广谱抗生素治疗5-7天以后，发热以及其他体征无明显改善，或好转后再次出现上述症状，甚至加重。
微生物学检查：标本进行真菌镜检，在2种或2种以上标本、或同种标本连续2次检出真菌菌丝；标本进行真菌培养，2种或2种以上标本或同种标本连续2次培养分离出同种真菌。
组织学检查：为诊断侵袭性真菌感染的金标准。
活检标本发现真菌菌丝。
影像学及其他检查：肺部非原发性浸润影，实性结节影及大片状实变，无空洞。
早期肺部胸膜下密度增高的实性结节和/或楔形实变影、团块状阴影，病灶周围有晕轮征。
血行感染在肺部表现为弥散性粟粒状阴影。
血常规中中性比例降低。
血液标本中1-3-β-D葡聚糖（G试验、真菌细胞壁成分）连续两次结果阳性。
血液标本曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）连续两次大于0.8或单次大于1.5。
符合以下两条中的一条即可确诊真菌感染：1）组织学检查结果阳性2）影像学及其他检查有两项结果为阳性糖、血液或呼吸道曲霉半乳甘露聚糖、真菌PCR。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
G试验和GM试验检测的方法及临床意义
G试验和GM试验检测的方法及临床意义侵袭性真菌病即是以往所说的深部真菌病，是指致病性真菌侵犯皮下组织、粘膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病。
引起侵袭性真菌病的病原菌有270余种，常见病原菌有念珠菌（占70%-90% ）和曲霉菌（占 10%-20%）。
常引起侵袭性真菌病的高危因素有严重粒细胞缺乏、免疫功能低下、移植、糖尿病、肾衰、血透、慢阻肺、实体器官移植、长期激素治疗以及入住ICU 等。
侵袭性真菌感染病早期诊断和治疗面临着巨大挑战，临床表现缺乏特征性，发病率高、死亡率高、漏诊率高且诊断困难，特异性诊断指标有限，继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物所掩盖。
和检验科相关的辅助诊断方法有培养法和非培养法。
血培养作用有限，阳性率较低（念珠菌感染患者血培养阳性率只有38%）。
相对而言，非培养技术就突显出其优越性。
真菌的检测的非培养技术常见的有G实验和GM试验。
此实验敏感性高，阳性检出率高，能早期快速诊断，为临床用药提供帮助。
G试验是检测1,3-β-D-葡聚糖的试验，采用的方法是动态显色法。
1,3-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的一种成分，广泛存在与各种真菌，只有当真菌进入体内被吞噬细胞吞噬，细胞壁被破坏,1,3-β-D-葡聚才能释放入血，定植情况该实验为阴性，所以G试验可区分定植和感染。
G试验可检测除隐球菌和接合菌外的多种真菌感染，对于念珠菌血症而言, G试验检测是首选检查方法。
G试验检测一般先于临床症状平均4天，平均早于发热5天，是早期检测的重要手段。
G试验检测值<70pg/ml定义为阴性，此时不建议抗真菌治疗，当检测值在70-95pg/ml 时定义为灰区，此为观察期，应连续监测，当检测值>95pg/ml定义为阳性, 建议结合临床症状诊断治疗。
GM试验是检测半乳甘露聚糖抗原的试验，采用的方法是酶免法。
半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁的一种成分，GM从薄弱的菌丝顶端释放，曲霉菌感染的患者血液内存在GM。
侵袭性曲霉病的诊断与治疗指南
前言
▪ 侵袭性真菌病（invasis fungal disease，IFD）的诊断分为确诊、 临床诊断、拟诊和未确定四个级别[1]，针对上述四个级别的治疗 策略也各有不同。
▪ 国内外相关指南均明确指出：临床诊断和确诊的依据必须包括病 原微生物的实验室检查，实验室检查是诊断标准极为重要的组成 部分。
断为金标准，NGS的灵敏度显著高于培养（50.7% vs 35.2%）， 而二者的特异度无显著区别。对于新发、罕见、疑难的感染性疾 病，以及免疫缺陷患者，NGS能显著提高病原体的检出率，可作 为上述疾病的一线检测方法。
侵袭性曲霉病的诊断
▪ 但NGS用于诊断IA时仍存在一定的局限性[15,16]： ①检测的敏感性与人源背景微生物水平相关； ②临床标本来源复杂多样，可能存在病原体信息太少而导致数据丢失或数据混杂； ③缺乏标准数据及统一的数据分析流程； ④数据库的完整性及准确性参差不齐，且检测人员及技术水平对检测结果亦存在影响； ⑤NGS技术自身的局限性； ⑥多数mNGS检测需在第三方实验室集中进行，样本寄送耗时较长； ⑦价格昂贵、基因量少等。
▪ 17项研究的荟萃分析及系统汇总：BALF PCR检测诊断确诊及临床诊断IA的敏 感性和特异性分别达91%和92%；阳性似然比为11.90，阴性似然比为0.10[13]。
侵袭性曲霉病的诊断
▪ 近年来，NGS被逐渐用于IA等感染性疾病的诊断。 ▪ 指南明确指出[14]：NGS对真菌的检出率显著高于培养；以临床诊
▪ 曲霉菌侵袭累及肺泡和细支气管壁，影像学可呈现非特征性改变 如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、 树芽征和磨玻璃样改变等表现，为曲霉菌气道侵袭特征性表现。
▪ IPA特征性CT影像学包括：致密、边界清楚的病变（伴或不伴晕 征）、空气新月征、空洞、楔形/节段性或大叶性病灶[1]。
G试验和GM试验-医学课件
1.5 血清G试验假阴性的情况
隐球菌具有厚壁包膜，生长缓慢，导致假阴性； 局灶性曲菌病，BG很少释放入血； 抗真菌药物的使用。
1.6 血清G试验的优势和局限
优势： 鉴别侵袭性感染与定植； 不受机体免疫状态影响，早于临床诊断平均4天；是早期真 菌感染的敏感生物标志。
局限： 不能区分真菌的种类。
2.4GM试验假阴性的情况
释放入血循环中的曲霉GM并不持续存在而是会很快清除； 以前使用了抗真菌药物； 病情不严重； 非粒细胞缺乏的患者。
2.5 血清GM试验的优势和局限
优势： 鉴别曲霉菌侵袭性感染与定植； 早于临床症状和影像学异常1周； GM诊断侵袭性曲霉感染的敏感度高于G试验； 血清中存在时间较短，可作为疗效监测。
3.1 文献一
Bronchoalveolar lavage fluid galactomannan for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in patients with hematologic diseases
回顾性分析99名血液病患者，其中58名确诊或临床诊断IPA者。所有患者 的BALF样本均用Platelia（双夹心酶联免疫吸附的方法检测GM水平的试 剂盒）检测。
1.4 血清G试验假阳性的情况
使用纤维素膜进行血透，标本接触过纱布或其他含有葡聚糖 的材料；
静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； 标本中存在脂多糖； 操作者处理标本时存在污染； 使用多糖类抗癌药物； 放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌
经胃肠道进入血液； 服用多粘菌素,厄他培能,头孢噻肟、吡肟, 磺胺也会不同程
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【认识】侵袭性真菌的血清学检查
侵袭性真菌病(invasive fungal disease, IFD)，又称侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。
最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌，分别占到70%~90%和10%~20%。
近年来，由于恶性肿瘤、免疫缺陷、移植患者数目的增多以及长期应用广谱抗生素、延长体内留置导管时间等，侵袭性真菌病发生率呈逐年上升趋势。
例如，重症监护病房内患者的发病率约占8%~15%，器官移植受者的发病率为20%~40%，血液系统肿瘤患者的发病率达31%。
那么侵袭性真菌感染的血清学检查有哪些？
1，3-β-D葡聚糖试验（G实验）
G实验是用于测定是否有深部真菌感染的实验。
真菌细菌壁中含有特有的1-3-β-D葡聚糖，当引起深部真菌感染时病人的血浆中可以测出。
G试验则利用鲎的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，从而以浊度定量的方法测出血浆中β葡聚糖浓度。
通常β葡聚糖>20pg/ml时，可诊断深部真菌感染，且浓度越高，常示感染越重。
这一试验从日本开始已向世界各国推广，成为早期诊断除结合菌（毛霉等）、隐球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等。
其敏感性与特异性约为60～90％。
G实验缺陷在于容易引起假阳性，而且无法区分真菌种类。
1，3-β-D葡聚糖是除了结合菌属外所有真菌（包括念珠菌属、曲霉菌属、镰孢菌属、酵母菌、毛孢子菌属、支顶孢属等）细胞壁的特有成份，而原核生物、病毒和人类细胞壁缺乏此多糖。
因此，如果在血液或其他无菌体液中检测到1，3-β-D葡聚糖，就将可能提示真菌感染的存在。
1，3-β-D葡聚糖已经成为真菌感染的有效标志物。
半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（GM试验）
GM试验是检测曲霉菌感染的经典血清学方法之一，其主要检测
物质是半乳甘露聚糖（Galactomannan，简写GM）抗原。
半乳甘露聚糖是曲霉菌特有的细胞壁多糖成份，当机体感染曲霉菌后，随着菌丝生长，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放出来，是最早释放的抗原，被认为是一种可靠的侵袭性曲霉菌感染早期诊断的生物标记物。
半乳甘露聚糖抗原具有热稳定性和可溶性，通常可在血清，脑脊液和肺泡灌洗液中检测。
GM的释放量通常与感染的菌量成正相关，可反映机体感染的程度。
该试验还可以检测肺泡灌洗液和尿液标本，是目前国际上一致认可的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。
其缺点是某些药物和食物可以导致假阳性，假阳性率可以高达18％。
因此每周两次使用GM试验对高危患者的病情和治疗效果进行监测和评估。
临床中的高危人群是免疫功能缺陷和高剂量服用激素患者，如：恶性血液肿瘤，实体器官移植，移植物抗宿主疾病患者等，所以GM 的应用科室通常分布在血液科，移植科（中心），肿瘤科，呼吸科，ICU，皮肤科和儿科。
二者区别
因为G试验针对真菌表面的3-β-D葡聚糖抗原，而3-β-D葡聚糖抗原为真菌所共有，所以G试验可用于区分真菌和细菌感染，但却无法用于具体种属的鉴定。
GM试验针对的是曲霉菌特异性抗原，且可用于曲霉菌感染的早期诊断，国外报道GM试验的敏感性和特异性都很高。
文/编辑 by 蒋蒋
图片 by 蒋蒋。