中医骨伤科临床诊疗指南跟骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南——指骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南·指骨骨折1 目的和范围1.1本《指南》的目的旨在为成人闭合性指骨骨折患者的中医临床诊疗提供参考与规范，提高指骨骨折的中医临床诊疗水平。
1.2本《指南》提出指骨骨折的诊断、辨证、分类、治疗和功能锻炼。
1.3本《指南》限用于16岁以上成人单纯外伤性闭合性指骨骨折患者的诊断和治疗。
儿童骨折、骨骺损伤、病理性骨折及合并脱位或神经、血管、肌腱、韧带等软组织损伤的指骨骨折不在本指南适用范围。
1.4本《指南》适用于中医骨伤科、中西医结合骨科、骨科、中医科、康复科等相关临床医师。
为其在进行成人闭合性指骨骨折的中医诊疗过程中，提供循证证据参考。
2 术语和定义:下列术语和定义适用于本《指南》。
2.1术语：指骨骨折、fracture of phalanges、phalangeal fracture、fracture of finger bones2.2定义：人体手部指骨在损伤及外力作用下，骨骼的连续性或完整性受到破坏。
3 诊断[1]3.1病史手指外伤史。
3.2症状体征指骨骨折处疼痛，并见局部肿胀、功能障碍，可触及压痛，伤指纵轴挤压痛阳性，或可见畸形、骨擦感及异常活动。
3.3影像检查X线摄片检查多可明确骨折部位和类型，对于部分无移位骨折或应力性骨折，可结合CT 或MRI进一步协助诊断。
3.4分类[1][2][3]根据受伤时间可分为新鲜指骨骨折与陈旧性指骨骨折。
根据骨折部位不同，则分为近节指骨骨折、中节指骨骨折与远节指骨骨折。
根据骨折是否累及关节面分为关节内骨折与关节外骨折。
3.4.1 根据受伤时间分类3.4.1.1新鲜指骨骨折：受伤时间在3周以内者；3.4.1.2陈旧性指骨骨折：受伤时间超过3周者。
3.4.2 根据骨折受累部位分类3.4.2.1 近节指骨骨折：多由直接暴力造成，因骨间肌与蚓状肌的收缩，多向掌侧成角；3.4.2.2 中节指骨骨折；亦多由直接暴力造成，如骨折位于指浅屈肌止点以远，易造成掌侧成角，反之，则多见背侧成角。
跟骨骨折
术后处理
切开复位术后常规应用抗生素 6～8 ｄ，抬高患肢，48h拨除引流条，保持 伤口干燥，3～4周后拆除缝线以免伤口 裂开，患足功能位石膏托外固定4周， 拆除石膏后加强患足踝关节功能锻炼， 10～12周后X线检查骨折愈合后方可逐 步负重行走。
结果
评分方法
跟骨骨折的治疗效果的评价， 目前比较常用的有如下几种： 1 . Maryland 足部功能评分 （Maryland Foot Score）
分型
Crosby 和 Fitzgibbons认为：
该分型系统可准确预见骨折预后情况
✓I型 骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效； ✓II型 效果较为复杂， ✓III型 一般预后不佳。
分型
Zwipp分型（1993）
根据轴位和冠状位CT按 主要骨折块和波及关节 面的数量分
Zwipp分 型
分型
★Sanders 报道了
一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：
✓I型 指所有未移位的骨折 ✓II型 两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为
IIA、IIB和IIC；
✓III型 三部分骨折，包括IIIAB、IIIAC和IIIBC； ✓IV型 高度粉碎，有超过4个关节内骨折碎片存在。
Sanders 分型 （1993）
分型
Essex-Lopresti
手术过程
显露方法1
显露方法2
病例介绍手术治疗
高××， M，47岁
术 前
CT扫描
三维重建
术 中 电 透
X
术 后 线 片
术后3个月
术后6个月
术后处理
单纯撬拔复位术后，抗生素口 服3～5d，抬高患肢，足趾主动及 被动活动， 6周后拔出斯氏针。换 功能位小腿管型石膏外固定2～4 周，逐渐扶拐下地， 8～12周可负 重。
跟骨骨折
诊疗措施
❖ 1.完善相关检查，如血常规，生化，复查双 跟骨侧轴位片，踝关节三维CT重建； 2.患肢外固定制动，抬高患肢； 3.消肿止痛等治疗； 4.待皮肤软组织肿胀消退后行手术治疗；
检查结果
❖ 左踝关节三维CT重建示:左侧跟骨骨折,关节 面塌陷。
❖ 6.13血凝危急值:D二聚体15.3ug/mL ，总胆 固醇 ：5.20 mmol/L
定义
❖ 跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨 折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。跌 落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素； 另有从下方反冲击力作用于足跟所致。因跟 骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并 有胸、腰椎骨折。
临床表现
❖ 足跟部剧烈的疼痛，肿胀，不能负重 ❖ 淤血、水泡 ❖ 外观畸形，运动受限 ❖ 足弓塌陷，足跟横径增宽，高度降低
手术
❖ 2016-6-20患者在腰-硬联合麻醉下行左跟骨 粉碎性骨折切复钢板螺钉内固定植骨术，术 毕安反病房，切口敷料外观干燥，带入负压 引流管一根，保留导尿管一根。
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❖ 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略 带弓形，跟骨后端为足跟的着力点之一。跟骨结节 与第一跖骨、第五跖骨形成足的三点负重，并形成 足弓。
解剖位置
❖ 跟骨结节关节角：跟骨 结节上缘(跟骨结节与 跟骨后关节突的连线) 与跟距关节面(跟骨前 后关节突连线)形成的 夹角，正常大约30―45 度的角。为跟距关系的 一个重要标志，也是手 术复位好坏的标准。
简要病史
❖ 9床，男，64岁，患者自诉2小时前在家不慎 摔倒，左足着地，随后致左足跟疼痛不已入 院，门诊摄片示：左足跟粉碎性骨折。收住 入科，拟行手术治疗。
简要病史
跟骨骨折治方
跟骨骨折治方
【病例】男,44岁。
跟骨骨折。
【初诊】1991年6月21日。
患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。
检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。
X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。
【治疗】手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。
一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。
然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。
外敷断骨丹。
长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。
内服活血化瘀止痛。
【处方】当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。
二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。
原方去当归,红花。
加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。
至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。
【说明】跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。
严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。
跟骨骨折临床路径
跟骨骨折临床路径（2016年版）一、跟骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：S92.001）行跟骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.37013）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：跟骨X线片显示跟骨骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.跟骨骨折。
2.保守治疗效果差，存在手术指征。
3.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为8-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合跟骨骨折（ICD-10：S92.001）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性跟骨骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0-7天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）跟骨X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）跟骨三维CT检查、跟骨MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（八）手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：跟骨切开复位内固定术。
跟骨骨折的诊断与治疗
201D9e/9pa/2rt9ment of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou2M5 edical University
侧位片
中性三角：由支撑关 节面的压力骨小梁和 跟骨下方的张力骨小 梁构成的三角形结构
Gissane’s Angle
120~145°
Bohler’s Angle
20~40°
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的 连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连 线的夹角。 Bohler角正常值在20-40°之间， 角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷， 进而导致体重中心的前移。
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
• 侧位
影像学
Bohler’s Angle Gissane’s
Angle
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
跟骨骨折
跟骨骨折跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。
【诊断】1．有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。
2．好发于青壮年。
3．足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
4．X线片检查可明确诊断及分类。
5．高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。
【症候分类】1．不波及跟距关节面的骨折：结节部纵型骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。
2．波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。
【治疗方法】1．整复方法1.1不波及跟距关节面的骨折：麻醉下通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。
1.2波及跟距关节面的骨折：手法复位同时还可用一根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。
1.3对有关节面塌陷的跟骨骨折：试行闭合复位，如手法复位失败，则行手术治疗。
2．固定方法石膏固定，固定4-6周，若粉碎性骨折可延长固定至7-8周。
3．药物治疗3.1早期治疗治法：补气活血，消肿止痛例方：桃红四物汤+跌打散瘀胶囊3.2中期治疗治法：接骨续筋，舒筋活络例方：新伤续断汤+化瘀接骨片3.3后期治疗治法：补益肝肾，强壮筋骨例方：六味地黄汤+天龙正骨胶囊4．练功疗法麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。
双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只做背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。
2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。
4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头做起蹲活动。
并用海桐皮汤熏洗。
5．其他疗法5.1功能疗法：适用于年龄大的伤者。
伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，3-5天后开始用弹力绷带包扎，1周后扶拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4个月以后逐渐恢复轻工作。
跟骨骨折怎样治疗？
跟骨骨折怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍跟骨骨折的治疗方法，治疗跟骨骨折常用的西医疗法和中医疗法。
跟骨骨折应该吃什么药。
*跟骨骨折怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.非手术治疗(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周。
待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。
同时作功能锻炼。
但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。
(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。
可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。
后结节骨折需固定于跖屈位。
(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。
即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。
2.手术治疗(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。
(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。
术后石膏固定于功能位4～6周。
(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。
视情况用或不用内固定。
术后用小腿石膏固定6～8周。
(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。
但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。
待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。
(5)手术方式：①骨圆针撬拨复位及固定：手术在麻醉后气囊止血带下进行。
于跟骨后结节跟腱外侧方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圆针，到近折块内。
然后将膝屈曲，以松弛腓肠肌。
术者握住骨圆针向足跖面下压，使骨折块复位。
最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。
②切开复位加压螺丝钉内固定：自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。
切开深筋膜后，将腓骨肌腱牵向后方，显露跟骨体横形骨折及跟距关节。
直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位，由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。
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中医骨伤科临床诊疗指南跟骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订）
（草案）
1 范围
本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。
本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相
关临床医师使用。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
跟骨骨折calcaneus fracture
凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。
3 诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史
有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。
3.1.2症状体征
主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，
皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折
时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足
部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。
3.1.3影像检查
X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断
跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、
Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。
对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。
CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折
的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重
建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。
3.2分型
临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-
Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度
分为不同亚型[5]。
二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图
像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同
的亚型：
I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；
Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线
的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；
Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为
ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线；
Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉
碎性骨折。
3.3 诊断与鉴别诊断
根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确
诊断。
成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。
4辨证
本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断
疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前
期的文献整理进一步完善。
跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内
阻证、气血亏虚证、肝
肾亏虚是基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，以反
映本病的复杂情况。
4.1早期
伤后1-2周，肌肉、筋脉受损，血离经脉，瘀积不散，其主症是
气血凝滞而产生的局部肿胀疼痛。
主症：局部疼痛明显，压痛，肿胀，瘀斑等。
次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉
浮紧。
4.2中期
伤后3-6周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减
轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。
主症：骨折处疼痛减轻，肿消未尽等。
次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。
4.3后期
受伤7周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，
气血亏损，体质虚弱。
主症：骨折后期可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎
软等。
次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。
5、治疗
5.1治疗原则
跟骨骨折的治疗原则是准确复位，恢复关节面平整和关节面之间
的解剖关系，恢复Gissane角和B?hler角，矫正足的负重力线，消除
内外翻畸形。根据患者具体情况选择治疗方法，固定方法要可靠稳定，
最大程度恢复关节功能[9]，应遵循骨折的三期辩证及练功原则。
5.2非手术治疗
5.2.1适应证
对未累及距骨下关节面的跟骨骨折，无移位的关节内跟骨骨折或
有手术禁忌症者，可以采取非手术治疗。
5.2.2方法
5.2.2.1夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对部分关节外骨折，年迈不能行走或截瘫患者，关节重建无必要
或无意义，有手术禁忌症者如伴有心脑血管疾病、糖尿病等。对跟骨
骨折不做复位，给予冰敷并抬高患肢，夹板或小腿管型石膏外固定4-
6周。但应注意跟骨足弓塑形。
5.2.2.2.闭合整复夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对骨折线不通过关节面的跟骨体骨折，可在适当麻醉下，进行手
法复位，方法如下：屈膝90°，一助手固定患者小腿，术者两手交叉于
足底，手掌紧扣跟骨两侧，矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同
时尽量向下牵引以恢复正常的B?hler角。复位后应用夹板或石膏固定，
时间为4-6周。对鸟嘴状撕脱骨折，若手法复位失败，应尽快行切开
复位内固定[10-16]。
5.3手术治疗
5.3.1 适应证
对明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的的跟骨关节外
骨折，应进行手术治疗。术前应行X线、CT扫描检查，评价全身及局
部软组织损伤情况，决定手术时机，制定手术治疗方案。
5.3.2手术方法
5.3.2.1切开复位内固定术（推荐级别：A）[17-22]
对SandersⅡ型，Ⅲ型骨折，软组织条件好的患者，可以采用切
开复位内固定术治疗。常用的手术入路为外侧L形入路。内固定物包
括钢板、螺钉、钢针等。术中注意保护软组织，术后放置引流和加压
包扎。
5.3.2.2撬拨复位经皮螺钉或钢针固定术（推荐级别：B）[23-28]
对舌形骨折，SandersⅡ型骨折，软组织损伤严重的患者，可以
采用经皮撬拨复位技术。恢复跟骨的高度和对线。
5.3.2.3距下关节融合术（推荐级别：D）[29-31]
针对Sanders IV型严重粉碎的跟骨骨折，可以采用距下关节融合
术。
Sanders IV型严重粉碎的骨折跟骨形态重建、关节复位困难，最
终形成距下和跗中关节创伤性关节炎，远期疗效差，因此可以考虑进
行一期距下关节融合术。融合时应恢复跟骨的正常形态，恢复正常足
弓。
5.4药物治疗
5.4.1中药内治
5.4.1.1早期：骨折早期瘀血不去而新血不生，皮肉筋骨失去正常
濡养，修复之机受到影响，治疗活血化瘀与理气止痛兼顾，以“消”
法或“下”法为主。具体有行气活血法和攻下逐瘀法等。
5.4.1.1.1行气活血法（推荐级别：B）
主方：桃仁四物汤（《医垒元戎》）加减。
方药：桃仁、川芎、当归、赤芍、生地黄、红花、牡丹皮、制香
附、延胡索等。[29]
5.4.1.1.2 攻下逐瘀法（推荐级别：D）
主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减
方药：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝等。
5.4.1.2中期：伤损诸症经过早期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但
瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，其治疗以“和”法为主，具体分
为和营止痛法、接骨续筋法。
5.4.1.2.1和营止痛法（推荐级别：D）
主方：和营止痛汤（《伤科补要》）加减
方药：赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、川续断、
乌药、没药、木通、甘草等。
5.4.1.2.2接骨续筋法（推荐级别：D）
主方：续骨活血汤（《中医伤科学讲义》）加减。
方药：当归、赤芍、白芍、生地黄、红花、地鳖虫、骨碎补、煅
自然铜、川续断、积雪草、乳香、没药等。
5.4.1.3后期：损伤日久，正气必虚，故后期宜采用“补”法，可
分为补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。此外，由于损伤日久，
瘀血凝结，筋肌粘连挛缩，复感风寒湿邪，关节酸痛、屈伸不利者颇
为多见，故后期除补养法外，舒筋活络法、温经通络也较为常用。
5.4.1.3.1补气养血法（推荐级别：D）
主方：八珍汤（《丹溪心法》）加减。
方药：当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草
等。
5.4.1.3.2补益肝肾法（推荐级别：D）
主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减
方药：白芍、当归、川芎、川断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、
杜仲等。
5.4.1.3.3补养脾胃法（推荐级别：D）
主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。
方药：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、
生姜、大枣等。
5.4.1.3.4舒筋活络法（推荐级别：D）
主方:舒筋汤（《医略六书》）加减。
方药：白芍、熟地黄、菊花、牡丹皮、牛膝、秦艽、白术、枸杞、
玉竹等。