2020版：食管癌支架置入临床应用专家共识(最全版)

2020版：食管癌支架置入临床应用专家共识（最全版） 食管癌全球每年新发病例约57.2万例，死亡病例50.9万例，发病率居常见恶性肿瘤第6位，病死率第4位，我国是食管癌高发区[1,2]。根治性切除是食管癌的标准外科术式，但70%的患者就诊时已为中晚期，失去根治性手术的机会。文献报道约2/3的患者因并发症或肿瘤的局部进展和/或远处转移而无法施行根治手术[3,4]。中晚期食管癌的治疗包括化学治疗、放射治疗、免疫治疗、支架置入、激光消融和光动力治疗等。 进行性吞咽困难是中晚期食管癌最常见的症状，由此导致的营养不良对患者的治疗和预后产生负面影响。在中晚期食管癌的各种治疗方法中，食管支架置入具有即刻缓解吞咽困难的独特优势，是改善患者营养状态、提高其生活质量的安全有效的方法，被欧洲胃肠内镜学会（European Society for Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）推荐为恶性食管梗阻姑息治疗的最佳选择[5]。但食管支架置入也会产生一些并发症，如支架压迫气管导致刺激性咳嗽，影响排痰功能，继发肺部感染等。为进一步规范食管癌支架置入的临床应用，特制定本共识。 一、适应证[6,7] 1．无法手术切除的食管恶性梗阻； 2．食管气管瘘； 3．食管穿孔； 4．纵隔恶性肿瘤导致食管外压性梗阻； 5．食管癌术后恶性吻合口瘘。 二、禁忌证[7,8] 1．无法纠正的凝血功能障碍； 2．心肺功能障碍无法耐受手术； 3．败血症； 4．严重气道受压的风险，为相对禁忌，可同时置入气管支架； 5．颈段食管癌，为相对禁忌，因支架置入后有较高的移位率及难以忍受的异物感。 三、术前检查与准备 （一）医生的要求 实施食管支架置入术的医生需取得我国执业医师资格证，经过综合介入诊疗或内镜操作技术培训，熟练掌握支架置入操作技术，食管支架置入术的适应证、禁忌证及并发症的防治，熟悉替代治疗方案。 （二）术前检查 1．内镜检查 包括上消化道内窥镜检查和超声内镜检查，内镜检查并活检可以明确病理诊断，了解食管肿瘤的部位、大小、形态、梗阻情况及浸润深度，提供初步临床分期信息。上消化道内窥镜检查可观察食管肿瘤有无溃疡及出血，评估食管支架置入术可能出现的食管穿孔、出血等相关风险[9]。 2．影像学检查 钡餐造影或气钡双重对比造影：钡餐造影/气钡双重对比造影可以了解肿瘤部位、长度、梗阻程度，有无肿瘤溃疡及食管气管穿孔等信息，但有食管气管瘘的患者，因钡剂吸入会引起急性肺部炎症，可以口服含碘造影剂替代钡剂[10]。 CT或MRI检查：薄层CT扫描成像，包括多平面重建，可显示患者的食管解剖结构，狭窄或阻塞的形貌，MRI软组织分辨率高，可多方位、多序列、多参数成像，因此CT及MRI可显示病灶的侵犯范围、深度、毗邻脏器的关系和淋巴结转移情况等，可用于评估肿瘤分期，对于食管支架置入，CT重建图像可以显示病变长度及肿瘤上缘与主动脉弓的距离，可以协助确定最佳的支架长度。同时CT/MRI可明确食管肿瘤是否侵犯主动脉，如果食管肿瘤侵犯主动脉，置入食管支架可能出现主动脉破裂大出血，需谨慎操作或选择空肠营养管置入或胃造瘘等替代治疗方案。 全身PET-CT检查：PET-CT在检测转移灶中具有独特作用，相比常规CT或MRI，PET-CT的最大优势是可明确是否有远处转移，对食管癌病灶检测有更高的敏感性和特异性，提高分期的准确度。 3．实验室检查及功能检查 血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、肝炎、梅毒、HIV等抗原抗体检查，心电图、超声心动图、肺功能检查等。 （三）支架选择 首选覆膜自膨式金属支架。ESGE在食管支架置入术指南中，建议置入一个完全或部分覆膜的自膨式金属支架（fully or partially covered self-expandable metal stents，fcSEMS/pcSEMS）用于治疗恶性吞咽困难[5]。随机对照试验结果显示，覆膜支架优于自膨式塑料支架（self-expandable plastic stents，SEPS），后者有更高的移位发生率[11]。最近的研究显示pcSEMS和fcSEMS在治疗恶性吞咽困难、复发性吞咽困难及其他不良事件的发生率方面无显著差异[12,13]。支架长度选择：根据食管肿瘤位置、长度和食管直径选择合适的食管支架，通常支架至少比病变长度长3～4 cm，使支架置入食管后支架远端超过狭窄段15～20 mm，近端高出病变20 mm左右，确保支架覆盖整个病变范围，但对于肿瘤邻近主动脉弓者，食管支架近端应超出主动脉弓上缘，以避免随着主动脉搏动，支架上极机械摩擦导致食管穿孔，甚至主动脉穿孔大出血。 （四）患者准备 1．患者术前禁食6 h，禁水2 h，确保食管和胃排空。告知患者术中可能出现不适，为患者准备苯二氮卓类静脉镇静剂或阿片类镇痛药。 2．知情同意。告知患者（及其家属）支架置入术的必要性、优缺点，手术方式，术中及术后可能发生的并发症和风险（如疼痛、出血、食管穿孔等，部分患者可能无法耐受疼痛等不适需要移除支架，少数可能因食管穿孔、大出血等需进行紧急抢救，严重者可能危及生命），可替代的其他治疗方案（如空肠营养管、胃造瘘、肠外营养等），向患者提供书面信息，征得患者（及家属）的知情同意并签名。 四、操作步骤[7,9,12,14,15,16] 食管支架置入可在内窥镜直视下或X线透视引导下或内窥镜联合X线透视引导下操作。使用X线引导放置的优点是可以实时显示导丝的位置，准确判断导丝是否通过病变段进入胃内，动态监控支架释放过程及支架膨胀情况，以及时调整支架位置，定位更准确，操作既简单又快捷，但X线引导不能直接显示食管肿瘤病变和瘘管，不能在支架放置过程中检测出血、穿孔等并发症并及时处理，对于狭窄明显且肿瘤偏心性生长的患者，肿瘤定位较困难，导丝通过狭窄段技术要求高，对医患有一定的辐射。内窥镜直视下放置食管支架的优点是直观，操作简便，没有X线辐射损伤，可以直视下及时调整支架位置，及时处理术中出血等并发症，但定位精度稍差，并且对于重度狭窄、胃镜无法通过的患者，不能准确判断导丝是否进入胃内，需要X线透视进一步明确，有条件的可在内窥镜直视联合X线透视引导下放置支架。 （一）X线透视下食管支架置入术 操作过程通常在患者清醒下进行，可联用阿片类药物和镇静剂使患者更舒适。患者通常取左前斜位，左前斜位投照可以更好地显示胃食管连接处。如果患者无法忍受该姿势，则可以采取仰卧位进行手术，头高足低位斜躺于手术台，将头部置于抬高姿势可减少手术过程中误吸的风险。 用1％的利多卡因口咽喷雾，或嘱患者将盐酸利多卡因胶浆含于咽喉部片刻后慢慢咽下，行咽部麻醉并予镇静剂镇静，肌注15～20 mg山莨菪碱，松弛食管平滑肌，减少消化道内分泌物。嘱患者咬住开口器，在X线透视下，置入4 F单弯导管或Cobra导管，在0.035 in（1 in=2.54 cm）亲水涂层导丝的引导下，嘱患者配合吞咽动作引入导丝，在导丝引导下将导管经口腔置入食管狭窄近端。注入含碘造影剂（如碘克沙醇）以显示狭窄梗阻的程度和范围，随后导丝选择通过狭窄处，并将导管沿导丝跟进。对于狭窄严重者，通过调整单弯导管角度，寻找切入点，旋转导管及导丝头端，以通过狭窄段。对于食管癌术后恶性吻合口瘘或食管胃交界处肿瘤，最好将导丝导管选择进入十二指肠，这样有利于后续支架输送系统更好地跟进。将亲水涂层导丝退出，经导管引入0.035 in 260 cm Amplatz导丝，用作食管支架释放的导引导丝。此时，尤其是食管完全梗阻的患者，梗阻性病变的范围和程度术前影像评估尚不够清楚，可以引入长鞘造影来显示食管梗阻段的全貌。将长鞘沿硬导丝穿过狭窄部位后，将内部扩张器沿导丝退出，然后向鞘管缓慢注入碘造影剂，保留导丝并将鞘管缓慢后撤通过狭窄闭塞处。必要时，可通过使用碘造影剂和空气混合实现双重对比造影，随后退出长鞘。这样就可以详细评估梗阻部位的严重程度和长度，有利于支架的准确定位。 食管狭窄不建议球囊预扩张，因为存在穿孔的风险，但在严重狭窄支架输送装置可能无法通过的情况下可以用8～10 mm球囊进行轻度扩张以便顺利输送支架。 在硬导丝引导下将支架输送系统缓慢引入食管，通过狭窄部位，一般情况下，输送系统内的支架远端要超过狭窄部位20 mm左右，然后释放支架，对于钛镍合金支架，在体温下，支架迅速膨胀，待支架张开后，退出输送装置和导丝。支架置入后，如果狭窄不严重，通常不需要后扩张，支架在24～48 h内可以逐渐膨胀到其标准直径。支架置入后，嘱患者吞咽碘造影剂（要稍加温）或通过导管注入碘造影剂，确认支架位置，观察支架扩张情况及造影剂通过情况，瘘口是否完全封堵等，并排除穿孔。如果支架位置偏低，可用球囊导管稍作调整，如位置偏高则需取出支架并重置，注意取出时需局部冷却（可让患者饮冰水）。 （二）内窥镜直视下及内窥镜联合X线透视引导下食管支架置入术 患者口服二甲硅油散及含服盐酸利多卡因胶浆麻醉或由麻醉科医师实施无痛胃镜麻醉，患者取左侧卧位，咬住口垫，对于内镜可以通过食管狭窄段的患者，常规置入内镜通过狭窄段进入胃内，观察并记录食管狭窄段近端及远端距门齿的距离，直视下将260 cm超硬导丝软头经内镜工作钳道插入胃内，保留导丝，退出内镜，选择合适规格的支架并在支架输送装置外套管做好标记，沿导丝送入支架输送装置使支架到达预定位置，或置入内镜监视支架上端，在内镜直视下将支架输送装置送入支架上端距狭窄上缘20 mm处，缓慢退出输送装置外套管释放支架，内镜观察支架位置及张开程度，必要时使用活检钳调整支架位置，检查支架定位准确、无活动性出血，退出内镜、输送装置及导丝。