三甲医院的护理管理评审标准说明
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
三甲评审护理应知应会
护理应知应会一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些（1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
（2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。
（3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（4）传染病处置流程知晓率100%。
（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。
（6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
（7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。
（8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。
（9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
每百张床位年报告≥20件。
（10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。
护理人员知晓率100%。
二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容医院宗旨：大医精诚、关爱生命。
医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。
医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。
三、“三基三严”答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度四、“三好一满意”答；质量好，服务好，医德好，群众满意。
五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。
目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。
内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。
1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理管理模式探讨实行护士岗位管理2. 重临床：（1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。
三级护理标准
三级护理标准
首先，三级护理标准要求护理人员在进行护理工作时，要做到细致入微。
这意
味着护理人员需要对患者的病情进行全面的观察和记录，及时发现病情的变化并及时向医生报告。
此外，护理人员还需要对患者进行日常生活护理，包括饮食、洗漱、康复训练等方面的工作。
细致入微的护理工作可以有效地提高患者的康复速度，减少并发症的发生。
其次，三级护理标准要求护理人员在进行护理工作时，要做到精准操作。
这意
味着护理人员需要熟练掌握各种护理技术，包括换药、输液、抽血、插导尿管等操作。
在进行这些操作时，护理人员需要做到标准化操作，严格按照操作规程进行，以确保患者的安全。
精准操作可以有效地减少医疗事故的发生，保障患者的生命安全。
最后，三级护理标准要求护理人员在进行护理工作时，要做到关怀入微。
这意
味着护理人员需要关注患者的心理健康，给予他们精神上的支持和鼓励。
在护理过程中，护理人员需要倾听患者的心声，关心他们的情绪变化，及时进行心理疏导。
关怀入微的护理工作可以让患者感受到温暖和关爱，有利于他们更快地康复。
总之，三级护理标准是医院中对护理工作质量的严格要求，护理人员需要在工
作中严格遵守这些标准，以确保患者得到高质量的护理服务。
细致入微、精准操作、关怀入微是三级护理标准的核心要求，只有做到这些，才能让患者得到更好的护理，提高医疗服务的整体质量。
三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款
B A
1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
11
3．3．3．1有手术安全核查与 第三章 手术风险评估制度与流程。 （★）
信息系统能自动识别提示危急值相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告并有语音或醒目的文字提序号核心条款级别评审要点自查结果问题整改措施备注章节内容13第三章14第四章有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新
三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款
序号 章节 核心条款 内容 级别 评审要点 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1．3．1 将对口支援县医院和 乡镇卫生院（以下简称受援医 院）和支援社区卫生服务工作 第一章 纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专 人负责。（★） 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点， 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 B A 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定 期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院 的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 2 1．4．2．1建立健全医院应急 第一章 管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★） B 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的 协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作 。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 C 3 1．4．3．1开展灾害脆弱性分 第一章 析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★） B A 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点 。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育 。 自查结果 问题 整改措 备注 施
三甲医院标准
三级甲等医院三级医院：(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部;2．应有基本的医疗设备,设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数501张以上.科室设置（一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室.人员(一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;(四)临床营养师不少于2人;（五）工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%. 房屋（一)每床建筑面积不少于60平方米；（二)病房每床净使用面积不少于6平方米;（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
设备（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）.（二）病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
三甲医院的护理管理评审标准说明
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。
2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，连续改善有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。
查医院护理管理垂直体系建立文献。
【Ｂ】符合“C”，并
二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运营。
查二级体系的职能与运营情况。
【Ａ】符合“B”，并
1.与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
2．查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。
3．抽查5位聘用人员知晓情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制
2．聘用护理人员符合相关聘用的规定。
查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2.对在岗位上的意外伤害有解决的相关规定。3.护士均知晓。
查护士防护制度及保健服务相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对护士的保障上述制度和规定得到贯彻，做到可及。
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解-
第四章: 医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三 基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理 医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等 高风险技术的授权、专科技术指标360项
标准条 款的性质结果
第一章至第六章获得通过的要求
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”: 制度、流程、规范、预案.......................................C “管”: 监管、督察（表格）..............................................B “写”: 分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
★临床路径与单病种管理 ★住院诊疗管理: 病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品 与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学访
★手术治疗管理: 手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼 痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像 管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧 舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院管理标准。
1.1 医院管理机构设置合理，职责分工明确，管理层级清晰，各部门协调配合，工作高效。
1.2 医院内部管理制度健全，各项规章制度完善，执行到位，保障医疗服务质量和安全。
1.3 医院具有完善的信息化管理系统，能够实现医疗信息的快速传递和共享，提高工作效率。
1.4 医院具有健全的财务管理制度，资金使用合理透明，财务状况良好，能够保障医疗服务的正常运转。
1.5 医院具有完善的人力资源管理制度，医护人员队伍结构合理，人员素质高，能够满足医疗服务需求。
二、医疗技术标准。
2.1 医院拥有先进的医疗设备和技术装备，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2.2 医院具有完善的医疗技术质量管理制度，能够确保医疗技术操作规范、安全。
2.3 医院医疗技术人员具备专业素养，操作规范，医疗技术水平达到国家规定标准。
2.4 医院医疗技术科研能力强，能够不断引进和研发新技术，提高医疗服务水平。
三、医疗服务标准。
3.1 医院医疗服务项目全面，能够满足社会各类人群的医疗需求。
3.2 医院医疗服务质量高，医疗服务态度良好，患者满意度高。
3.3 医院医疗服务流程合理，能够为患者提供便捷、高效的就医服务。
3.4 医院具有完善的医疗服务管理制度，能够确保医疗服务的规范化、标准化。
四、医疗质量管理标准。
4.1 医院具有完善的质量管理体系，能够对医疗服务全过程进行监控和评估。
4.2 医院医疗质量评估结果良好，医疗事故率低，医疗质量稳步提高。
4.3 医院注重医疗质量持续改进，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。
五、医院安全管理标准。
5.1 医院具有完善的安全管理制度，能够确保医疗服务过程中的安全。
5.2 医院医疗安全事故率低，医疗安全监管措施得力。
5.3 医院注重医疗安全风险评估和预防，能够有效避免医疗安全事故的发生。
以上即是三级医院评审标准细则的详细内容，希望各位医院能够按照这些标准不断提升自身医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院〔简称“三甲医院〞〕，是依照中国现行"医院分级管理方法"等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国地对医院实行“三级六等〞的划分等级中最高的一级。
考核的主要工程包括医疗效劳与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参预等级评定。
三级医院：〔病床数在 501 以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过 900 分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在 501 以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过 900 分根本资质 1根本条件 1配备要求 2评审标准 4一、医院功能与任务(50 分)4二、科室设置(30 分)6三、人员配备(30 分)7四、医院管理(140 分)7五、医疗管理与技术水平(480 分)10六、教学、科研管理与水平 (105 分)15七、思想政治工作与医德医风建立(65 分)16八、统计指标(100 分)17根本资质根本条件三级甲等医院标识三级医院：〔病床数在 501 以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过 900 分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有根本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供给等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和根本生活效劳；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数 501 以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供给室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准引言概述：三级甲等医院是指综合医院中最高级别的医院，具有最高的医疗水平和服务质量。
而专科医院也可以通过评审获得三级甲等的资质，但其评审标准会有所不同。
下面将详细介绍专科医院三甲评审标准。
一、医疗技术水平1.1 专科医院应具备一流的医疗技术团队，包括主任医师、副主任医师等高级职称医师。
1.2 专科医院应具备完备的医疗设备和先进的医疗技术，满足各项医疗服务需求。
1.3 专科医院应具备临床能力强、疗效显著的医疗技术，能够为患者提供高水平的医疗服务。
二、医疗质量管理2.1 专科医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故报告和医疗纠纷处理等制度。
2.2 专科医院应定期进行医疗质量评估和医疗服务满意度调查，及时发现和解决医疗质量问题。
2.3 专科医院应建立完善的医疗质量档案，记录患者的病历信息和治疗效果，确保医疗质量可追溯。
三、医院管理水平3.1 专科医院应建立科学的管理体制和规范的管理制度，确保医院各项工作有序进行。
3.2 专科医院应具备良好的医院文化和服务理念，提倡以患者为中心的服务理念。
3.3 专科医院应加强人才培养和队伍建设，提高医护人员的专业水平和服务意识。
四、医疗设施和环境4.1 专科医院应具备良好的医疗设施和舒适的医疗环境，确保患者就医的舒适性和安全性。
4.2 专科医院应保持医疗设施的整洁和卫生，定期进行设施维护和消毒工作。
4.3 专科医院应具备应急处理能力，能够及时有效地应对突发事件和医疗事故。
五、医院服务水平5.1 专科医院应提供优质的医疗服务和人性化的护理服务，满足患者的各种需求。
5.2 专科医院应建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见。
5.3 专科医院应加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者对医院的满意度。
结语：专科医院作为医疗服务体系中的重要组成部分，其三甲评审标准直接关系到医院的医疗质量和服务水平。
医院在评审过程中应严格按照标准要求，不断提升医疗技术水平、医疗质量管理水平、医院管理水平、医疗设施和环境以及医院服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
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对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
1．有护理管理制度培训计划并落实。
2．护理人员掌握相关护理管理制度。
1．查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。
查近一年来护理人员与病人的分配比例护士能力体现能级对应动态管理情况评审标准评审要点评审方法522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案
护理管理与质量持续改进
一、
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．抽查2位护士长对制度的掌握。
【达到“B”级】符合“C”，并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
查护理部资料。
【Ａ】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
查效果改进资料。
二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
评审方法
5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。
【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。
【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
1．相关人员符合相关执业资质的要求。
2．主管部门监管并执行。
1．抽查护士资质适合管理要求。
2．查护理部监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。
追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。
5．2．1．3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。
2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。
查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。
评审标准
评审要点
评审方法
5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。
2．抽查1位管理人员对内容的知晓。
【Ｂ】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。
查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料。
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1．查4位护士执行规范情况。
2．查科室执行规范检查的记录。
3．护理部督查记录及分析整改情况。
【Ａ】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。
2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。
【Ａ】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
【Ｃ】
1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
1．查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。
2．查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。
3．抽查5位聘用人员知晓情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。
2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。
3．查4位护士的执行或知晓情况。
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【Ｃ】
1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。
2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
1．抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。
2．查近3年医院护士的离职率。护理人员每年离职率≤5%。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
1．根据常规查2位护士落实情况，符合要求。
2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。
5．1．4．4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
5．2．1．2．
对各级护理人员资质进行严格审核。
【பைடு நூலகம்】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。
2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
评审标准
评审要点
评审方法
5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
5．2．1．4
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
1．查人事部门相关资料。
2．查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率≤10%
5．2．1．5
护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【Ｃ】
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。
查护士防护制度及保健服务相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。
3．查医院护士定期考核档案。
【Ｂ】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。