全关节结核临床诊疗指南
骶髂关节结核(sacroiliac-joint-tuberculosis)
#6骼关节结核（sacroiliac joint tuberculosis）1・概述舐骼关节结核（sacroiliac joint tuberculosis）在临床上并不少见，占全身骨、关节结核的设〜4%。
舐骼关节结核多见于青壮年，10岁以下儿童少见。
2.非手术治疗本病常合并身体其他部位结核，系统化治疗更不可忽视。
患者一般情况差，特别年纪大患者术前应给内科支持疗法。
合并窦道继发感染者，术前应给予敏感的抗生素治疗。
3.手术治疗（1）适应证：舐骼关节结核保守治疗效果不满意；骨病灶内有明显的骨质破坏、死骨、空洞以及较大脓肿和窦道者。
（2）手术方法：舐骼关节结核病灶清除术有前、后两种途径，通常多采用后路途径。
对少数病灶及脓肿局限于能前者，可采用前方途径。
（3）舐骼关节结核后路病灶清除术：体位为患侧朝上侧卧位，并略向前倾，双下肢屈髓屈膝；皮肤切口起自臀部骼崎中部，沿骼喳向后经骼后下棘向下，至第2舐椎棘突水平弧形向外，指向股骨大粗隆方向，至二者连线的中点，长约20cm。
沿切口切开皮肤、皮下浅深筋膜，将皮瓣牵向外方，显露臀大肌内上局部、骼崎后部及局部舐棘肌。
将臀大肌从舐棘肌腱膜附着处剥离下来。
沿骼崎将臀大肌内上部及臀中肌后部在骼骨上的腱膜附着切开直达骨膜。
填塞纱布作骨膜下剥离，达坐骨大切迹上方止。
将骨膜臀大肌、臀中肌瓣掀向下方，显露骼骨外板后部及坐骨大切迹，以上操作剥离至坐骨大结节附近时应仔细，一定要保持骨膜下剥离并不可越过坐骨大切迹，以免损伤臀上动静脉。
因该血管一旦损伤，极易回缩至骨盆腔内，造成难以控制的出血。
臀大肌掀开后深层如有脓肿，脓液即可流出。
清除脓肿后常可发现骼骨后方有穿破通前方舐骼关节病灶，此时可按碟形（外大内小）坡形凿开骨质扩大洞口，清理病灶。
如骼骨后方无穿破口，那么需在骸骨后方开窗寻觅病灶。
开窗方法较多，通常多采用自骼前上棘向后至骸后上下棘各引一线，沿此二线由能骨后方向前凿骨，长4〜5cm,在前方将二凿骨线连接起来成一梯形骨瓣，掀起骨瓣即可显露病灶，清除病灶内肉芽、死骨、干酪及脓、坏死组织等。
膝关节结核
膝关节结核概述：膝关节结核(骨科)是一种继发病，约占95%继发于肺结核，是结核桿菌经原发活动病源通过血液回流浸入关节而引起感染。
膝关节结核以单纯滑膜结核较骨结核高得多。
滑膜结核发病缓慢、症状轻微、病人就诊时多数已转变为全关节结核。
本病的发病率仅次于脊柱结核，占全身骨与关节结核的13%左右，居四肢大关节结核的首位。
病人多为儿童和青壮年。
常为单发性。
本病早期经抗痨药物治疗和手术等方法、治愈率较高。
疗效欠佳多因发病缓慢、早期症状轻微而延误诊断及治疗、以及未经正规治疗和未及时接受治疗者。
因此早诊断、早治疗是关键。
症状表现：1.活动期有低热、消瘦、食欲不佳。
关节肿胀、疼痛、(负重明显)。
跛行。
2.膝前方肿胀、浮髌试验阳性、股四头肌萎缩、关节伸、屈功能受限、膝关节屈曲、内外翻畸形。
膝部脓肿或窦道形成。
诊断依据：1.低热、关节疼痛、跛行、肿胀、浮髌试验阳性、股四头肌萎缩，关节功能障碍和畸形、膝部脓肿或窦道形成。
2.X线拍片显示表现。
治疗：治疗原则 1.全身抗痨药物和支持疗法。
2.单纯滑膜结核，可局部注射抗痨药物等非手术疗法与手术切除滑膜治疗。
3.单纯骨结核以手术治疗为主。
4.全关节结核以手术病源清除为主。
用药原则 1.骨与关节结核用药以二种口服药加上一种肌注药应用与辅助药并用。
三个月为一疗程，可使用2-6疗程。
2.对早期病例以口服为主、关节内注射为主、晚期重者以口服、静滴和辅助药为主。
3.手术病人、晚期重病人以静滴、口服、支持疗法、抗感染药物(临时)包括新特药物。
预防常识：膝关节结核主要继发于原发病源如肺结核感染而致。
本病诊断明确应早期手术，病源清除，肢体功能活动，防止关节软骨破坏和关节功能丧失，全身用抗结核药，也可关节内抗结核药治疗。
膝关节结核
(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。
2.局部治疗 （1）局部制动 有石膏固定、支具固定与牵引等。 （2）局部注射 局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。 最适用于早期单纯性滑膜结核病例。 3.手术治疗 （1）脓肿切开引流术 （2）病灶清除术 （3）其他手术
4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛；晚 期可见病人肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。 5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样 坏死组织，由于无红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以 向体表溃破成窦道。 6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。 重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
（3）MRI 可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早 期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾 病的鉴别诊断有重要价值。 （4）超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培 养。 （5）关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
一、临床表现
起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。 儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌 上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。由于疼痛使 膝关节半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久 不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直。骨生长 受到抑制，造成双下肢不等长。
膝关节结核的影像学诊断
膝关节结核的影像学诊断【正文】一、概述膝关节结核是一种罕见但严重的关节炎，主要由结核杆菌感染引起。
本文将详细介绍膝关节结核的影像学诊断，包括常见的影像学方法、典型的影像学表现以及诊断标准等。
二、影像学方法⒈ X线检查膝关节结核的早期X线检查通常无法显示明显的异常，但随着病情发展，X线片上可出现一些特征性的改变，如关节间隙变窄、骨质破坏及骨囊样病变等。
因此，X线检查在诊断膝关节结核方面具有一定的参考价值。
⒉影像学造影关节造影可以提供关节腔内的详细结构信息，对关节积液、滑膜增生及关节面的改变等有较高的敏感性。
但需要注意的是，关节造影在感染性疾病中的应用存在一定的风险，因此在临床实践中需谨慎使用。
⒊超声检查超声检查是一种无创、非放射性的影像学方法，可以评估关节的软组织结构和血流情况。
在膝关节结核的影像学诊断中，超声检查可对关节积液、滑膜增生及关节囊肿等进行评估，具有一定的临床价值。
⒋ CT扫描CT扫描可以提供更为详细的骨骼结构信息和骨质损伤的准确评估。
对于膝关节结核的诊断，CT扫描可显示病灶的位置、范围和骨质破坏情况，对于确定病变的程度和指导手术治疗具有重要价值。
⒌ MRI检查MRI检查是目前诊断膝关节结核最敏感和特异的影像学方法之一。
MRI可提供多平面和多序列的图像，对关节软骨、骨质、骨髓及周围组织的改变都有很高的分辨率。
在膝关节结核的影像学诊断中，MRI可显示关节积液、滑膜增厚、关节囊病变、软组织渗出等，对于病情的全面评估至关重要。
三、典型影像学表现⒈ X线表现●早期：正常或仅显示轻微的关节积液。
●进展期：关节间隙变窄，出现畸形性骨质破坏，骨囊样病变。
●晚期：骨破坏进一步加重，关节间隙更窄甚至消失。
⒉ CT表现●骨质破坏：可见骨皮质破坏、骨硬化和骨囊样病变。
●滑膜增生：关节腔内可见弥漫性滑膜增厚和滑膜下浸润。
●关节囊变化：关节囊可呈囊肿样扩张。
⒊ MRI表现●骨髓炎：骨髓可出现弥漫性信号异常。
●关节腔积液：关节腔内可见高信号的积液。
骨与关节结核
四、 影像学检查
• X线摄片对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断 ，一般在起病2个月后方有X线片改变。
• 核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能作定性诊断。 • CT检查可以发现X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围
1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后 方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下 蔓延。 2、流注脓肿：脓肿穿破骨膜，沿肌筋 膜间隙向下方流动，在远离病灶的部 位出现脓肿。
临床表现：
患者除了结核的全身症状外，疼痛是最 先出现的症状。 1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻 木等神经根受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往 用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使 重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。 拾物试验（+） 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊
二、临床表现：
1. 多见于儿童，起病缓慢，有低热、乏力、盗 汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起 病急剧，高热及毒血症状。
2. 大多为单发，少数为多发。 3. 病变部位有疼痛，每于活动后加重。儿童常
有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破 向关节腔而产生急性症状，疼痛剧烈。
4. 浅表关节可有肿胀与积液，并有压痛，关节 常处于半屈曲位以缓解疼痛；至后期，出现 肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
病灶清除术指征： •骨与关节结核有明显死骨及大脓肿形成。 •窦道流脓经久不愈。 • 单纯骨结核髓腔内积脓压力过高或单纯滑膜 结核经药物治疗无效，即将发展为全关节结核。 •脊柱结核脊髓受压。 禁忌症：
有其它脏器结核尚处于活动期。 有混合感染，体温高，中毒症状明显。
病人合并其它重要疾病不能耐受手术。
矫形手术： 1. 关节融合术 2. 截骨术 3. 关节成形术
骨、关节结核
治疗：全身治疗和局部治疗都不可忽视。 1、膝关节抽液并注入抗结核药物（异烟肼200mg/每次或链霉素1g/每 次，儿童减半）。每周1-2次，3个月为1疗程。如果关节积液减少， 色泽转清可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜 切除术。 2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。对 于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶 清除术后可不做融合术。对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者， 病灶清除术后同时行膝关节融合术。 3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个月。
骨与关节结核
骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%，是 一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋 关节与肘关节。
一、病理： 骨与关节结核的最初病理变化是单纯滑膜结核或单纯 骨结核。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。如果在早期阶段， 结核病被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展， 结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为 全关节结核。遗留各种关节功能障碍。
椎体破坏后可形成寒性脓肿（图）： 1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。 还可沿韧带间隙向上和下蔓延。 2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力 增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在 远离病灶的部位出现脓肿。
临床表现：患者除了结核的全身症状外，疼痛是 最先出现的症状。 1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经 根受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托 住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减 轻体重对病椎的压力。 拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰 需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊。
骨与关节结核及治疗原则
第一节 骨与关节结核概论
病灶清除术的禁忌征
其他器官结核在活动期者 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 合并有其他重要疾病难以耐受手术者
脊柱结核占全身骨、关节结核的首位 多为椎体结核，附件罕见 发病率：腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎 儿童患者多见，30岁以上发病注脓肿：椎旁脓肿穿破
骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下
的 两 种
表 方流动，在远离病灶的部位
出现脓肿.
现
第二节 椎 脊柱结核 旁
脓 肿
腰大肌 脓肿
第二节 脊柱结核
全身症状：起病缓慢，结核中毒症状, 儿童常有夜啼 疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，随病变发展而加剧。
活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。
有明显的死骨及大脓肿形成者. 窦道流脓经久不愈者. 单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内
突破可能时者. 单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，即将发
展为全关节结核者. 脊髓受压表现者.
第一节 骨与关节结核概论
应视患者全身和局部情况而定 ① 患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、
肾、肺重要器官功能严重损害 ② 局部无急性混合感染 ③ 经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经
第二节 脊柱结核
中心型椎体结核： 儿童多见，好发于 胸椎。单个椎体.
边缘型椎体结核： 成人多见，好发于 腰椎。病变局限于 椎体的上下缘，很 快侵犯至椎间盘及 相邻的椎体.（特征： 椎间盘破坏）
第二节 脊柱结核
第二节 脊柱结核 寒
性 椎旁脓肿：脓液在椎体两 侧和前方多见。脓液将骨膜 脓 掀起，沿着韧带间隙向上下 肿 蔓延，使数个椎体的边缘都 出现了骨腐蚀。可向后方进
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全关节结核临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
其是由单纯的骨、滑膜结核发展而来，结核病变突破原来的初发部位（骨及滑膜），进入关节腔，侵入关节软骨，同时累及关节的三大组成部分，使关节功能受到破坏，而发生全关节结核。
根据关节软骨面破坏的程度，又将其分为早期和晚期全关节结核。
早期全关节结核已同时侵及骨、关节软骨面和滑膜，但仍以初发部位为主，关节软骨面的破坏较小也不甚严重，破坏脱落的软骨面，不到整个关节软骨总面积的1/3，在及时正确的治疗下大多能获得治愈，并能在最大限度上保留关节功能。
晚期全关节结核关节面软骨广泛破坏、广泛剥离脱落，关节腔内有大量脓液、结核性肉芽组织和干酪液化坏死物，关节功能全部或大部分丧失，甚至出现关节的屈曲畸形、纤维性强直。
因关节已破坏，可采用保守治疗，保守治疗无效者，可行病灶清除术。
对于成年人的晚期全关节结核，根据患者的要求、局部的病变程度，可采用关节融合术、关节切除术、截骨术或关节成形术。
但应注意在关节结核治疗的过程中不能忽视全身治疗，包括休息、营养支持及全身抗结核药物的使用，手术只是治疗的一个组成部分。
3 【治疗原则】
若无手术禁忌，尽快行滑膜切除和病灶清除，可使病变尽快停止进展，维持关节的功能。
手术时应注意： 1．彻底清除病灶，避免遗留病灶或脓肿。
2.尽可能不破坏关节的稳定性，便于术后早期开始关节的功能锻炼。