下肢骨、关节损伤(第7版外科学)
下肢骨关节损伤PPT课件
解剖概要
第
• 颈干角110°~140°，平均127°
二
• 前倾角
节
• 关节囊：后、外、下方没有关节囊包绕
股
• 韧带：髂股韧带、坐股韧带
骨
颈
骨
折
股骨头血供 三大来源
①圆韧带内的小凹动脉② 股骨干滋养动脉升支③ 旋股 内、外侧动脉的分支
• 骺外侧动脉供应股骨头4/5~2/3 区域的血 液循环，是股骨头最主要的供血来源
（二）、固定、功能锻炼
固定： ——双踝绷带临时固定 ——皮牵引或丁字鞋2~3周
功能锻炼： ——股四头肌收缩动作 ——2~3 周后开始活动关节 ——4周扶双拐下地 ——3月全负重
治疗第2~5型
• 治疗方面还有争论 • 创伤性骨关节炎并发症 • 主张早期切开复位与内固定
二
脱位机制
、
• 交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力
髋
• 高空坠落：髋外展外旋，后部暴力
关
分类
节 前 脱
• 闭孔下 • 骼骨下
位
• 耻骨下
临床表现与诊断
1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检查可明确诊断
治疗
与后脱位类似
手法失败： 关节囊有缺损、卡压
若暴力复位，可导致股 骨头骨折
三 脱位机制
• 合并股骨头骨折
临床表现与诊断
– 典型外伤史、暴力大 – 疼痛、髋关节功能障碍 – 下肢短缩，屈曲、内收、内旋 – 臀部股骨头触及，大转子上移 – 可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，2~3m恢复） – X线检查了解骨折与脱位，CT检查了解骨折类型
治疗第1 型
（一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法
25、【外科学笔记、复习资料】下肢骨、关节损伤
髋关节脱位(一)分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
1．髋关节后脱位的典型表现(1)有明显外伤史，通常暴力很大。
(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。
(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。
神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
(二)髋关节后脱位的并发症坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。
表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。
(三)后脱位治疗单纯髋关节后脱位多采用手法复位。
1．复位复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。
常用Allis法复位，即提拉法。
2．固定复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。
不必石膏固定。
3．功能锻炼。
第六节股骨颈骨折成人股骨头的血液供应有多种来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
一、病因与分类★1．按骨折线部位分类(1)股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会很大。
(2)经股骨颈骨折(3)股骨颈基底骨折骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按X线表现分类(1)内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。
，为内收骨折。
(2)外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。
为外展骨折。
二、临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。
78-36-2下肢骨、关节损伤 内容详实
外科学————下肢骨、关节损伤
临床诊断与表现： 1．外伤史 2．剧疼、肿胀、皮下瘀斑、局部出现缩短、 成角、旋转等畸形、肢体扭曲、髋膝活动不能。 3．检查局部压痛，假关节活动，骨擦音。 4．下1/3骨折有可能损伤腘动、静脉，胫 神经、腓总神经应仔细检查远端肢体的血循及 感觉、运动功能。 5．正侧位X-ray片：明确骨折部位、类型、 移位情况。
（1）手术指征
1）内收型和有移位的骨折，难以用手法或牵引等 方法复位，应用手术切开复位，内固定治疗。
2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，头的坏死 发生率很高，病人全身情况又不允许长期卧床，应 手术治疗。
外科学————下肢骨、关节损伤
（二）手术治疗
（1）手术指征
3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也 应手术治疗。
（3）股骨颈基底骨折：骨折线 位于股骨颈与大、小转子间连线 处，骨折容易愈合。
外科学————下肢骨、关节损伤
按X线表现分类 （1）内收骨折： Pauwells角大于50°，属于不 稳定性骨折。 Pauwells角越大， 越不稳定。 （2）外展骨折： Pauwells角小于30°，属于稳 定性骨折。
外科学————下肢骨、关节损伤
治疗：
1．急救，暂时固定，及时处理休克。
2．非手术治疗：对比较稳定的骨折，软组织条 件差者可采用非手术治疗。在麻醉下进行骨牵引， 辅以手法复位。X线证实对位对线良好时，大腿部 用夹板固定，同时持续牵引。成人可采用Braun架、 Thomas架牵引。3岁以内—垂直悬吊皮肤牵引，3-4 周。
2. 中1/3骨折：由于内收肌群的牵拉，使骨折向外 成角。
3. 下1/3骨折：远折端由于腓肠肌的牵拉及肢体的 重力向后方移位，又由于股前外内的肌肉牵拉的 合力，使近折端向上移位，形成短缩畸形。
下肢骨、关节损伤 学习笔记
下肢⻣、关节损伤髋关节脱位分类以后脱位最为常⻅Ⅰ型：单纯脱位或伴有髋⾅后壁⼩⻣折⽚Ⅱ型：股⻣头脱位，合并髋⾅后壁⼀⼤块⻣折Ⅲ型：股⻣头脱位，合并髋⾅后壁粉碎⻣折Ⅳ型：股⻣头脱位，合并髋⾅后壁和顶部⻣折Ⅴ型：股⻣头脱位，合并股⻣头⻣折髋关节后脱位脱位机制⼤部分发⽣于交通事故分类临床表现与诊断明显外伤史明显疼痛，不能主动活动患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形可以在臀部摸到脱出的股⻣头，⼤转⼦上移明显可合并坐⻣神经损伤，出现⾜下垂、趾背伸⽆⼒和⾜背外侧感觉障碍影像学检查治疗Ⅰ型损伤的治疗复位髋关节脱位复位时需肌⾁松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下⾏⼿法复位（最重要）复位宜早，最初24~48⼩时是复位的⻩⾦时期，应尽可能在24⼩时内复位完毕常⽤的复位⽅法为Allis 法，即提拉法固定、功能锻炼4 周后扶双拐下地活动。
3 个⽉后可完全承重过重负重活动容易发⽣股⻣头缺⾎坏死Ⅱ~Ⅴ型损伤的治疗主张早期切开复位与内固定髋关节前脱位脱位机制临床表现与诊断患肢呈外展、外旋和屈曲畸形治疗复位固定和功能锻炼髋关节中⼼脱位脱位机制临床表现与诊断⼀般为⾼能量损伤后腹膜间隙内往往出⾎很多，可出现出⾎性休克髋部肿胀、疼痛、活动障碍合并腹部内脏损伤的并不少⻅X线检查+CT三维成像治疗股⻣近端⻣折股⻣颈⻣折解剖概要⾎供旋股内侧动脉损伤是导致股⻣头缺⾎坏死的主要原因骺外侧动脉供应股⻣头2/3~4/5区域的⾎液循环，是股⻣头最主要的供⾎来源，由旋股内侧动脉发出股⻣颈的主要⾎液供应来源是股⻣⼲的滋养动脉升⽀股⻣颈的⻓轴线与股⻣⼲纵轴线之间形成颈⼲⻆，为 110° ～ 140°，平均 127°颈⼲⻆变⼤，为髋外翻，变⼩为髋内翻从⽮状⾯观察，股⻣颈的⻓轴线与股⻣⼲的纵轴线也不在同⼀平⾯上，股⻣颈有向前的⻆，称为前倾⻆（12°~15°）病因与分类多数发⽣在中、⽼年⼈按⻣折线部位分类股⻣头下⻣折发⽣坏死⼏率最⼤经股⻣颈⻣折股⻣颈基底⻣折对⾎液供应的⼲扰较⼩，⻣折容易愈合按⻣折线⽅向分类内收⻣折远端⻣折线与两侧髂嵴连线的夹⻆（ Pauwels ⻆）⼤于 50°不稳定性⻣折外展⻣折远端⻣折线与两侧髂嵴连线的夹⻆⼩于 30°稳定性⻣折按移位程度分类★★★★★临床表现与诊断外旋畸形，⼀般在45°~60°；若外旋畸形达到90°，应怀疑有转⼦间⻣折患肢短缩在平卧位，由髂前上棘向⽔平画垂线，再由⼤转⼦与髂前上棘的垂线画⽔平线，构成Bryant 三⻆，股⻣颈⻣折时，此三⻆底边较健侧缩短半屈髋，由髂前上棘与坐⻣结节之间画线，为Nelaton 线，，正常情况下，⼤转⼦在此线上，若⼤转⼦超过此线之上，表明⼤转⼦有向上移位晚期最常⻅的并发症是股⻣头缺⾎性坏死治疗⾮⼿术治疗⽆明显移位的外展“嵌插”型⻣折可⽤持续⽪牵引6~8周对年龄过⼤，体⼒较差，不宜⼿术者，可做⽪牵引，保持下肢中⽴位⼿术治疗闭合复位内固定切开复位内固定⼈⼯关节置换术⽼年⼈的股⻣头下型⻣折并有移位（GardenⅢ、Ⅳ型），由于股⻣头的⾎液循环已严重破坏，股⻣头坏死发⽣率极⾼，应选⽤⼈⼯关节置换术全身情况好——全髋关节置换术全身情况较差——半髋关节置换术股⻣转⼦间⻣折解剖概要病因与分类好发于中⽼年⻣质疏松病⼈Ⅰ型：顺转⼦间⻣折，⻣折⽆移位，为稳定性⻣折，占股⻣转⼦间⻣折的 11. 1 %Ⅱ型：⼩转⼦⻣折轻微，可获得稳定的复位，为稳定性⻣折，占股⻣转⼦间⻣折的17. 4%Ⅲ型：⼩转⼦粉碎性⻣折，不能获得稳定的复位，为不稳定性⻣折，占股⻣转⼦间⻣折的 45. 1%Ⅳ型：不稳定性⻣折，为Ⅲ型⻣折加⼤转⼦⻣折，占股⻣转⼦间⻣折的 20. 1%V型：逆转⼦间⻣折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性⻣折，占股⻣转⼦间⻣折的 6.3%临床表现与诊断下肢外旋畸形明显，＞90°容易发⽣的并发症是髋内翻畸形治疗⾮⼿术治疗⼿术治疗股⻣⼲⻣折解剖概要病因与分类在上 1/3 ⻣折，近折端向前、外及外旋⽅向移；远折端则由于内收肌的牵拉⽽向内、后⽅向移位股⻣⼲中 1/3 ⻣折后，由于内收肌群的牵拉，使⻣折向外成⻆下 1/3⻣折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重⼒作⽤⽽向后⽅移位，近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形临床表现与诊断在下 1/3 段⻣折，由于远折端向后移位，有可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经治疗新⽣⼉股⻣⼲⻣折最好采⽤⼩夹板固定或患肢贴胸壁固定3 岁以下⼉童采⽤垂直悬吊⽪肤牵引⼿术治疗成⼈股⻣⼲⻣折于术多采⽤钢板、带锁髓内钉固定。
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治疗手术治疗
适应证： ① 非手术疗法失败； ② 同一肢体或其他部位有多处骨折； ③ 合并神经血管损伤； ④ 老年人的骨折，不宜长期卧床者； ⑤ 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； ⑥ 无污染或污染很轻的开放性骨折
治疗手术治疗
方法：
术前
术后
解剖概要
第 五 节 髌 骨 骨 折
• 人体最大的籽骨
分类
• 闭孔下 • 骼骨下 • 耻骨下
临床表现与诊断
1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检查可明确诊断
治疗
与后脱位类似
手法失败： 关节囊有缺损、卡压 若暴力复位，可导致股 骨头骨折
三 ︑ 髋 关 节 中 心 脱 位
脱位机制
• 伴有髋臼骨折 • 侧方暴力
第 三 节 股 骨 转 子 间 骨 折
解剖概要
• 处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪 式应力最大的部位 • 股骨距：在股骨颈、干连接的内后方，形 成致密的纵形骨板，决定了转子间骨折的 稳定性
病因
• 中老年骨质疏松 • 间接、直接暴力 • 病理性
分类
临床表现与诊断
– 外伤史 – 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 – 下肢外旋畸形明显，可达90° , 转子间压痛，轴向 叩击痛 – 下肢短缩 – X线检查了解骨折类型及移位
固定： ——双踝绷带临时固定 ——皮牵引或丁字鞋2~3周 功能锻炼： ——股四头肌收缩动作 ——2~3 周后开始活动关节 ——4周扶双拐下地 ——3月全负重
治疗第2~5型
• 治疗方面还有争论
• 创伤性骨关节炎并发症 • 主张早期切开复位与内固定
二 ︑ 髋 关 节 前 脱 位
脱位机制
• 交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力 • 高空坠落：髋外展外旋，后部暴力
临床表现与诊断
– 典型外伤史、暴力大 – 疼痛、髋关节功能障碍 – 下肢短缩，屈曲、内收、内旋 – 臀部股骨头触及，大转子上移 – 可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，2~3m恢复） – X线检查了解骨折与脱位，CT检查了解骨折类型
治疗第1 型
（一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法
（二）、固定、功能锻炼
• 股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜
• 髌股关节 • 髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝 装置
髌骨
病因与分类
• 直接暴力——跪地——粉碎性
• 肌肉牵拉——横形、上下极骨折
• 关节内骨折——软骨面损伤，修复不好常 导致创伤性关节炎或膝关节活动受限
临床表现与诊断
• 膝前肿胀、膝功能障碍，不能伸直 • 压痛、骨折凹陷 • 浮髌试验阳性 （关节内出血） • X线
影像学检查与关节镜检查
1、X线：不能显示半月板形态 2、MRI：可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂， 分辨率要求高 3、关节镜：活组织检查和半月板修复及部分切除术
治疗
• 急性期——长腿石膏托固定4 周、抽血
• 关节镜检查与治疗——尽量保留、争取修复 手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可 以早期起床活动，已成为常规处理方法
交叉韧带
损伤机制及病理变化：
• 内侧副韧带损伤——膝外翻暴力 • 外侧副韧带损伤——膝内翻暴力 • 前交叉韧带损伤——膝关节伸直位下内翻 损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤
• 后交叉韧带损伤——来自前方的使胫骨上 端后移的暴力
四类：
扭伤（即部分纤维断裂），部分韧带断裂， 完全断裂和联合性损伤临床表现与Fra bibliotek断分类
．第1 型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部 分） ．第2 型：后壁有骨折（坐骨部分） ．第3 型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分） ．第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累
临床表现与诊断
1. 暴力外伤：交通事故或高空坠伤 2. 后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克 3. 髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大血肿；肢体短缩 4. 可合并有腹部内脏损伤 5.X线；CT三维
下肢骨、关节损伤
Name of presentation
目的和要求
• 掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨
折的病因、临床表现和治疗 • 掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位的病 因、受伤机制、临床表现和治疗
• 熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、 髌骨骨折、膝关节韧带损伤的诊治原则
• 了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、 踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱 断裂的病因、临床表现和治疗
1、X线：应力位平片——内、外侧间隙 <4 mm轻度扭伤 4~12 mm部分断裂 >12 mm完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤 2、MRI：清晰显示出前、后交叉韧带的情况，韧带 结构损伤，隐匿的骨折线 3、关节镜：韧带，半月板，关节面
治疗
1. 内侧副韧带：扭伤或部分性断裂（深层）,长腿管
型石膏固定4-6周；完全断裂，手术修复 2. 外侧副韧带：断裂者应立即手术修补 3. 交叉韧带损伤，多主张关节镜下修复
解剖概要
第 四 节 股 干 骨 折
• 人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
• 血运丰富，常因失血量大而出现休克前期 甚至休克期的临床表现
• 股部肌受损常导致膝关节功能障碍
病因
• 重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等 直接暴力 • 高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力
分类
上1/3 、中1/3 和下1/3 骨折
解剖概要 第 二 节 股 骨 颈 骨 折
• • • • 颈干角110°~140°，平均127° 前倾角 关节囊：后、外、下方没有关节囊包绕 韧带：髂股韧带、坐股韧带
股骨头血供 三大来源
①圆韧带内的小凹动脉② 股骨干滋养动脉升支③ 旋股 内、外侧动脉的分支
• 骺外侧动脉供应股骨头4/5~2/3 区域的血 液循环，是股骨头最主要的供血来源 • 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的 主要原因
固定方法 后期
• 8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿 • 3 个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下 地，患肢不负重行走 • 6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走
治疗手术疗法
手术指征：
• • • • • • • 内收型骨折和有移位的骨折 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折 青少年 骨折不愈合 影响功能的畸形愈合 股骨头缺血坏死 合并髋关节骨关节炎
体征： • 伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴 向叩击痛 • 有移位的骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形 （髋膝关节轻度屈曲），外旋角度45°~60°；若外旋
畸形达90°，应怀疑转子间骨折
肢体测量：
Bryant三角、Nelaton线显示大转子上移
• X线片：骨盆平片，髋关节正侧位 • 螺旋CT二、三维重建；MRI：隐匿性骨折
临床表现与诊断
• • • • • 局部肿胀、青紫、疼痛、畸形、髋膝功能障碍 压痛、假关节、骨擦音、反常活动 下段骨折注意下肢神经与血管功能 全身反应——休克 X线检查了解骨折类型、移位等
治疗非手术治疗
适应证：稳定性骨折、软组织条件差 方法：手法复位+夹板固定
- 成人——骨牵引8~10周
-儿童——骨牵引治疗 -3岁以下儿童——悬吊牵引 较小的成角畸形 及2cm 以内的重叠可以接受
1. 有外伤史 2. 膝关节肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患 者不敢活动膝部，处于强迫体位，韧带附着点压痛 明显 3. 内侧副韧带损伤——向外侧方应力试验(外翻) 外侧副韧带损伤——向内侧方应力试验(内翻) 前交叉韧带损伤——前抽屉试验、轴移试验 后交叉韧带损伤——后抽屉试验
影像学检查与关节镜检查
隐匿性骨折病例
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
鉴别诊断：股骨转子间骨折
股骨颈骨折 外旋角度 局部肿胀 45°～60° 常无明显肿胀 股骨转子间骨折 90 ° 肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
治疗非手术疗法
• 无明显移位的骨折； • 外展型或嵌人型等稳定性骨折；
• 年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、 肾、肝等功能障碍者
• 优点：股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低 • 缺点：但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些 并发症
整复方法 1屈髋屈膝法
整复方法 2牵引复位法
固定方法 1
患足穿“丁”字鞋，患肢保持在外展中 立位（即下肢外展30°～40°，足尖向上，膝关 节屈曲15°），卧床休息6~8周，同时进行股 四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动 “三不”：不盘腿，不侧卧，不负重
治疗
• 非手术治疗 – 无移位骨折-石膏托或下肢支架固定4~6周 • 手术治疗——钢丝、克氏针 – 移位大于0.5cm – 关节软骨面不平 – 骨折块太小或严重粉碎性：摘除
治疗手术治疗
方法：
可吸收钉固定
第 六 节 膝 关 节 韧 带 损 伤
解剖概要
• 内侧副韧带最为重要：深浅两层纤维
交叉韧带
膝关节镜
第 七 节 膝 关 节 半 月 板 损 伤
解剖概要
• 血供差，破裂后愈合能力很差
半月板
半月板功能
发病机理与病理：
研磨力量
四因素：
膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量
六类型：
临床表现与诊断
• 外伤史或无 • 多见运动伤或劳动伤 • 受伤后膝关节剧痛、伸不直，关节迅速肿胀，关节 内可能积血 • 急性过后出现肿胀消失，但疼痛、有时弹响、交锁 • 慢性阶段关节间隙压痛、弹跳，关节屈曲挛缩、肌 肉萎缩 • 特殊试验：过伸、过屈、旋转、研磨、蹲走
治疗手术疗法
手术方法：
• ( 1）闭合复位内固定：
优点：
• 不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循 环干扰较少 • 在X 线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折 不愈合及股骨头坏死的发生率均较低