卧位对呼吸影响、杜斌
术后采取半卧位的优越性
术后采取半卧位的优越性胸二易勇1.早期半卧位能促进呼吸循环功能的复苏。
由于术后早期受全麻吸入药物的残余作用，呼吸中枢仍有一定的抑制，使通气功能减弱，潮气量降低。
同时，肺容量降低也是术后早期肺功能障碍的常见原因，特别是腹部大手术后，因手术刺激、腹胀、术后疼痛、腹带过紧或过度肥胖等因素，使胸腹顺应性降低，膈肌运动受限，限制了肺的膨胀，导致通气功能不足和低氧血症，此种术后早期肺容量降低的病症亦称为“术后肺容量综合症”，且越在术后近期，低肺容量表现越明显。
因此，如果术后继续给予平卧位，呼吸功能将不能得到尽快复苏，因为仰卧位可导致潮气量减少9.2%，故在全麻术后早期，尽快采取半卧位，让患者取头高位，可使胸肺顺应性降低7%，肺活量增加10-15%，下部胸廓和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，有利于通气。
还可增加回心血量和心输出量，促进全身循环，提高血氧含量，改善全身缺氧情况。
同时半卧位能减轻腹部切口张力，减轻疼痛，以改善呼吸。
另外，正常人在气管导管拔除后2-8小时内，胃内容物返流和误吸发生率甚高，如果采取半卧位，保持胃肠减压引流通畅，就能避免胃内容物经胃、食道括约肌进到咽喉部而引起返流误吸。
传统理论认为，术后平卧可预防舌根后坠引起的呼吸道梗阻，但从临床观察发现，经过术后复苏室的恢复，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通畅，保护性吞咽及咳嗽反射恢复，因此，术后早期半卧位没有发生舌根后坠、呼吸道梗阻现象。
2.早期半卧位有利于引流，以降低机体的炎症反应。
虽然传统的卧位方式只强调术后平卧六小时，但这六小时正值机体对术后创伤炎症反应的高峰期，也是术后腹腔渗血、渗液的高峰期，因此，及时采取半卧位，可使积液集中于腹腔的最低位，通过低位引流管的放置，及时引流到体外，以减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应的时间和程度。
同时，也可以预防膈下感染。
3.早期半卧位有利于提高术后的舒适度。
因为术中长时间的平卧位，术后再延续同样的体位，患者会随着感觉的逐渐恢复而感到全身疲劳和部分肌群酸痛，故患者渴望通过及早改变体位来缓解不适。
中医解读5种睡姿各有什么影响
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中医解读5种睡姿各有什么影响
导语：不少人睡眠醒来，觉得头昏眼花，腰酸背痛，疲惫不堪，究其原因，主要是因为睡姿不当造成的。
中医有“不通则痛”之说，良好的睡眠姿势，保证周身气道通达，血络顺畅，可以调气养神，濡养脉络，消除疲劳，滋养精神。
睡姿最好采取半侧卧，可保证全身放松，气血顺畅。
不过无论怎样的睡姿，舒适放松就好。
中医解读五种睡姿各有什么影响
5种睡姿
1、如果你喜欢趴着睡
趴着睡好像婴儿，这样睡觉的人比较容易流口水。
而且，如果你的胸部被平压在床榻上，胸部憋闷的情况就有可能发生。
【中医解读】
趴着睡最大弊端是对心脏构成压迫。
如果时间过久，或者由于肥胖等原因胸部压迫过重，就有可能影响到周身气血的运行，出现心脏不
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机械通气模式杜斌
– Peak-Pplat
气道阻力，吸气流量
? 气体分布存在的问题
? 人机对抗
49
Pao Peso
机械通气的模式
患者吸气时的临床表现
flow c
b a
a. presence of triggering
b. concavity during inspiration
c. a variable Ppeak d. negative Peso
23
机械通气的模式
? 静态顺应性
– 无肺部疾患的气管插管患者 50 - 70 ml/mmHg
? 动态顺应性
– 极少应用
24
机械通气的模式
导致顺应性下降的原因 ? 肺实质改变
– ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维 化
? 表面活性物质功能障碍
– ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸
? 肺容量减少
– 气胸，膈肌抬高
40
吸气触发的方式—压力触发
P (cmH2O)
呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气
41
吸气触发的方式—压力触发
压力触发灵敏度的设置 ? 指气道压力较 PEEP下降的水平
– 0 – 20 cmH2O
? 例如
– PEEP = 0 (10) – Trigger sensitivity = -2 – 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气
35
机械通气的模式
肺泡的呼吸力学分类 ? 快反应肺泡（时间
常数较小） ? 慢反应肺泡（时间
常数较大）
r
R
c
C
37
机械通气的模式
Pressure
Peak Plateau PEEP
俯卧位通气
改善神经肌肉功能
俯卧位通气可改善重症肌无力患 者的神经肌肉功能，提高肌肉力
量和耐力。
减轻呼吸困难
由于俯卧位时胸壁和膈肌的活动 度降低，因此可减轻重症肌无力
患者的呼吸困难症状。
促进排痰
俯卧位通气有助于痰液的排出， 从而改善患者的通气功能。
04
CATALOGUE
俯卧位通气的研究进展与展望
研究进展
定义及原理
02 03
详细描述
该文献探讨了俯卧位通气在改善氧合和通气方面的作用，介绍了不同患 者实施俯卧位通气的具体方法和注意事项，为临床应用提供了重要的参 考依据。
总结词
该文献进一步证实了俯卧位通气在急性呼吸衰竭治疗中的有效性。
THANKS
感谢观看
在慢性阻塞性肺疾病中的应用
改善气体交换
俯卧位通气可改善慢性阻塞性肺 疾病患者的气体交换，提高PaO2
和降低PaCO2。
减轻肺过度充气
由于俯卧位时肺过度充气的状况得 到改善，因此可减轻慢性阻塞性肺 疾病患者的呼吸困难症状。
降低呼吸肌负荷
俯卧位通气可降低呼吸肌的负荷， 减轻患者的疲劳感。
在重症肌无力中的应用
降低呼吸肌做功
俯卧位通气能够降低呼吸肌的 做功，减轻患者的呼吸困难。
提高肺顺应性
俯卧位通气能够提高肺的顺应 性，使肺更容易扩张。
俯卧位通气的适应症与禁忌症
适应症
主要用于急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（ COPD）、支气管哮喘等呼吸系 统疾病的治疗。
禁忌症
对于有严重脊柱损伤、颅内高压 、气胸、出血等患者应禁用俯卧 位通气。
担。
促进肺复张
减轻心脏负担
俯卧位通气有助于促进肺复 张，改善肺不张和肺部感染
俯卧位通气的临床意义
血流动力学稳定 患者清醒，能够合作
无影响氧合或CO2潴留的严 重呼吸系统疾病
无影响俯卧位通气的严重心 脑血管疾病
患者俯卧位姿势的摆放 调整呼吸机参数 监测患者生命体征 注意事项
确保患者安全：在实施俯卧位通气前，应确保患者身体状况稳定，无严 重并发症，以避免意外发生。
医护人员协作：实施俯卧位通气需要医护人员密切协作，确保操作过程 安全、有效。
平。
促进痰液排出： 俯卧位时，重力 作用有助于痰液 排出，改善气道
通畅性。
减轻肺损伤：对 于急性呼吸窘迫 综合征（ARDS） 等严重疾病，俯 卧位通气可以减 轻肺组织损伤， 促进肺功能恢复。
降低呼吸机相关性 肺炎（VAP）的发 生率：通过改善通 气和减少胃食管反 流等机制，俯卧位 通气有助于降低
VAP的发生率。
俯卧位通气可以改善氧合，减少呼吸机相关性肺炎的发生 俯卧位通气可以减轻肺水肿，改善呼吸功能 俯卧位通气可以降低气道阻力，增加潮气量 俯卧位通气可以改善肺顺应性，减少呼吸做功
定义：急性呼吸窘迫综合征是一种严重的肺部疾病，导致呼吸困难和低氧血症。 病因：通常由肺炎、创伤、手术等引起。 症状：呼吸急促、紫绀、气喘等。 治疗：采用俯卧位通气作为治疗方法之一，可以改善氧合和呼吸功能。
禁忌症：严重血流动力学不稳定 禁忌症：严重脊柱畸形或脊柱骨折 禁忌症：腹部手术术后恢复期或腹膜透析 禁忌症：颜面部创伤或手术
患者年龄和体质：俯 卧位通气可能不适用 于所有年龄段和体质 的患者，需谨慎评估。
并发症风险：俯卧位 通气可能导致一些并 发症，如皮肤压疮、 呼吸窘迫等，需密切 监测。
操作规范：实施俯卧 位通气时需遵循操作 规范，避免因操作不 当导致意外事件。
俯卧位通气可以减少肺内细菌量，改善肺部感染症状。 俯卧位通气能够降低细菌在肺部的定植和繁殖，从而减少肺部感染的发生。 俯卧位通气可以改善肺部通气功能，提高氧合指数，有助于控制感染。 俯卧位通气可以促进痰液排出，减少细菌在肺部的滞留和繁殖。
不同卧位对新生儿重症呼吸疾病氧合的影响
不同卧位对新生儿重症呼吸疾病氧合的影响孙云;王成中;王艳【期刊名称】《护理管理杂志》【年(卷),期】2007(007)006【摘要】目的探讨仰、俯卧位护理对需吸氧重症呼吸疾病新生儿氧合的影响,以寻求新生儿重症呼吸疾病的合适护理体位.方法选择2004年6月～2006年6月收治的50例需吸氧重症呼吸疾病的新生儿,随机分为实验组与对照组各25例,实验组在常规治疗的基础上交替采用仰、俯卧位;对照组在常规治疗的基础上采用仰卧位,分别观察吸氧浓度、呼吸频率、血氧饱和度、动脉血气分析的变化及吸氧时间、住院时间.结果实验组在俯卧位时吸氧浓度降低,血氧饱和度增加,血气分析值中氧分压改善;实验组吸氧时间及住院时间较对照组缩短,仰、俯卧位时两组新生儿呼吸频率及二氧化碳分压无差异.结论俯卧位是需吸氧重症呼吸疾病新生儿可供选择的合适体位.【总页数】3页(P15-17)【作者】孙云;王成中;王艳【作者单位】建湖县人民医院,儿科,江苏,建湖,224700;建湖县人民医院,儿科,江苏,建湖,224700;建湖县人民医院,儿科,江苏,建湖,224700【正文语种】中文【中图分类】R473.72【相关文献】1.甲型H1N1流感危重症机械通气患者不同卧位氧合效果比较 [J], 张志刚;芦国芳;石斌;魏花萍;张彩云2.机械通气联合肺表面活性物质对新生儿重症肺炎伴呼吸衰竭氧合功能及预后的影响 [J], 高源3.俯卧位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响 [J], 李敏;张楠4.俯卧位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响 [J], 李敏;张楠5.重症急性呼吸窘迫综合征患者行体外膜肺氧合联合改良式俯卧位通气治疗的护理[J], 曾妃;金小娟;梁江淑渊;吴霞;陈晨因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
导管相关血流、导尿管相关尿路、呼吸机相关肺炎的预防与控制
导尿管相关尿路感染防控要点
6、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并 留取尿液进行微生物病原学检测。 7、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行 膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若 导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无 菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
患者耐受性好，易固定，不影响口腔卫生和进 食，能延长导管保留时间，但插管管腔较小， 容易导致痰液引流不畅、甚至阻塞管腔；容易 引发鼻窦炎。
合适的气管导管气囊压力
❖ 气管导管或气管切开套管前 端气囊具有密闭气道、防止 漏气和误吸的作用，理想的 气囊内压力：
• 阻断气管导管与气管壁间的 漏气
• 不影响气管黏膜预防控制措施
呼吸机相关肺炎
❖ Ventilator-Associated Pneumonia ❖ 是指原来无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气
管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后， 或拔管48h内发生的肺部感染。
❖healthcareassociated pneumonia(HA P)
3、导管相关血流感染最普遍的感染途径是
穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之 进入导管隧道
4、中心静脉导管置管部位首选 锁骨下静脉 。
5、导尿管置管后，集尿袋悬挂高度应低 于 膀胱水平 ，防止逆行感染。
C
6、（
）是预防SSI最简单、有效的手段
❖A.合理使用抗菌药物
B.术中保温
❖C．手卫生
D.控制血糖
二、导管相关血流感染（CR-BSI）预 防控制措施
导管相关血流感染定义
❖ Catheter Related Blood Stream Infection, -CRBSI
俯卧位通气及护理课件
问题2
患者出现皮肤压疮。
处理方法
应定期检查和更换支撑物，保 持皮肤清洁干燥，局部可使用 防压疮垫或气垫床等辅助器具
。
03
俯卧位通气护理要点
患者准备
01
评估患者情况
了解患者的病情、意识状态、 生命体征等，以便确定是否适
合进行俯卧位通气。
02
准备物品
准备必要的护理物品，如软垫 、枕头、床单等，确保患者舒
俯卧位通气护理的应用范围广泛，适 用于各种原因引起的呼吸衰竭患者， 如COPD、哮喘、肺炎等。
俯卧位通气护理在临床实践中具有重 要意义，能够提高患者的治疗效果和 生活质量，减少并发症的发生，缩短 住院时间，降低医疗成本。
未来研究方向与展望
随着医学技术的不断发展和 人们对健康需求的不断提高 ，俯卧位通气护理将会有更
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
重症哮喘
在COPD急性加重期，俯卧位通气可以改 善患者的氧合状况，缓解呼吸困难症状。
在重症哮喘发作时，俯卧位通气可以缓解 患者的呼吸困难症状，降低呼吸机使用频 率。
02
俯卧位通气实施方法
俯卧位通气操作流程
准备物品
准备俯卧位通气所需的物品，如软垫、枕头、床单等。
评估患者
俯卧位通气及护理课件
目录
• 俯卧位通气介绍 • 俯卧位通气实施方法 • 俯卧位通气护理要点 • 俯卧位通气临床应用案例 • 总结与展望
01
俯卧位通气介绍
俯卧位通气定义
01
02
俯卧位通气：指在医疗监护下，患者被置于俯卧位状态，进行一定时 间的呼吸治疗。
俯卧位通气是一种呼吸治疗方法，主要用于改善患者的氧合状况，缓 解呼吸窘迫症状，减少呼吸机相关性肺炎的发生。
俯卧位通气
90°
分泌或渗出物易积聚于肺后背部,不易引流 通气血流比的不匹配性更明显 膈肌运动幅度减低和位置上移 纵隔和心脏对肺压迫加重
2.ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化
ARDS
仰卧位肺容积减少
+
ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水 含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重
功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比 例严重失调
〉 〉 〉
俯卧位通气的注意事项
〉 〉
持续时间和俯卧的次数—— 仍未有明确共识 几小时(4-6 小时) 至 1-2 日
终止——
当氧合能力出现改善时 当没有进一步的好处时
当并发症出现时
Eg:氧气饱和度下降，低血压B由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的 困难，所以只是把肥胖列为相对禁忌证。
五、俯卧位通气并发症
压疮
神经与视网膜压迫
心脏骤停
气管插管脱出或移位
颜面部水肿
俯卧位通气的注意事项
〉
留意在翻身时及在翻身后患者有否出现SpO2下跌或血压
下降 确保在整个俯卧位通气期间給予镇静及肌松 确保ETT固定不会移位 俯卧位通气也应用于小孩及婴儿
顽固低氧血症
3.体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响
ARDS
90° 90°
俯卧位:
通气血流比好转 膈肌的运动方式和位置改善 引流较容易 减少纵隔和心脏对肺的压迫 改变胸廓的顺应性
45°
功能残气量增加
四、俯卧位通气的禁忌症
A
脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、 腹部有开放性外伤、严重血流动力学不稳定、 急性出血、心律失常、妊娠的患者；
俯卧位通气治疗
喉罩与气管插管在呼吸衰竭患者院前和急诊急救中的应用效果比较
喉罩与气管插管在呼吸衰竭患者院前和急诊急救中的应用效果比较作者：杜斌包黎刚王诚来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第30期【摘要】目的分析喉罩与气管插管在呼吸衰竭（简称RF）患者院前和急诊急救中的应用效果。
方法本研究主体为2016年7月～2019年7月来院治疗的74例RF院前与急诊急救患者。
随机分A组和B组，各37例，行喉罩治疗与气管插管治疗。
对比治疗效果。
结果 A组的心肺复苏成功率略高于B组，差异无统计学意义（P>0.05）;A组的一次性操作成功率高于B 组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论为RF院前和急诊急救患者行喉罩通气治疗的一次性操作成功率高，并发症少，但其与气管插管的心肺复苏成功率相近，且不会影响生命体征。
【关键词】喉罩;气管插管;呼吸衰竭;院前;急诊急救【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.30..02RF患者多需要进行院前急救与急诊急救，以预防并发症。
RF起病急，进展快，症状为呼吸困难，且易伴有低氧血症等疾病。
迅速建立人工气道是该病的主要治疗手段，可解除呼吸障碍，保证患者的生命安全[1]。
气管插管是该病的常用人工通气方法，主要经声门将导管置入，操作快捷且有效。
但其操作繁杂，可能会导致感染等并发症。
为此，临床建议使用喉罩进行人工通气，以缩短急救流程。
本研究主体为74例RF院前与急诊急救患者，旨在探究喉罩与气管插管的应用效果。
1 资料与方法1.1 一般资料主体为2016年7月～2019年7月来院治疗的74例RF院前与急诊急救患者。
纳入标准为：确诊为RF;符合人工通气治疗指征;临床资料完整;对研究知情同意。
排除标准为：伴有心脑血管疾病;肝肾功能不全;伴有肺部肿瘤等疾病;存在精神或意识障碍。
随机分A组和B组，各37例。
其中，A组男20例，女17例;年龄31～75岁，平均（54.32±0.75）岁;病因是：重症哮喘17例，阻塞性肺疾病9例，心肺复苏11例。
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[CSCCM点评] Sep2012：闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响2012年11月01日⁄研究点评, 进展交流⁄评论数 16问题的提出：在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间，来自韩国的Younsuck Koh医生通过数个病例，就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。
其中一个病例非常有意思。
[病例]：男性，72岁，顽固性低氧血症和二氧化碳潴留ABG (FiO2 0.5): pH 7.07, PaCO286.0, PaO287.0, BE -5.7, HCO325.0, SaO291.0%胸片如图所示CT扫描结果纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况此时，如果考虑通过改变体位改善氧合，你会建议何种体位▪A. 左侧卧位（即患侧卧位）▪B. 右侧卧位（即健侧卧位）View Results无论你选择哪个答案，原因何在？[答案]：如图所示请参见以下文章闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 1957–1962, 2000介绍及点评：杜斌Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation inUnilateral Lung Disease（CSCCM原创，转载请注明）背景»在重力影响下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流和通气分布更多»体位可以通过改变肺内通气血流比影响气体交换•正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定•肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响•单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善•健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善»既往研究发现，并非所有单肺病变的成人与儿童，当健侧肺在下时氧合均改善•确切机制并不清楚»由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(osing volume, CV)增加，此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合•通气更多分布于重力非依赖区域，从而降低重力依赖区域的通气血流比，导致低氧血症»假设：单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加，导致重力依赖区域肺组织通气分布改变，从而影响氧合»对于一组单肺病变患者进行临床观察•侧卧位对于氧合的影响•侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响•重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响方法学»研究对象•随机选择的44名单侧肺实质病变住院患者»肺炎(n = 23)与肺结核(n = 21)»测定动脉血气，计算AaDO2•其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量»16例患者检查结果进行分析（包括10例肺炎和6例肺结核）»研究方案•动脉血气分析»部位：桡动脉»时间：自主呼吸空气且体位改变后20分钟»体位：平卧位, 右侧卧位, 左侧卧位(随机次序)•患者分组»健侧组：正常肺位于重力依赖区域时PaO2更高»患侧组：患侧肺位于重力依赖区域时PaO2更高•PA O2= (PB– 47) x FiO2– PaCO2/R，其中R为呼吸熵(0.8)•AaDO2 = PAO2– PaO2•对于16例完成全部研究的患者»计算不同体位时PaO2差值(正常肺在下时PaO2–患侧肺在下时PaO2)，作为反映体位对氧合影响的指标•每侧肺的通气分布133Xe肺扫描•闭合气量(CV) * 一口气氮测定法统计分析»所有数据表示为均值± SD»两种侧卧位时PaO2和AaDO2的比较采用配对t检验»非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验»线性回归分析•通气分布对氧合的影响•闭合气量对通气分布的影响结果»44名单肺病变患者中•26名(59%)为健侧组（即健侧肺在下时氧合改善）•18名(41%)为患侧组（即健侧肺在下氧合改善）不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1 表1图1•16名完成所有检查的患者情况见表1，健侧组8名，患侧组8名表1»氧合与通气分布的关系•健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值（图2）»通气分布与闭合气量的关系•健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 闭合气量（图3）讨论»本研究的发现•随机选择的单侧肺实质病变患者中，约60%正常肺位于低垂部位时气体交换明显改善•16例患者完成全部研究下列指标密切相关：»健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值»健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 合气量•提示»健侧肺在下时通气分数越高，氧合越好；健侧肺在下时通气分数越低，氧合越差»闭合气量越小，健侧肺在下时通气分数越高；闭合气量越大，健侧肺在下时通气分数越低•对于闭合气量增加的患者，体位对重力依赖区域肺通气分布的影响与通常情况相反•单肺病变患者侧卧位氧合受到重力依赖区域肺通气分数的影响，后者受闭合气量的影响»正常情况下的通气血流比•正常情况下由于静水压的影响»直立时肺底部血流分布最多»体位改变影响血流分布»低垂部位灌注最多•通气分布也受到重力影响»在FRC进行呼吸时，肺底部通气较肺尖更多»体位改变影响通气分布»侧卧位时低垂部位肺组织通气更好•正常成人侧卧位时气体交换并无显著差异»单肺病变侧卧位的情况•单肺病变患者，健侧肺处于重力依赖部位时PaO2较高»右向左分流减少或通气血流比改善•单肺病变婴儿则相反，即健侧肺在上时氧合改善»婴幼儿上肺通气更好»胸壁较成人更软，静息时胸腔内压更接近大气压，因此侧卧位时低垂部位气道更容易闭合»跨腹壁静水压差值更小，减少了低垂部位膈肌运动•成人闭合气量增加时也可观察到重力对通气分布的相反影响，即低垂部位气道容易发生闭合（如老年人）»闭合容量的概念及其影响因素•闭合容量(closing capacity, CC) = 闭合气量(CV) + 残气量(residual volume, RV)»CV增加超过正常(CC > FRC)时，部分肺血流将分布至气道闭合的肺泡（通常位于低垂部位）»形成分流或通气血流比下降，影响动脉氧合•FRC的生理性降低会增加上述差别»体位是最常见的生理性影响因素»平卧位FRC显著低于直立位；即使在44岁正常人，平卧位时CC可能≥ FRC»65岁以前，直立位时CC ≤ FRC»随年龄增加，CV将逐渐超过FRC»本研究在卧位测定动脉血气，从而增强了CC与FRC之间的差值»对于CV已经增加的患者，更有助于发现问题•导致CV增加的其他因素»吸烟和充血性心力衰竭»单侧肺炎或肺结核 (尚无资料证实?)»患者对体位改变反应不同，因此单侧肺病应当并非闭合容积增加以及体位改变反应不同的原因»灌注的影响•血流灌注的改变»老年人上肺灌注较年轻人更多»肺实质病变时肺泡充填引起气体交换障碍，缺氧性肺血管收缩造成通气不良肺泡的血流减少»闭合容积（或闭合气量）对改变体位时氧合的影响•对于闭合容积增加的单侧肺病患者，体位改变对气体交换的影响可能不同于正常人，反而与婴幼儿相似•对于闭合气量正常的单肺病变成年患者»健侧肺位于重力依赖部位时，因重力作用灌注增加，且通气增加，造成氧合改善»患侧肺位于重力依赖部位时，局部灌注增加不呈比例，引起氧合障碍•本研究中»计算健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值，反映体位对氧合的影响»计算健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数差异，反映体位对通气分布的影响•对于闭合气量增加的单肺病变成年患者，»健侧肺位于重力依赖区域时，因闭合气量增加，造成灌注不佳的上肺通气更好，引起氧合障碍»体位对氧合的影响在闭合气量增加患者恰好相反»讨论为何单肺病变面积不太大的患者改变体位时即可出现氧合改变•假设：对于单肺病变患者，健侧肺在重力依赖部位时PaO2增加与闭合气量相关•问题在于，肺部病变达到何种程度，才能引起通气血流改变，从而导致上述结果•缺氧局部血流减少的程度与缺氧部位大小相关»缺氧面积越小，血流减少的程度越严重»缺氧面积越大，肺动脉跨壁压和灌注压越高；减少血流的作用越不明显•因此，患侧肺血流减少并不要求肺部受累必须达到一定程度•单叶肺缺氧导致该叶肺灌注迅速减少，局部血流仅相当于氧合正常时的一半•本研究中，我们有意选择了单肺病变患者（至少一叶受累）•对于单侧肺病患者而言，»为粗略估计有多少患者在患侧位于重力依赖部位时氧合改善，我们对44例单侧肺炎或结核患者测定动脉血气分析»约40%患侧肺在下时氧合明显改善，具有临床意义»不同体位时AaDO2差异显著，提示通气血流比存在差异•本研究结果与既往一项研究结果不同»所有患者健侧肺在下时PaO2最高•其他研究显示，并非所有患者均如此•并无系统研究对体位影响的机制进行探讨»我们对于单侧肺病患者侧卧位时通气分布对氧合的影响进行研究•结果提示，单肺病变患者侧卧位时氧合受到闭合气量的影响 (因重力依赖区域通气发生改变)»这一结果与既往部分研究相同»单侧肺病婴幼儿患侧肺在下时氧合改善 (重力依赖区域气道容易发生闭合)»接受机械通气的单侧肺栓塞成人患者也有类似表现 (重力非依赖区域肺组织通气更多，健侧血流更多)»需要更大样本研究证实我们的发现»临床意义•通过改变体位提高氧合可能避免使用昂贵的机械通气装置•体位改变有助于预防褥疮»建议卧床患者每2小时翻身•单侧肺病患者需要考虑体位对氧合的影响»健侧肺在下时与患侧肺在下时PaO2差值 vs. 健侧肺在下时与平卧位PaO2差值（图4）•对于闭合气量正常的单肺病变患者，应当考虑将健侧肺位于重力依赖部位而非患侧肺在下或平卧位•对于闭合气量增加的单肺病变患者，应当考虑将患侧肺位于重力依赖部位或平卧位，而非健侧肺在下•我们建议根据个体情况选择氧合 (动脉血气或脉搏氧饱和度) 最佳的体位，而不仅根据常规护理方案结论•对于单肺实质病变患者，健侧肺位于重力依赖部位时氧合并不一定改善•除体位外，闭合气量也影响侧卧位时氧合»患侧肺在下时，闭合气量增加，低垂部位肺组织通气减少，氧合改善•提示：对于闭合气量增加的单肺病变患者，患侧肺在下时血流与通气均减少评价[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见»针对这篇文章，我其实没有太多的评论•我们以前都是希望尽可能给大家介绍最新的文献•但是，这次我们介绍的是10多年前发表的文章»推荐这篇文章的原因在于，它解决了我心中长久以来的疑惑•我们都知道，对于单侧肺病患者，患侧在下时氧合恶化，其原因在于低垂部分血流更好，所以患侧肺在下时血流虽然较多，但通气不佳，因此导致通气血流比不匹配，影响氧合•但是，我们也知道，有少数单侧肺病患者，患侧在下时氧合改善»我们（至少是我）并未深究其原因»这篇文章说明•部分单肺病变患者闭合气量较大»即在较大的肺容积下即可能发生气道塌陷•这些患者健侧肺在下时低垂部位气道塌陷，影响低垂部位肺（即健侧肺）的通气，从而影响氧合»我得到的启示•生理学及病理生理学其实很重要，但是我们（至少是我）缺乏这方面的系统知识•如果不能理解为什么，我们（至少是我）大概只能停留在匠的水平•对于学科的发展而言»重症医学（危重病医学）作为一个独立学科的地位已经确立，这一点不用怀疑，恐怕也不是谁说要取代就能够取代的，我们应当有这样的自信»虽然在重症病人的救治方面我们有自己的体会和心得，但其实我们的ABC并未学好，也未做好»与其陷入同其他学科的纷争中，不如踏实下来，丰富自己（CSCCM原创，转载请注明）。