病历管理制度
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
护理病历管理制度
护理病历管理制度•相关推荐护理病历管理制度（通用14篇）现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。
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护理病历管理制度篇1一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
护理病历管理制度篇2（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
病历管理制度
病历管理制度一、病历保管管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管。
3、发生医疗纠纷争议时，复印件或封存病历由医务科负责保管。
4、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
5、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
6、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。
7、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
8、门诊“一本通”病历由病人自己保管，急诊及观察病历由医院保管。
住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历永久保存，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和医院《病历书写制度（试行）》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
三、病历归档管理1、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写出院（死亡）记录及首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后72小时内回收病历。
2、病案室收集人员到病区收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。
3、注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。
6、病案室收集人员负责将滞留病区的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
7、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。
如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
病历保管管理制度
病历保管管理制度病历是医院管理工作中至关重要的一环，它包含了患者的个人信息、医疗史、诊断结果以及治疗方案等重要内容。
准确、完整地保管和管理病历对于医院的日常运作和质量控制至关重要。
为了确保病历的安全性和有效性，制定一套科学合理的病历保管管理制度至关重要。
一、病历保管的原则1.安全性原则：病历的保管应确保患者信息的私密性，防止泄露和损坏。
2.完整性原则：病历的信息应准确、完整、无缺失，确保医生和护士可以依据病历全面了解患者的病情和治疗情况。
3.便捷性原则：病历应保持易于查找和使用的状态，便于医院工作人员进行病历回顾和查询。
4.可追踪性原则：病历的保管应有明确的流程和记录，便于对病历的使用和变更进行追踪。
二、病历保管的流程1.建立病历保管责任制：医院应明确相关部门和人员的责任，建立病历保管责任制度，明确各个环节的职责和权限。
2.病历存档：病历应按照病历编号和日期顺序存档，建立清晰的病历档案库，确保每个病历都有固定的存放位置。
3.病历保密措施：医院应设立专门的病历保密区域，确保病历只能由授权人员查阅，采取措施防止非法复印和泄露。
4.病历借用控制：医院应建立病历借用登记制度，记录病历的借用人员和借用原因，并设立期限，确保病历的安全归还。
5.病历归档与销毁：医院应定期对已满存档的病历进行归档，并制定明确的病历销毁规定，确保病历的安全处理。
三、病历保管的技术支持1.电子病历系统：医院应建立电子病历系统，实现电子化管理，提高病历的存储效率和安全性。
2.病历备份：医院应建立定期的病历备份机制，确保病历数据的安全性和可恢复性。
3.病历检索系统：医院应建立便捷的病历检索系统，方便医务人员查阅和使用病历信息。
四、病历保管的培训与监督1.培训医务人员：医院应定期组织病历保管和管理的培训，提高医务人员对病历保管重要性的认识，并指导他们正确使用病历。
2.监督和评估：医院应建立监督和评估机制，定期检查病历保管的情况，发现问题及时纠正并进行整改。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度是医疗机构为提高病历质量及保证医疗服务质量而建立的系统性管理制度。
它包括了病案管理、病历书写、病历归档等方面的内容，以确保医疗过程的安全和连续性。
下面将从病案管理部门、病历书写、病历归档等方面详细介绍病历质量管理制度。
首先，病案管理部门是医疗机构中负责病案管理工作的部门，其职责包括病案收集、整理、编码和归档等工作。
为确保病案管理的规范性，病案管理部门应建立相关的制度和流程，明确每个环节的职责和工作要求。
病案管理部门应每年进行一次内部质量审核，发现问题及时进行纠正，并定期组织人员参加相关培训，提高工作人员的专业素质。
其次，病历书写是医疗人员记录患者病情和治疗过程的重要环节。
为了保证病历的质量，医疗机构应制定病历书写规范和操作规程，明确病历的要求和内容，以及书写的格式和规范。
医疗人员应切实履行病历书写的责任，及时完整地记录患者的病情、诊断和治疗过程，确保病历的真实性和准确性。
同时，医疗机构应每年对病历进行抽查，发现问题要及时进行整改和纠正，并对病历不符合要求的医疗人员进行培训和指导。
再次，病历归档是医疗机构对病历进行整理、归类、归档和管理的过程。
医疗机构应建立病历归档的制度和规范，明确各类病历的归档要求和流程。
病历归档应按照患者就诊的时间顺序进行，确保病历的连续性和可追溯性。
病历归档室应定期对病历进行检查，保证病历的完整性和安全性，防止病历丢失或遗漏。
医疗机构应建立病历借阅制度，明确病历借阅的条件和程序，确保病历的保密性和安全性。
总之，病历质量管理制度是医疗机构为提高病历质量和保证医疗服务质量而建立的系统性管理制度。
它包括病案管理、病历书写、病历归档等方面的内容，通过建立规范的工作流程和流程控制，确保病历的真实性、准确性和连续性。
医疗机构应加强对病案管理部门的管理和监督，建立完善的病例质控机制，定期进行内部质量审核和人员培训，不断提高病历质量和医疗服务质量。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
诊所病历管理制度
十六、病历管理的跨部门协作
16.1诊所应促进病历管理部门与其他部门的沟通与协作，共同提升医疗服务质量。
16.2诊所应建立跨部门协作机制，确保病历信息在不同部门间高效流通和利用。
16.3病历管理部门应与信息技术部门合作，不断提升电子病历系统的功能性和安全性。
1.4病历资料的保存期限应参照国家相关规定，确保病历资料的合法性和完整性。
二、病历书写规范
2.1病历书写应遵循真实、准确、完整、规范的原则，字迹清楚，不得涂改。
2.2病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
2.3病历书写应使用医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
13.4诊所应通过优化工作流程，提高工作效率，减少不必要的人力成本。
十四、病历管理的绩效考核
14.1诊所应将病历管理纳入医疗质量绩效考核体系，设立合理的考核指标和评价标准。
14.2绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优的重要依据，激励医务人员提高病历管理水平。
14.3诊所应对在病历管理方面表现优秀的个人或团队给予表彰和奖励。
2.4病历书写应及时、连续，确保病历内容的完整性和连续性。
三、病历质量控制
3.1诊所应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行定期检查、评估和改进。
3.2病历质量控制小组应制定病历质量检查标准，对病历书写中的问题进行反馈和指导。
3.3对病历书写不合格的医生，应进行培训、考核，直至符合规定要求。
3.4诊所应定期组织病历质量分析会议，总结经验，提高病历书写质量。
16.4诊所应定期组织跨部门病历管理研讨会，分享经验，解决协作中存在的问题。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
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病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处
理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、
急诊、住院)的收集，整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险，急诊留观与
住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一
及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历
的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全
管理持续改进提供支持。
5、病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员
在病员出院(死亡)后24小时至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历
的完整性，不得对回收病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分
类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其
他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续，按期
归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、
法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管
理部门核准，可以摘录病史。
7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病
历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历
管理规定》等法规的规定。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范
围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存，住院病历至少保存30年，急诊留观病历
按住院病历保存，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
信息部管理制度
一、日常管理
1、应保持设备及其所在环境的清洁。
2、不准违章使用大功率电器，不准在机房吸烟；下班时，务必切断办公电脑、饮水机
电源。
3、做好机房的消防安全，会使用消防设施，出现紧急情况能妥善处理。
4、信息部负责服务器数据的备份工作，至少每天备份一次，每月对备份数据文件进行
一次整理。
5、收银网络运行发生故障时，一般故障要求2小时内排除，因特殊原因造成的重大故
障要求24小时内排除，并及时上报给公司领导。
二、安全管理
1、不得在服务器使用未经核准的软件，不得随意更改服务器设置，如需进行软件更新，
提前将旧版软件备份。
2、未经许可，不得在服务器上使用外来光盘、U盘。经许可后，外来光盘、U盘或在
公司外使用过的光盘、U盘，使用者应对其进行检测是否带有病毒并进行杀毒操作后，方能
在服务器上使用。
3、定期查看运行系统的安全管理软件和网络日志，在发现网络遭到非法攻击和非法攻
击尝试时，应利用系统提供的功能进行自我保护，并对非法攻击进行定位、跟踪、发出警告，
同时向信息部主管汇报，情况严重的及时上报公司领导。
4、不得擅自拷贝系统软件和应用软件，不得外借给其他单位人员使用。
5、应认真保管自己的密码，凡因密码泄漏或让他人使用自己的密码而造成的任何后果，
均由该密码的所有者负责。
6、公司计算机系统的数据资料列入保密范围。未经许可，严禁非相关人员私自复制。
信息部员工必须严格管理机房中的所有资料、报表、文件及计算机中存储的所有公司营业数
据，禁止非信息部人员进入机房。备份的信息属公司机密，未经批准不准向任何人提供、泄
露。违者视情节轻重给予处理。
7、外部维修公司人员来公司测试或修理收银系统相关设备时，信息部人员必须在场陪
同，如发现其有查看公司营业数据等操作时，应予以阻止。
8、严格执行公司相关流程，禁止无手续安装款台设备、私开权限、修改商品信息、合
同信息等。如有特殊情况确需改动的，有信息主管上报公司领导同意后执行。