ACOG临床指南——子痫前期与子痫的诊断与处理

ACOG临床指南——子痫前期与子痫的诊断与处理 在美国，妊娠高血压发病率约12-22%，它也是17.6%孕产妇死亡的原因。但是这些疾病的命名和分类不明确。这份公告仅提供妊娠期高血压病（子痫前期与子痫）及多种相关并发症诊断与管理的指南。慢性高血压已另外讨论。 背景 定义 全国高血压项目工作组(下面称工作组)建议用“妊娠期高血压病”代替“妊娠引起的高血压”来描述妊娠20周后血压升高不伴尿蛋白升高，且产后血压正常的病例。根据工作组设定的标准，血压正常的女性孕20周后收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg定义为妊娠期高血压。15%妊娠期高血压将进展为子痫前期或子痫。 子痫前期是高血压、蛋白尿，并可能伴随多种其他体征、症状，如水肿，视觉障碍，头痛及上腹部疼痛的综合征。实验室异常包括，溶血、肝酶升高和血小板数降低(HELLP综合征)。HELLP综合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定义为24小时尿蛋白大于等于0.3g，相当于随机尿蛋白(+ )。框内是子痫前期的诊断标准。(诊断子痫前期的标准：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g/24h。子痫前期是妊娠特有的综合征，通常发生在孕20周后；数据来自全国高血压教育项目工作组关于妊娠期高血压的报告)。尽管未经研究证实且存在其他定义，但是很多医生通常使用这些标准诊断子痫前期。实验设计也频繁地使用这些诊断标准。框内是重度子痫前期的定义(下列标准至少一条符合可诊断为重度子痫前期：卧床休息患者间隔6小时两次收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白 ；少尿：24小时尿量＜500ml；大脑或视觉障碍；肺水肿或发绀；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受损；血小板减少；胎儿生长受限)。 过去预示可能发生子痫前期的高血压定义为患者血压较基础血压升高30/15mmHg；然而它不是预测妊娠结局的良好指标。所谓的“30-15规则”不是工作组设定的子痫前期诊断标准的一部分。然而据工作组所述，孕妇血压较基础升高30/15mmHg，需密切监测。 子痫定义为子痫前期孕妇新发抽搐。除了子痫其他抽搐的原因包括，动静脉畸形出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫。产后48-72小时以后新发抽搐病例其他原因的可能性更大。 慢性高血压病并发子痫前期的诊断标准包括，孕20周前高血压女性新发蛋白尿，早孕期蛋白尿突然增加，血压迅突然升高，或进展为HELLP综合征。慢性高血压女性出现头痛，scotomata，或者上腹部痛也可能是慢性高血压合并子痫前期。 流行病学和高危因素 子痫前期确切的发病率未知，但是有报道大约5-8%。子痫前期是初产妇的主要疾病。其他危险因素包括，多胎妊娠，子痫前期病史，慢性高血压，妊娠期糖尿病，血管结缔组织疾病，肾病，抗磷脂抗体综合征，肥胖，35岁以上，非裔美国人。 尽管数据提示子痫前期发病倾向有基础，但基因和环境因素对子痫前期的风险和发生率的影响不确切。血栓倾向的女性也可能有子痫前期的遗传易感性。 病理生理学 尽管很多文献集中在胎盘滋养层侵入程度，但子痫前期的病因仍不明。子痫前期胎盘滋养层侵入不完全。而且，高血压的程度可能与滋养层侵入程度相关。子痫前期也可能与免疫反应明显改变有关。 血管变化 除了高血压，血液浓缩是重要的血管变化，因为子痫前期-子痫孕妇不会出现正常妊娠期容量过多的状态。血管反应性变化可能是前列腺素介导的。多种血管活性因子相互作用，如前列环素(血管舒张剂)，血栓素A2(血管收缩蛋白)，内皮素(血管收缩蛋白)，氮氧化物(血管收缩蛋白)导致子痫前期另一病理生理改变：血管强烈痉挛。血管痉挛和随后的血液浓缩相伴发生血管内的空间收缩。由于毛细血管渗漏和胶体渗透压降低通常与这种综合征相关，积极补液治疗扩张血管内容量可能导致肺毛细血管楔压升高甚至肺水肿。有创血流动力监测子痫前期孕妇的研究发现积极静脉补液治疗前肌力过度的心室功能和低肺毛细血管锲压。然而，积极补液治疗后肺毛细血管楔压明显升高超过正常水平。 血液变化 子痫前期孕妇，尤其当重度子痫前期时，可能出现多种血液变化。尽管病因不明，但是血小板减少和溶血可能成为HEELLP综合征的一部分同时发生。解读重度子痫前期时红细胞压积应该考虑溶血或血液浓缩或两者同时发生。这样，红细胞压积水平可能因为溶血非常低，或者继发于无溶血的血液浓缩非常高。红细胞高度浓缩时出现乳酸脱氢酶。血清乳酸脱氢酶不成比例升高是溶血的征兆。 肝脏变化 重度子痫前期孕妇肝功能可能明显变化。丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶可能升高。尤其出现溶血时，可能发生高胆红素血症。肝脏出血通常表现为包膜下血肿，尤其是子痫前期孕妇出现上腹痛时。病死率高的肝破裂非常罕见。 HELLP综合征 重度子痫前期孕妇累及肝可能发展为HELLP综合征。在一项研究中重度子痫前期孕妇HELLP综合征发生率约20%。重度子痫前期并发HELLP综合征则不良妊娠结局的风险增加，如胎盘早剥，肾脏衰竭，肝包膜下血肿，反复子痫前期，早产，甚至胎儿或孕妇死亡。 神经系统表现 子痫导致孕产妇死亡通常与颅内出血有关。虽然不常见，但是短暂失明(持续数小时至1周)也可能伴随重度子痫前期和子痫。其他神经系统异常包括头痛，视物模糊，scotomata，和反射亢进。 肾脏变化 子痫前期，尤其是病情严重的孕妇，因为血管痉挛不会出现正常妊娠相应的肾小球滤过率、肾血流量增多和血清肌酐降低。少尿，通常(尽管武断)定义为24小时尿少于500ml，也可能继发于血液浓缩和肾血流量减少。很罕见，持续尿少可能反应急性肾小管坏死，并可能导致急性肾脏衰竭。 胎儿变化 因为子宫胎盘血流损伤或者胎盘梗塞，子痫前期异常也可能发生在胎儿胎盘面。这些包括胎儿宫内生长受限，羊水过少，胎盘早剥和 不可靠分娩前监护。 临床考虑和建议 存在有效的方法识别有子痫前期风险的孕妇吗？ 没有单独、可靠、经济的子痫前期的筛查试验。尿酸是最常用的试验之一，但是阳性预测值只有33%，且预测子痫前期的作用未经证实。多普勒子宫动脉流速测定不是筛查低危子痫前期女性的试验。 如何测量血压？ 据工作组述，收缩压是声音消失时的血压(Korotkoff阶段V)。为了减少不准确的读数，应该使用适当大小的袖带(长度是上臂周长1.5倍或者气囊袖带包绕上臂80%及以上)。患者应该休息10分钟以上后直立位测量血压。住院患者可以坐位或左侧卧位，上臂位于心脏水平测量血压。患者测量前30分钟内不能吸烟或饮用咖啡。尽管可以使用经过校准的电子仪器，但是因为水银血压计是最精确的仪器所以更好。 子痫前期的最佳处理方法？ 子痫前期患者决定终止妊娠时必须权衡孕妇和胎儿的风险。若早产孕妇仅轻度子痫前期可以继续观察。治疗包括胎儿和孕妇评估。没有随机实验确定最佳的胎儿评估试验。工作组推荐每周无应激试验，生物物理评分，或两者同时进行，并根据孕妇的病情必要时重复。可疑胎儿宫内生长受限或羊水过少推荐每周两次。每日评估胎动证明也有效。工作组也推荐每3周超声检查评估胎儿生长和羊水量。 孕妇评估主要包括子痫前期加剧时的评估频率。初步检查包括评估血小板，肝酶，肾功能，12或24小时尿蛋白。无进展的轻度子痫前期，可每周复查。如果可疑病情进展，应尽快复查。 最好在三级医院处理足月尚早的重度子痫前期孕妇或者咨询经培训，有经验，有能力处理高危妊娠的妇产科医生，如母胎医学亚专科医师。根据严重程度和病情进展情况有必要每日实验室评估和胎儿监护。 没有大样本临床研究比较HELLP综合征保守和积极处理。考虑到此并发症的严重性，不管多大孕周的HRLLP综合征孕妇终止妊娠都是合理的。32周前HELLP综合征孕妇只能在三级医疗中心或在有适当保护措施和有知情同意的部分随机临床试验中进行期待治疗。 子痫前期孕妇可以门诊管理吗？ 根据工作组： 住院治疗是新发子痫前期孕妇的初步建议。连续评估孕妇和胎儿情况后，根据初步评估继续住院，或在日间病房，或在家进行随后的管理。孕期长期住院能够迅速干预爆发性进展的高血压危象，子痫，或胎盘早剥。依从性好的轻度子痫前期孕妇这些并发症罕见。经过评估可以选择家中动态管理或者日间病房随诊监测足月尚早的轻度妊娠期高血压或子痫前期。许多观察性随机研究建议合适的孕妇动态管理。如果选择日间病房或家中随诊，应该包括母胎评估频率和接触医疗服务提供者的方式(access to )。如果实验室结果，症状，临床体征诊断子痫前期加重需要住院治疗。依从性困难包括交通障碍，明显病情进展的症状，或者重度子痫前期的孕妇应该住院。 药物治疗对产程中和分娩时子痫前期孕妇有利吗？ 产程中和分娩时子痫前期孕妇管理的两个主要目标是防止抽搐或子痫和控制血压。尽管预防性使用硫酸镁防止轻度子痫前期或妊娠期高血压病孕妇抽搐的意见不一致，但是一些重要的证据证实硫酸镁对重度子痫前期和子痫孕妇有效。一项纳入822位重度子痫前期孕妇(699评估过)接受静脉滴注硫酸镁或安慰剂的随机对照试验报告硫酸镁组345孕妇中1例子痫(0.3%)，安慰剂组340孕妇中11例(3.2%)，(RR，0.09；95%CI，0.01-0.65；P=0.003)(45)。一篇关于子痫前期或子痫孕妇硫酸镁治疗的综述纳入19项随机对照试验，5项回顾性研究，和8项观察性研究。子痫孕妇的随机对照试验中935位接受苯妥英或地西泮的孕妇23%反复抽搐，相比较932位接受硫酸镁的孕妇只有9.4%。重度子痫前期孕妇随机试验，793位降压治疗中2.8%发生抽搐，相比较硫酸镁治疗孕妇只有0.9%。所以，这些数据支持重度子痫前期或子痫孕妇使用硫酸镁预防抽搐。 尽管没有大样本随机临床试验比较安慰剂治疗，通常舒张压≥105-110mmHg时推荐抗高血压治疗。胼屈嗪和拉贝洛尔是降压最常用的两种试剂。(见框内) 胼屈嗪：每15-20分钟静脉给药5-10mg 直到获得满意反应。拉贝洛尔：20mg 经脉快速点滴，若10分钟内无效再予40mg；然后，每10分钟给药80mg直到最大剂量220mg。 子痫前期孕妇最佳分娩方式？ 轻度子痫前期，足月阴道分娩最好。没有随机临床试验评估重度子痫前期或子痫孕妇的分娩方式。两项比较尚未足月重度子痫前期引产和剖腹产的回顾性研究认为引产更好并且不影响低体重儿。剖腹产应该遵循个体化原则。