慢性咳嗽诊断流程)
慢性咳嗽的病因和诊治
慢性咳嗽的病因和诊治标签：慢性咳嗽;病因;诊断;治疗咳嗽具有重要的呼吸道局部防御作用,是一种保护性反射动作,可将吸入呼吸道内的异物或呼吸道分泌物排出体外。
另一方面也具病理性,作为呼吸系统疾病的常见症状,咳嗽过于严重或频繁,以至影响日常生活和工作,则失去其保护意义。
慢性咳嗽的定义尚未统一。
通常指4周以上的持续咳嗽或反复发作性咳嗽。
2004年欧洲呼吸病学会Morice及其成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。
Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周。
而3～8周作为一个重叠。
慢性咳嗽的病因构成复杂多样,可为一种病因引起,也可2种甚至2种以上病因同时存在。
常由呼吸系统疾病引起,也可由其他肺外疾病所致。
1咳嗽的病理生理机制1.1 咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射弧包括:咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经、及效应器官。
咳嗽感受器主要分布在喉、气管及一二级支气管,远端小气道分布较少,呼吸性细支气管以下不存在。
另外咽、鼻、鼻窦、耳道、鼓膜、胸膜、心包、胃、食管、隔肌等处均有咳嗽感受器。
当呼吸道炎症或呼吸道异物、分泌物、烟雾、有害气体等刺激或呼吸道受压迫、牵扯或其他内脏如心、食管、胃等受到刺激都可引起咳嗽反射。
咳嗽中枢位于延脑呼吸中枢的附近,兴奋性刺激作用与咳嗽感受器产生神经冲动,通过相应的传入神经通路(迷走神经、三叉神经、舌咽神经、膈神经的感觉纤维)传到咳嗽中枢,再通过相应的传出神经通路(支配喉、气管、支气管的迷走神经运动纤维、支配膈及其他呼吸肌的膈神和其他脊髓运动纤维)至吼、膈肌、腹肌、肋间肌及其他呼吸肌,产生咳嗽动作。
大脑皮质也能引起咳嗽的发生。
所以有时可主动控制咳嗽,这是精神性咳嗽产生的生理学基础。
1.2 咳嗽的生理意义及病理特征咳嗽分四个步骤进行。
开始为短暂深吸气,接着声门关闭,膈肌和呼吸肌快速收缩,胸膜、肺泡及声门下压力显著增高,声门突然开放,肺内高压气体喷射排出,咳后吸气延长,异物随气体而排出。
慢性咳嗽的鉴别诊断
解痉平喘 、 强心利尿千 疗后无埋解 ； 白 ＠气管 改变偏移方 向 ； ＠
对侧 呼吸 音鞍 前减 低 或 消 失 。 上 情 况 均 应 考 虑 另 一 恻 气 胸 发 生 ． 时 墩 ｘ 线 检 查 可 确 诊 。 治疗 应 积 极 有 救 控 制 砰 此
３ 脯部 疾肃 引 起 的慢 性 嚷 嗽 ３ １ 肺结校 ． 对 反 复 发 作 或 迁 延 ＿ 愈 的 嚷 囊 嚷 痰 ． 呼｜ 不 毫 吸
嗽 在 临 床 上较 为 常 见 。 慢性 过 敏性 、 过 敏 性 和 血管 运 动 性 非 鼻 炎 咽 部 的 急性 炎 症 、 鼻 窦 炎 等 均 可 引 起 常 表 现 为 鼻 副 咽喉发痒 ． 疼痛 嗽 ， 牯 液 脓性 痰 。部 分 病 人 喉 部 有 分 秘 咳 蠛 物 流 动感 。咽后 壁 可 见结 节 状 擀 巴滤 泡 。 ２ 支 气 管 疾 病 Ｓ 起 的 慢性 赅 嗽 Ｉ ２ １ 慢 性支 气 管 炎 ． 常 在寒 玲 季 节 发 病 ， 现 咳 嗽 、 痰 ． 出 咯
吸道感染 ， 解除支气管阻塞 ． 降低 呼气时肺泡 内压 力， 防止崩 烈咳嗽 、 用力排便等 ， 可降低气 胸发生 率。对 内科 保守治疗
疗 效 不好 或 复 发性 气 胸 可 考 虑 手术 治 疗 。 ●考 文 献
１ 郭 骁 明 ， 和平 李 严 重肺 气 胂并 发 气 胸 ２ ３倒 分 折 ．中 国实 用 内
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数 需 行 胸 腔 阿式 引 流术 ． 组 为 ７ ％ 。此 外 ， 病 病 情 凶 本 １ 本 险 ， 往旨 井 纵 黼 气 肿 、 衰 、 衰 、 化 遭 大 出 血 等 严 重 并 往 呼 心 消 发 症 导 致 死亡 ， 组 ４例 （２ ９ ） 故 应 及 早 发 现 ， 时 处 本 １ ．％ 。 及 理 。在 治 疗单 恻 气 胸过 程 中 ． 生 以下 情 况 应 警 惕 合 并 双 恻 发 气 胸 ： 突 然 出现 定 状 反 复或 加 重 ， 除 再 发 气 胸 和 引 流 不 ① 排 畅及阻塞 ： ⑦呼 吸 困赡 突然 加重 ， 部新 出 现广 泛 哮 鸣 音 ， 肺 经
慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略(赖克方)
赖克方
广州呼吸疾病研究所(510120)
临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。欧美研究慢性咳嗽已有20余年的历史，国内广州呼吸疾病研究所等单位近年来亦开始了系统的病因诊断研究，并取得了初步结果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。
（二）诱导痰检查
1958年Bickerman等首次建立了诱导痰检测方法，对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液，用于肺结核和支气管肺癌的诊断。通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法。1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况。诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视，在慢性咳嗽的病因诊断中发挥了重要作用，细胞学检查嗜酸细胞增高是诊断EB的主要指标。
（三）肺功能检查
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA，但要注意的是，不能单纯依赖支气管激发试验来诊断CVA。由于肺功能检查在其它地方有详细的介绍，在此不再重复。
慢性咳嗽患儿60例病因分析和诊断程序
ｉ ａ ｂ ｔ ，ｓ ｇ ｅ ｔｎ ｔｉ ｒｃ ｉａ ｔ ｏ ｏ ｅ ｔ ｂｉｈ ｃ ｒ ｉａ ｙ ｄ ｏ ｅａ ｉ ｌ ｏ ｅ． ｎ ｒ ｂ ｉｓ ｕ ｇ ｓｉｇ ｉ ｓａｐ ａ ｔ ｌ ｃ ｍｅ ｈ ｄ ｔ ｓａ ｌ ｅｖｃ ｌ ｎ ｒ ｍ ｎｍａ ｄ １ ｓ ｓ ｍ Ｋｅ ｒ ｓ ｃ ｒ ｉａ ｙ ｄ ｏ ｙ ｗｏ ｄ ｅ ｖｃ ｌｓ ｎ ｒ ｍｅ ｎｍ ａ ｄ １ ；ａ ｉ ｌ ｍｏ ｅ
例， 心理性咳嗽 ４ ， 例 原发性 胃食道反流 １ ， 例 嗜酸粒 细胞性支气管炎 ３ ， 例 未明原 因 １ 。结论 ： 例 儿童慢性咳嗽的病因有上气道 咳嗽
综合征 ， 咳嗽变异性哮喘 ， 感染后 咳嗽 ， 心理性咳嗽等。 关键词 ： 慢性 ； 咳嗽 ； 儿童 ； 诊断
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ．ｓｎ ０４４ ３ ． ０ ２ ０ ． １ ｏ：０ ３ ６ ／Ｊｉ ．１ ０‘３ ７ ２ １ ． ４ ０３ ｓ
吸系统疾病常 见症状 。其 病 因很多 复杂＿ ］ ２ 。病 因诊 断有一 。 定难度 。因为咳嗽受 体既分 布于 咽部 ， 鼻窦 ， 胃和外 耳道 ， 故
寻 找 病 因 时 不 要 仅 局 限 于 肺 脏 。本 研 究 对 ６ 慢 性 咳 嗽 儿 Ｏ例
核， 胃食管反流疾病等 。④观察治疗后 的反应 ， 口服支气 管扩
ｔ ｒ ｎ ｖ ｒ ｅｇ ｏ ｐ， ｎ ｈ ｌｏ ｅ ｕ ｌｖ ｌｏ ｏ ｔａ ｓ ｅ ｓ ｒ ｕ ａ ｄ ｔ ｅｂ ｏ ｄ ｓ ｒ ｍ ｅ ｅ ｆＴＮＦ ａ Ｓ ＮＰ ｉ ｃ ｅ ｓ ｄ ａ ｈ ｉ ｅｇ ｉｇ （ － ， Ｐ， Ｙ ｎ ｒ ａ ｅ ｓ ｔ ｅ ｔ ｏｎ Ｐ＜ Ｏ ０ ） ｍ ．５．
咳嗽诊断详述
咳嗽诊断详述*导读：咳嗽症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史：病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。
1）咳嗽伴发高热咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。
2）咳嗽伴发胸痛咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。
3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。
如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。
4)咳嗽伴发咯血咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。
5)咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。
短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览的，气管肿瘤或气管受压等；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。
6）职业矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。
2、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。
急慢性咳嗽诊疗指南
二 .咳嗽的接诊要点
2．体格检查：
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部、心脏等，仔细检查双肺呼吸 音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音，也应注意有无心界扩大、早搏、 器质性杂音等心脏体征。
1. 多数慢性咳嗽患者无异常体征。 2. 闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。 3. 闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。 4. 肺底闻及Velcro哕音，应考虑间质性肺疾病。 5. 肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流性咳嗽的可能
以上人群尽早（发病48 小时内）给予抗病毒药物治疗
2.流感*
（一）出现以下情况之一者为重症病例
1.持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或 胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。
2.流感
并发症： 1.肺炎 2.神经系统损伤 3.心肌细胞损伤 4.肌炎 5.脓毒性休克
2.流感 并发症
1.肺炎： 为最常见的并发症，可为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合
性肺炎。 常表现为：流感起病后2-4天病情进一步加 重，或在流感恢复期后病情反而
加重，出现高热、剧烈咳嗽、 脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。 外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，细菌感染以肺炎链球菌、金黄色
2.流感*
（二）出现以下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多脏器功能不全； 5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
2.流感*
治疗： 1.尽早隔离 2.特殊人群、重症、危重患者立即住院治疗 3.尽早抗病毒治疗：最好在发病48 h 内。 4.一般治疗：多饮水，休息，通风，清淡饮食。 5.对症治疗：退热、止咳、吸氧等，重症患者治疗原发病，防治并发症，必要 时给予抗感染、抗休克、相应脏器保护等治疗。
2024咳嗽基层诊疗与管理指南(完整版)
2024咳嗽基层诊疗与管理指南（完整版）咳嗽是门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上[1]。
咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。
很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担[2,3, 4]。
2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了«咳嗽基层诊疗指南(2018年）〉〉并刊千«中华全科医师杂志〉〉[5,6], 是国内第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的咳嗽诊治指南，获得了广大基层及全科医生的关注，为基层咳嗽诊治提供了很好的指导。
6年来，关千咳嗽诊治的内容有了进一步的循证医学证据，«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉［7]已进行更新与发布。
为进一步规范我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会«中华全科医师杂志＞〉编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成«中国咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年）〉〉。
本次修订基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。
本指南目标人群为成人咳嗽患者。
使用者为基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员。
指南制订工作组由呼吸病学、全科医学、指南制定方法学专家和医学编辑组成。
指南的证据质量和推荐强度：以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性强为目标，对部分主要的诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基千«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉[7],同时新增了部分新近发表的高质量文献证据。
慢性咳嗽诊治指南-2022年学习资料
治疗原则：-与哮喘治疗原则相同。-·大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可-很少需要口服激素；皮质激素治疗时间不少于8周；-抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治-疗。-预后-:-·治疗效 显著，-·未经治疗者，约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。
2.UACS/PNDS-定义：-鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感-受器，导致以 嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法-明-确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南 议用UACS-替代PNDS。-病因：-UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还-常 咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新-生物、慢性扁桃体炎等。
临床表现：-典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分-胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流 状，但有不少患者以咳-嗽为惟一的表现。-诊断标准：-·慢性咳嗽以白天咳嗽为主；-·24h食管pH值监测De eester积分≥12.70（国内标准，欧美为-14.72,和（或）反流与咳嗽症状相关慨率（SAP≥75% -·排除CVA、EB、UACS等疾病，-抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。-合并或以非酸反流为主的患者，可通 食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
其他病因-气管支气管结核-·慢性支气管炎-支气管扩张症-·ACEI诱发的咳嗽-●心因性咳嗽-肺涧质病变-心 性咳嗽-11-多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗-慎用全身性糖皮质激素。
1.CVA-定义：-CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显-喘息、气促等症状或体征 有气道高反应性。-诊断标准：-·慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽：-支气管激发试验阳性或呼气峰流速PEF 夜变异率>20%；-支气管扩张剂治疗有效：-·排除其他原因引起的慢性该嗽：
儿童慢性咳嗽的病因及诊断
异性咳嗽根据患 就诊时伴随的临床症状、 Ｌ 体征和 Ｘ线胸片 可基本明确病因或基本能确定下一步需要作何检查， 如肺炎、 肺结核、 支气管扩张、 裹气管异物、 先天性心脏病、 间质性肺疾
慢性咳嗽。２０ 年美 国咳嗽指南对慢性咳嗽的定 义作 了类似 ０６
的修改 ， 至此慢性 咳嗽 的定义趋于统一。
抗皱索治疗， 或反复遘行各种 无意义的 检查， 造成医疗资源极 夫的 浪费Ｉ 此， 确慢性咳嗽的定义及临床特点并通过有效 国 明 的 樟聋方法明确 其病因 ， 需要针对不同的 送行诊断治 病国 疗， 延误病情 。 塔免 研究发现儿童慢性咳嗽病因 构威及临
床特点如下；
３ｌ 咳嗽变 。 异性哮喘； 咳嗽囊 异惦哮喘 ｂ 是 童慢性咳嗽的最 常见痍瘸， ４２％ｔ 占３。６ 临床特点为 ｔ 咳嗽为唯一瘥状厦复或持 续惶干嚷， 以夜闻及清晨为圭， 活动及遇冷窒气盾有加重 ， 无
粒和异物等。由于咳嗽感受器的广泛存在再加上引起咳嗽的 刺激国素多种多样， 这样就造成了慢性咳嗽的病国复杂多样。
ＪＪ处于动态发育之中， ＪＬ ， 不同年龄阶段慢性咳嗽的病因有明 显差异， 这就增加了诊治的复杂性和个体差异性。儿童咳嗽 按可能的潜在疾病分为预期的咳嗽、 特异性咳嗽和非特异性
长期吸烟常易诱 发慢性 咳嗽 ， 吸烟者往 往对 咳嗽习 以 但 为常 ， 多数不会 因单 纯 咳嗽而就 诊。暴 露 于家庭 中的烟草 烟 雾是诱发学龄儿童慢 性 咳嗽 的潜 在危 险因素 ， 父母 亲吸烟 的 儿童慢性 咳嗽的发生率较高 Ｊ 。 饮食 习惯也可 能影 响咳嗽 ， 例如 长期嗜 高脂肪食 物和刺
多数疾病的发生 、 发展有其潜在 的危 险因素 ， 面与遗 一方 传 因素 、 活习性息息相关 ， 生 另一方面与环境等外 在因素也是
咳嗽鉴别诊断
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2、亦可见于其他一些物理、机械原因
肺栓塞：多见于急性大面积或次大面积肺 栓塞，表现为急起的胸痛、干咳、咯血、呼 吸困难以及血压下降等休克表现。
自发性气胸：突发的胸痛、干咳无痰，重 者可出现呼吸困难或原有呼吸困难加重。
支气管内异物或刺激性气体吸入：表现为 急性骤然发生的咳嗽，干咳为持续性，多有 较明确的误吸史。
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２、胸膜疾病
胸膜炎、胸膜恶性肿瘤（原发胸膜间 皮瘤和胸膜转移瘤）等。
３、心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰 竭导致肺淤血、肺水肿。
心脏增大压迫支气管分叉部所致的顽 固性持续性干咳。
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４、纵隔内容物压迫
纵隔淋巴结增大、纵隔原发或转移性肿 瘤、主动脉夹层等。
（有否痰中带血）、静置后分层情况等
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是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征
发热（热咳） 呼吸困难
声嘶
杵状指
胸痛
哮鸣音或湿啰音
咯血
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咳嗽的治疗
治疗原则
1、由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要的 作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳， 重要的是进行病因治疗，如控制感染、抗过 敏、应用支气管扩张剂、取出异物等。
3、对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应 该在充分引流脓液之基础上审慎给药，以免 痰液排出受阻而滞留于呼吸道内造成痰堵或 加重感染。
4、除用药外还应注意休息，注意保暖，戒 烟，忌食刺激性食物，避免接触过敏原。对 睡眠不佳或情绪烦躁者可适当应用镇静催眠 药。
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红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化病、 多发性肌炎、皮肌炎等）。
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慢性咳嗽的病因诊断程序全网发布：2009-08-06 05:50 发表者：马正民(访问人次：1976)1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,及家族史，尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查.2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照上气道咳嗽综合症治疗,加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考虑进行24h食管pH值监测。
没有条件进行pH值监测的，对高度怀疑者可进行经验性治疗。
⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。
⑧经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。
如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他疾病。
从临床实践和文献报道来看，对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，经反复胸部影像学检查无明显异常者，应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在，鼻窦CT是金标准。
耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因，其已占到慢性咳嗽35-40%，同时与消化科也存在着密切联系，实践证明，只有通过多学科协同配合，全方位综合思考，才能使更多的慢性咳嗽患者得到及时正确的诊断和治疗，尽量减少和（或）避免误诊和误治，以造福广大慢性咳嗽患者。
发表于：2009-03-16 23:16评论中国咳嗽诊治指南2009版发表者：张玉华(访问人次：864)咳嗽的诊断与医治指南（2009版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的进攻反射，有利于肃清呼吸道分泌物和无害因子，但频繁猛烈的咳嗽对患者的任务、生活和社会活动形成严重的影响。
临床上，咳嗽是外科患者最罕见的症状，咳嗽病因单一且触及面广，特别是胸部影像学反省无分明异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所忽略，很多患者临时被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，少量运用抗菌药物医治而有效，或许因诊断不清重复停止各种反省，不只添加了患者的苦楚，也减轻了患者的经济担负。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来展开了有关咳嗽病因诊治的临床研讨，并获得了初步后果。
为了进一步标准我国急、慢性咳嗽的诊断和医治，增强咳嗽的临床和根底研讨，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国际外有关咳嗽的临床研讨后果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和医治指南（草案）”。
指南制定以来，对国际的临床理论起到了良好的指点作用，很多专家及同行提出了不少珍贵意见。
为进一步完善掼，及时反映国际外咳嗽诊治方面的研讨停顿，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与医治指南（草案）”停止了修订。
一、咳嗽的分类咳嗽通常按工夫分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽工夫＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
不同类型的咳嗽病因散布特点不同。
慢性咳嗽病因较多，通常依据胸部X线反省有无异常分为二类：一类为X 线胸片有明白病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无分明异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
二、病史与辅佐反省经过细心讯问病史和查体能减少咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并停止经历性医治，或依据现病史选择有关反省，明白病因。
1、讯问病史：应留意咳嗽的继续工夫、时相、性质、音色，以及诱发或减轻要素、体位影响、随同症状等。
理解痰液的数量、颜色、气息及性状对诊断具有重要的价值。
讯问咳嗽继续的工夫可以判别急性、亚急性或慢性咳嗽，减少诊断范围。
理解咳嗽发作的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽罕见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cou ghvariantasthma，CVA）和心脏疾病。
痰量较多、咳脓性痰，应思索呼吸道感染性疾病。
慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。
痰中带血或咳血者应思索结核、支气管扩张和肺癌的能够。
有过敏性疾病史和家族史者应留意扫除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。
少量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是招致慢性咳嗽的重要缘由。
有胃病史的患者需扫除胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related chroniccough，GERC）。
有心血管疾病史者要留意慢性心功用不全等惹起的咳嗽。
高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（a ngiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的罕见缘由之一。
2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的地位、颈静脉充盈、咽喉鼻腔状况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。
查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警觉中心性肺癌或支气管结核，同时也要留意心界能否扩展、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。
3、相关辅佐检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的零落细胞学诊断。
诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的次要目标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的办法停止痰液的诱导（附件1）。
（2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现分明病变，依据病变特征选择相关检查。
X线胸片如无分明病变，则按慢性咳嗽诊断顺序停止检查（见慢性咳嗽诊断顺序）。
胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。
高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张实验可协助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。
支气管激起实验是诊断CVA的关键办法。
（4）纤维支气管镜检查：可无效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。
（5）24h食管pH值监测：这是目前判别胃食管反流的最常用和最有效的办法，但不能检测非酸性反流。
经过静态监测食管pH值的变化，取得24h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最初以Demeester积分表示反流水平。
检查时实时记载反流相关症状，以取得反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件2）。
非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
（6）咳嗽敏感性检查：经过雾化方式使受试者吸人一定量的安慰物气雾溶胶颗粒，安慰相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏理性的目标。
常用辣椒素吸入停止咳嗽激起实验（附件3）。
咳嗽敏理性增高罕见于变应性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infec tiouscough，PIC）、GERC等。
（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。
变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、急性咳嗽的诊断与医治急性咳嗽的病因绝对复杂，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最罕见的疾病。
（一）普通感冒普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉安慰感或不适，伴或不伴发热。
普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
医治以对症医治为主，普通不用运用抗菌药物。
（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60m g/次，每天3次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽猛烈者，必要时可运用中枢性或外周性镇咳药。
临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱医治，可无效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
（二）急性气管-支气管炎1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性要素惹起的气管-支气管黏膜的急性炎症。
病毒感染是最罕见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及安慰性气体也可惹起此病。
2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。
随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。
急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消逝，但咳嗽、咳痰普通继续2～3周。
X线反省无分明异常或仅有肺纹理添加。
查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
3、诊断：次要根据临床表现，要留意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。
4、医治：医治准绳以对症处置为主。
猛烈干咳者可适当使用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。
若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可根据感染的病原体及药物敏感实验后果选择抗菌药物。
在未失掉病原菌阳性后果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。
伴支气管痉挛时可运用支气管舒张药物医治。
四、亚急性咳嗽的诊断与医治亚急性咳嗽最罕见的缘由是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway coughs yndrome，UACS）、CVA等。
在处置亚急性咳嗽时，首先要明白咳嗽能否继发于先前的呼吸道感染，并停止经历性医治。
医治有效者，再思索其他病因并参考慢性咳嗽诊断顺序停止诊治。
当呼吸道感染的急性期症状消逝后，咳嗽仍拖延不愈。
除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均能够惹起感染后咳嗽，其中以感冒惹起的咳嗽最为罕见，又称为“感冒后咳嗽”。
感染后咳嗽多表现为安慰性干咳或咳大批白色黏液痰，通常继续3～8周，X线胸片反省无异常。
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。
通常不用运用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌惹起的感染后咳嗽，运用大环内酯类抗生素医治无效。
对局部咳嗽症状分明的患者可以短期使用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。
异丙托溴铵能够对局部患者无效。
五、慢性咳嗽罕见病因的诊治慢性咳嗽的罕见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal dripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸外科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。