黑龙江中医药大学佳木斯学院

黑龙江中医药大学佳木斯学院黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科教研室定义腹痛是指胃脘以下耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。

腹痛在临床上极为常见可出现在多种疾病中。

历史沿革《内经》已提出寒邪、热邪客肠胃可引起腹痛并提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胧等脏腑有关。

张仲景《金匾要略》对腹痛的辨证治疗有了进一步认识并根据不同病因拟定了附子梗米汤、厚朴三物汤等方剂治疗。

《诸病源候论·腹痛病诸候》对腹痛病机论述更为详尽指出：“腹痛者因腹藏虚寒冷之气客于肠胃膜原之间结聚不散正气与邪气交争故痛。

”《景岳全书·心腹痛》记载了寒滞、血积、食滞、下虚、火邪、热郁、虫痛、痰饮等各种腹痛临床表现。

并列举了治法方药。

与西医联系西医学内科的腹痛常见于肠激惹综合征消化不良胃肠痉挛不完全性肠梗阻肠粘连肠系膜和腹膜病变泌尿系结石急慢性胰腺炎肠道寄生虫等以腹痛为主要表现者均可参照本节内容辨证治疗。

病因病机病因外感时邪外感风、寒、暑、热、湿侵入腹中均可引起腹痛。

伤于风寒则寒凝气滞经脉受阻不通则痛若伤于暑热暑邪湿热中阻邪气奎滞于内或寒邪不解郁而化热或湿热奎滞可导致气机阻滞腑气不通则腹痛。

饮食所伤暴饮暴食伤及脾胃饮食停滞悠食肥甘厚腻或辛辣酿成湿热内蕴胃肠或恣食生冷遏阻脾阳均可导致脾胃纳运升降失常腑气通降不利而发生腹痛。

如饮食不洁肠虫滋生阻于肠间腑气不通则痛。

情志失调抑郁恼怒则肝失条达气机不畅气机阻滞而作痛若气滞日久血行不畅则瘀血内生导致气滞血瘀“不通而痛”忧思伤脾或肝郁克脾肝脾不和气机不利而发生腹痛。

阳气素虚由于脾阳素虚健运失职寒湿内生或因脾运失职气血化源不足导致气血亏虚脏腑失于温养或老年病久等导致肾阳虚衰脏腑失于温煦脏腑虚寒阴寒内生脏腑气机不利而至腹痛。

《诸病源候论·久腹痛》说“‘久腹痛者脏腑虚而有寒客于腹内连滞不歇发作有时”。

说明阳气素虚脏腑虚寒其腹痛久延不愈病程缠绵。

此外跌仆损伤脉络淤阻或腹部手术后血络受损也可形成腹中痕血气机升降不利“不通则痛”。

病因病机病因腹痛发病涉及脏腑与经脉较多病理因素主要有寒凝火郁食积气滞血瘀。

总之本病的基本病机为脏腑气机阻滞气血运行不畅经脉痹阻“不通则痛”或阳气虚弱脏腑经脉失于温养“不荣亦痛”。

病因病机病机病因病机病机基本病机腹痛的基本病机仍离不开“不通则痛”和“不荣则痛”。

因外感时邪、饮食所伤、情志失调或跌仆损伤、腹部手术后所致者多为脏腑气机不利气血运行不畅的“不通则痛”而由阳气素虚所致者则为脏腑经脉失于温养的“不荣亦痛”。

病位腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胧等脏腑又是足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处若相关脏腑功能失调使气血淤滞脉络痹阻或脏腑失于温煦濡养均可导致腹痛。

病理性质病理性质不外虚、实两端。

概而言之实为邪气郁滞经络气血运行不畅所致虚为阳气虚弱脏腑经脉失于温养引起。

病机转化一是虚实转化如实证日久或失治误治可转为虚证或因虚致实如脾虚不运一再伤饮食而致虚中夹实证。

二是寒热转化如寒郁化热或热痛日久伤阴及阳可转为寒热错杂证。

三是气血转化如气滞日久则血行不畅而成寮血内阻或癖血影响气机而致气滞血疲。

在转化过程中可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。

病因病机病机预后若急性暴痛治不及时或治不得当气血逆乱可致厥脱之证若湿热蕴结肠胃或术后气滞血寮可造成腑气不通气滞血瘀日久可变生积聚。

病因病机病机诊断要点临床特征凡以胃院以下耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的均属腹痛范畴。

其疼痛性质各异包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。

又因病因和涉及脏腑不同临床表现有别。

若涉及肠腑可伴有腹泻或便秘膀胧湿热可见腹痛牵引前阴小便淋漓尿道灼痛蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎时作时止瘀血腹痛多有外伤或手术史少阳表里同病腹痛可见痛连腰背伴恶寒发热恶心呕吐。

病史腹痛发病可无特殊病史急性发作也可为慢性腹痛急性发作。

其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。

辅助检查血常规血、尿淀粉酶检查胃肠道压力测定电子胃镜肠镜腹腔镜消化道钡餐B超腹部X线（全消化道钡餐腹部平片、腹部透视等）腹部CT等有助诊断。

诊断要点鉴别诊断腹痛与胃痛胃处腹中与肠相连腹痛常伴有胃痛的症状胃痛也可伴腹痛的症状常需鉴别。

胃痛部位在心下胃院之处常伴有恶心、暖气等胃病常见症状腹痛部位在胃院以下多伴有泄泻、便秘等肠病症状。

若胃肠同病须辨别主次。

腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状许多内科疾病常见腹痛的表现但均以基本病特征为主此时的腹痛只是该病的症状。

如痢疾之腹痛伴有里急后重下痢赤白脓血积聚之腹痛以腹中包块为特征。

而腹痛病症当以腹部疼痛为主要表现。

腹痛与外科妇科腹痛内科腹痛常先发热后腹痛疼痛一般不剧痛无定处压痛不明显外科腹痛多先腹痛后有发热疼痛剧烈痛有定处压痛明显可见腹痛拒按腹肌紧张等。

妇科腹痛多在小腹与经带胎产有关。

如痛经先兆流产宫外孕输卵管破裂等应及时进行妇科检查以明确诊断。

鉴别诊断辨证论治辩证要点、辨腹痛缓急、辨腹痛部位、辨腹痛性质腹痛的基本病机为“不通则痛”因而治疗腹痛以“通”为主法应根据辨证的虚实寒热在气在血确立相应治法。

在通法的基础上结合审证求因标本兼治之原则。

实则泻之虚则补之热者寒之寒者热之滞者通之痪者散之。

属实证者重在祛邪疏导。

若虚痛应温中补虚益气养血不可滥施攻下对于久痛人络绵绵不愈之腹痛可采取温煦、活血、通络之法。

辨证论治治疗原则．寒凝腹痛证候：腹痛急暴得温则减遇冷痛甚畏寒手足不温口淡不渴小便清利或见大便溏薄舌苔白腻脉沉紧。

辨证论治分证论治辨证论治分证论治治法：温中散寒。

方药：良附丸合正气天香散加减。

方解：方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒乌药、香附、陈皮理气止痛。

如脐中痛不可忍喜按喜温手足厥逆脉微欲绝者为肾阳不足寒邪内侵宜通脉四逆汤以温通肾阳如少腹拘急冷痛苔白脉沉紧为下焦受寒厥阴之气失于疏泄宜暖肝煎以温肝散寒如腹中冷痛手足逆冷而又身体疼痛为内外皆寒宜乌头桂枝汤以散内外之寒如腹中雷鸣且痛胸胁逆满呕吐为寒邪上逆宜附子粳米汤以温中降逆。

辨证论治分证论治热结腹痛证候：腹胀痛拒按胸院痞闷大便多秘结或塘滞不爽烦渴引饮自汗小便短赤舌苔黄腻脉象濡数。

辨证论治分证论治治法：泄热通腑。

方药：大承气汤加减。

方解：方用大黄苦寒泄热攻下芒硝咸寒润燥软坚破结佐以厚朴、积实破气导滞。

如燥结不甚而湿热重者可去芒硝加黄芬、山桅等如腹痛引及两胁者可加柴胡、郁金。

辨证论治分证论治虚寒腹痛证候：腹痛绵绵时作时止喜热恶冷痛时喜按饥饿劳累后更甚得食或休息后稍减大便塘薄兼有神疲、气短、怯寒等证舌淡苔白脉象沉细。

辨证论治分证论治治法：温中补虚和里缓急。

方药：小建中汤加减。

方解：方用桂枝配怡糖生姜配大枣温中补虚白芍配甘草和里缓急。

如见神倦少气或大便虽软而艰难者为气虚无力可加炙黄茂以补气若虚寒腹痛见证较重呕吐肢冷脉微者用大建中汤以温中散寒若腹痛自利肢冷脉沉迟者则属脾肾阳虚用附子理中汤以温补脾肾。

辨证论治分证论治气滞腹痛证候：腹痛胀闷痛无定处攻窜两胁时聚时散得暖气或矢气则舒遇忧思恼怒则剧舌苔薄白脉弦。

辨证论治分证论治治法：疏肝解郁理气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

方解：方中柴胡、积壳、香附、陈皮疏肝理气白芍、炙甘草缓急止痛川芍行气活血。

若气滞较重胸胁胀痛者加川谏子、郁金若痛引少腹、皋丸者加橘核、荔枝核、川谏子若腹痛肠鸣气滞腹泻者可用痛泻要方若少腹绞痛阴囊寒庙痛可用天台乌药散肝郁日久化热者加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄热。

辨证论治分证论治食滞腹痛证候：脘腹胀满疼痛拒按恶食暖腐吞酸或痛而欲泻泻后痛减或大便秘结舌苔腻脉滑实。

辨证论治分证论治治法：消食导滞。

方药：积实导滞丸加减。

方解：方中大黄、积实、神曲以消食导滞黄芩、黄连、泽泻以清热化湿白术、茯苓以健运脾胃。

方中可加莱菔子、槟榔以助消食理气之力若食滞较轻可用保和丸消食导滞。

辨证论治分证论治血瘀腹痛证候：脘腹疼痛且痛势较剧痛处不移痛如针刺舌质紫黯或有疲斑脉涩。

辨证论治分证论治治法：活血化瘀。

方药：少腹逐瘀汤加减。

方解：方中当归、川芍、赤芍以养血活血生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。

如属腹部手术后作痛者可加泽兰、红花以散瘀破血如属跌仆创伤后作痛者可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。

预防调护腹痛与饮食关系最为密切平素宜饮食有节忌暴饮暴食忌食生冷不洁之食物少食过于辛辣、肥腻之品。

要养成良好的饮食习惯饭前洗手细嚼慢咽饭后不宜立即参加体育活动。

腹痛患者宜解除思想顾虑疼痛剧烈者卧床休息进食易消化有营养食物。

虚寒者宜进热食热证宜进温食食积腹痛者宜暂禁食或少食。

注意患者的面色腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况二便及其伴随症状并须观察腹痛与情绪饮食寒温等因素的关系。

患者腹痛剧烈拒按冷汗淋漓四肢不温呕吐不止等症状应警惕出现厥脱证需立即处理以免贻误病情。

小结腹痛是以胃脘以下耻骨毛际以上发生的疼痛为主症的病证。

主要病因有外邪、饮食、情志、阳虚脏寒等因素且相互兼夹相互转化互为因果共同致病。

以脏腑气机不利经脉气血阻滞的“不通则痛”和脏腑经脉失养“不荣亦痛”为基本病机。

以寒热虚实为辨证纲领辨证时应分清寒热的轻重、阳气虚弱虚实的主次、气血的深浅。

腹痛部位在腹有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胧、大小肠等在辨证时应全面考虑到病位、脏腑、经络、病因、病机等。

腹痛的治疗以“通”为基本治则实则攻之虚则补之热者寒之寒者热之滞者通之痕者散之。

随病机兼夹变化或寒热并用或攻补兼施灵活遣方用药。

习题、什么是腹痛它和胃脘痛的区别是什么？、腹痛的治疗原则是什么？、腹痛的分证论治。