脑脊液常规

·标准与指南· 脑脊液常规检查指南

EFNS特别工作组的报道

Guidelines on Routine Cerebrospinal Fluid Analysis

Report from An EFNS Task Force

表1 某些神经系统疾病CSF指标改变的典型表现

总蛋白（g/L）葡萄糖比率（mmol/L）乳酸盐细胞计数典型的细胞学（每3.2 μL）

正常值*<0.45>0.4~0.5<1.0~2.9<15MNC

疾病

急性细菌性脑膜炎↑↓↑>1 000PNC

病毒性神经系统感染（脑膜炎

/脑炎）

=/↑=/↓=10~1 000PNC/MNC

自身免疫性多发性神经病↑===

感染性多发性神经病↑==↑MNC

蛛网膜下腔出血↑==↑红细胞、巨噬细胞、含铁血黄素

吞噬细胞、MNC

多发性硬化====/↑MNC

软脑膜转移瘤↑=/↓NA=/↑癌细胞、MNC

CSF：脑脊液；MNC：单核细胞；PNC：多形核细胞；↑/↓：增高/降低；=：在正常范围内；NA：无证据

*成年人腰穿CSF的正常值

1日期间摘要中含有“cerebrospinal fluid”和“immunoglobulin”和“diagnosis”（诊断）和“electrophoresis”（电泳）或“isoelectric focusing”（等电聚焦）的英文文献（274篇文献）。以“cerebrospinal fluid”和“infectious”（感染性）作为检索词并限定时间（1980年1月1日至今）进行检索，得到560篇文献。摘要未涉及诊断问题和感染性CSF（如非感染性炎性疾病、疫苗接种、CSF一般参数、病理生理学、细胞因子和治疗）的文献被排除在外，结果得到60篇摘要。以“cerebrospinal fluid”和“serology”（血清学）作为检索词并限定时间（1980年1月1日至今）进行检索并排除与主题无直接联系的文献后得到35篇文献，以“cerebrospinal fluid”和“bacterial culture”（细菌培养）作为检索词并限定时间（1980年1月1日至今）检索后得到28篇摘要。

由负责各个主题的作者对摘要进行选择。另外，如果认为合适，也选择每篇文章参考文献列表中的教科书和文章。

美国神经病学学会（American Academy of Neurology, AAN）尚未出版过关于CSF检查的指南。特别工作组的各个成员为草稿的不同部分拟定了各项声明的草案。根据欧洲神经病学学会联盟（European Federation of Neurological Societies, EFNS）指南方案把证据划分为~

ⅠⅣ级，推荐意见分为A~C级[1]。当仅有Ⅳ证据但能够达成共识时，特别工作组以良好临床实践要点的形式给出建议[1]。对这些声明进行修订并改编为一份文件，然后经过多次修改直到达成共识。

3 总蛋白和白蛋白的定量分析

血-CSF屏障是一个由不同解剖结构组成的物理屏障，大分子物质通过该屏障从血液扩散和滤过到CSF。这些屏障的完整性和CSF的总体流动共同决定CSF的蛋白含量[2,3]。新生儿CSF蛋白浓度很高，但出生后第1年内即逐渐降低，在童年期维持在一个较低的水平。对于成年人来说，CSF 的蛋白浓度随着年龄的增长而升高[4,5]（Ⅰ级证据）。CSF/血清白蛋白浓度比值（Q alb）亦可用于评估血-CSF屏障的完整性[6]。Q alb值不受鞘内蛋白合成的影响，可根据血浆白蛋白浓度校正，并且是鞘内免疫球蛋白合成公式的组成部分。Q alb是一种不依赖于检测方法的测量标准，因此，不同实验室可采用相同的参考值[7,8]。然而，尚缺乏确定的资料显示在未经选择的大样本患者队列中将Q alb与作为血-CSF屏障功能检测指标的总蛋白水平进行过比较。

总蛋白和Q alb呈现一种沿着神经轴的浓度梯度变化，脑室内浓度最低，腰池内浓度最高[3,9]。对于利用LP采集到的CSF样本，Q alb从最初的0~4 mL到最后的21~24 mL显著降低[10]（Ⅰ级证据）。Q alb还受体质量、性别、退行性腰骶病（degenerative lower back disease）、甲状腺功能减退症、饮酒（Ⅱ级证据）和吸烟（Ⅲ级证据）的影响[11-14]。体位和体力活动可以影响CSF的蛋白浓度，卧床和不活动者CSF蛋白浓度较高[13]（Ⅲ级证据）。大多数细菌性（0.4~4.4 g/L）、隐球菌性（0.3~3.1 g/L）、结核性（0.2~1.5 g/L）脑膜炎以及神经包柔螺旋体病（neuroborreliosis）患者CSF蛋白浓度增高[15-18]（Ⅱ级证据）。与其他炎性疾病相比，CSF 蛋白浓度>1.5 g/L对细菌性脑膜炎的诊断具有特异性

表2 不同类型疾病IgA 指数、IgG 指数、IgM 指数或 非线性鞘内合成公式数值升高的患者百分比

[30,31,40,62,63]

IgG (%)

IgA (%) IgM (%)

无炎症且无CNS 疾病 <5 <5 <5

非炎性CNS 疾病（包括变性 性和血管性疾病）

<25* <5 <5

神经系统感染 25~50 25 25 细菌性感染 25~50 25~50 <25

病毒性感染 25~50 <25 <25 Lyme 神经包柔螺旋体病 25~50 <25 75

多发性硬化 70~80 <25 <25

临床孤立综合征 40~60 <10 <25

炎性神经病 25~50* 25~50* 25~50*

肿瘤性疾病 <25* ND ND 副肿瘤综合征 <25

ND ND 脑膜转移瘤 25~50 ND ND 其他神经炎性疾病 25~50† ND ‡ ND

CNS ：中枢神经系统；ND ：未经使用非线性免疫球蛋白公式的大

规模研究确定

* 通常不伴有OCB （屏障损害后出现的假象） † 在活检证实的神经结节病例中罕见

‡ 肾上腺脑白质营养不良病例以IgA 合成为主

图1 局部/全身免疫球蛋白合成的5种一致 CSF 和血清等电聚焦类型的免疫印迹

配对样本上方标明了类型编号。1型（C －S －）：CSF 和血清均未发现条带，正常。2型（C+S －）：CSF 出现IgG OCB 而血清无相应改变，提示IgG 局部鞘内合成。典型示例：MS 。3型（C+ > S+）：CSF 和血清均出现IgG 带，并且CSF 还出现额外的条带。CSF 和血清同时出现OCB 提示全身炎症反应，而仅在CNS 中出现的OCB 提示仅限于CNS 的额外反应。典型示例：MS 、系统性红斑狼疮、结节病等。4型（C+ S+）：CSF 和血清出现完全相同的OCB ，这并不提示局部合成，而是由于全身炎症反应产生的寡克隆IgG 被动转运至CSF 所致。典型示例：吉兰－巴雷综合征、急性播散性脑脊髓炎以及全身感染。5型（Para ）：CSF 和血清均出现一种单克隆IgG 带，其来源为CNS 以外的疾病。典型示例：骨髓瘤、意义不明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS ）

（99%），但敏感性不高（55%）[19]（Ⅰ级证据）

。 在病毒性神经系统感染时，CSF 蛋白浓度轻度升高（通常<0.95 g/L ）[15]（Ⅱ级证据）。对于单纯疱疹病毒性脑炎，发病第1周内有半数患者CSF 蛋白浓度正常[20]（Ⅳ级证据）。

非感染性疾病，如蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH ）、中枢神经系统

（central nervous system, CNS ）血管炎和CNS 肿瘤患者CSF 蛋白浓度增高，有时还伴有细胞计数增加[21]（Ⅳ级证据）

。蛋白浓度升高而细胞计数正常（蛋白－细胞分离）是急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病的特征性改变，但发病第1周内

蛋白水平可能正常[22,23]

（Ⅳ级证据）。80%的软脑

膜转移瘤患者CSF 总蛋白浓度中度升高（1 g/L ），

变化范围很大[24]（Ⅲ级证据）。 总之，Ⅰ级证据是：Qalb 和CSF 总蛋白浓度

升高主要支持细菌性、隐球菌性和结核性脑膜炎

以及软脑膜转移瘤。Qalb 和蛋白通常不是唯一的

CSF 检查项目，与其他CSF 指标相结合将会提高

诊断的特异性，如吉兰－巴雷综合征中的蛋白－

细胞分离现象。

4 鞘内免疫球蛋白合成的定量检测

鞘内免疫球蛋白合成主要见于各种CNS 炎性疾病（表2）。Qalb 与CSF/血清IgG 浓度比率（QIgG ）密切相关，两者之比即为IgG 指数（QIgG/Qalb ）[25-27]。Reiber 双曲线公式和Ohman 免疫球蛋白扩展指数是在Qalb 与CSF/血清IgG 、

IgA 和IgM 指数之间的非线性相关性基础上提出来的[2,28,29]。对于鞘内IgG 合成的检测来说，IgG 寡克隆带（oligoclonal band, OCB ）的检测在诊断的敏感性和特异性方面要优于IgG 指数和非线性公式。然而，IgG OCB 的检测在技术方面的要求

较定量检测指标更高，已有人建议，在怀疑多发性硬化（multiple sclerosis, MS ）时，如果患者的IgG 指数>1.1，就不用进行IgG OCB 检测，因为几乎所有这类患者都会出现IgG OCB （F. Deisenhammer ，未发表资料）。

在比较MS 与其他神经系统疾病患者CSF 检查结果的研究中，应首选非线性公式[30,31]。鞘内IgA 、IgG 和IgM 合成公式也有助于鉴别不同神经系统感染性疾病[32,33]（Ⅲ级证据）。然而，一项研究提示，Reiber 公式数值增高并不总是反映鞘内IgM 合成，因为在一些CSF 内无IgM OCB 的非炎性疾病患者中也观察到Reiber 公式数值的增高[34]（Ⅱ级证据）。总之，没有证据支持在诊断神经系统疾病时常规进行鞘内免疫球蛋白合成的定量测定，但当怀疑MS 时，IgG 指数可作为确定鞘内IgG 合成的筛查手段。

5 鞘内免疫球蛋白合成的定性（OCB ）检测

CSF 内IgG OCB 检测是一项有诊断价值的检查，特别是它能够作为支持MS 临床诊断的实验室