梗阻性黄疸的超声表现
梗阻性黄疸的影像学诊断(内容详细)
东南大学医学影像学系 杨小庆
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前言
口服胆囊造影（B超取代）→CT胆道造影 静脉胆道造影（B超取代）→CT胆道造影 T管造影→取石、支架等，十二指肠造影 术中胆道造影 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）→憩室造影
网篮取石、扩张术、乳头切开术 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）→PTCD、支架等 CT→仿真内窥镜、三维成像 MRI→MRCP
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⒉胆囊钙化： （钙化性胆囊炎、瓷胆囊、瓷器
样胆囊） Ｘ现表现：致密梨状包壳 分散的条状钙化 部分钙化
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瓷胆囊
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瓷胆囊CT表现
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⒊石灰样胆汁（钙胆汁） Ｘ线表现： 平片见胆囊造影样改变，即立
位可见液平面 胆汁位于上方，钙 胆汁位于下方 可合并结石。
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⑶肝内胆管先天 性囊状扩张症
Caroli病 （Ⅴ型） 肝内胆管囊状、
节段性扩张呈串 珠状
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⒍胆道蛔虫症
临床特点 Ｘ线特点 ⑴十二指肠造影 ⑵胆道造影
长条状透亮影 多位于肝外 胆管及左肝管位于胆囊者少
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7.十二指肠乳头旁憩室综合征 （Lemmel syndrome)
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㈢常见病 ⒈胆囊结石：
⑴过去检查常用平片、口服法、静 脉法，现以超声检查为主。
⑵阳性结石占胆系结石的5-20％， 占胆囊结石10-20％
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平片
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造影：漂浮征
肝外梗阻性黄疸的超声诊断
部、 胰头部 、 壶腹部肿瘤 。
２ ２ 胆 管 癌 的超 声 图像 ： ． 团块 最 大 ３４ｅ × ． ｍ， 小 ． ｍ ２ ３ｅ 最
０ ７ｃ ０ ５ｃ ． ｍ× ． ｍ。扩张的肝外胆 管 内见 突入腔 内不规则低 或等 回声 团块 ， 局部与管壁分界不清 ， 无声影 ， 部分 病例 表现
胆管扩张 ： ６ｍ 提示 扩 张， ＞ ｍ ７～１ ｍ 为轻 度扩 张 ， ０ ０ｍ ＞１
超声诊断肝外梗 阻性黄 疸误漏 诊分 析 ： 肠 道气 体干 ① 扰， 管腔内出现伪像致诊断困难 。本组 ６例 ， 包括 ５例结石 ， １ 例壶腹癌。②合并胆道结石的胆 道肿瘤 ， 仅满 足于结石提
２ ５ 先天性胆 总管囊 肿 的超声 图像 ： 小约 ５ ６ｃ ． 大 ． ｍ×３ １ ． ｃ ｍ。胆 总管 局部 球形 或 梭形 ， 壁无 回声 区 ， 方 回声增 薄 后 强， 其近端与肝 内胆管相通。 ２ ６ 胆总管 内蛔虫的超声 图像 ： ． 胆总管扩张 ， 内见双线状强 回声平行光带 ， 无声影 。
／ Ｌｉａ ２ ｃ ｉ
【 关键词】 肝外梗 阻性黄疸
超声 诊 断
ｄｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ —３２ ．０ ０ １ ．３ ｏ ：０３ ６／．ｓ ．６ １ ３ Ｘ ２ １ ． １０ ８ ｓ
肝外梗阻性黄疸 ， 发生在主肝管 或胆总管 ， 从肝 门的肝 管到 Ｖ ｔｒ ａ 氏壶腹 的任何部 位 的肿 瘤 、 ｅ 结石 、 窄、 生虫 、 狭 寄 痉及先天性畸形等 ， 都可妨碍胆汁 流入十二指肠 ， 引起 胆
胆囊增大。④胆总管扩张而胆囊不增大 ， 可能 由胆囊颈部 阻 塞或胆囊本身疾病所致 ， 因而不能只根据胆囊是否增大来判
平行 管征 ， 肝内胆管重度扩张 ， 相应 门脉分支受压不显示 ， 胆
梗阻性黄疸的鉴别诊断
案例二：胰头癌导致的梗阻性黄疸
要点一
总结词
要点二
详细描述
胰头癌是一种较为少见的梗阻性黄疸病因，通常表现为上 腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降和体重减轻等症状。
胰头癌导致胰头肿大压迫胆总管，引起胆汁排泄受阻，引 发梗阻性黄疸。患者可能出现上腹部疼痛、饱胀不适、食 欲下降和体重减轻等症状。实验室检查显示胆红素水平升 高，尤其是直接胆红素水平显著升高。影像学检查如超声 、CT或磁共振成像（MRI）有助于明确诊断。治疗通常包 括手术切除、化疗或放疗。
。
炎症性疾病
如硬化性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化等，炎症导致胆管狭
窄或闭塞。
先天性畸形
如胆道闭锁、先天性胆总管囊 肿等，出生时胆道结构异常。
临床表现不典型
黄疸
由于胆汁无法排出，血 液中胆红素水平升高， 表现为皮肤、巩膜黄染
。
腹痛
由于胆道梗阻，胆汁流 动受阻，可能引发上腹
部疼痛。
发热
炎症或感染等原因可能 引起发热。
通过经皮肝穿刺将造影剂注入胆道， 观察胆道结构和梗阻部位，是诊断梗 阻性黄疸的金标准。
CT或MRI检查
高分辨率的CT或MRI检查能够更清晰 地显示胆道结构和病变，有助于诊断 梗阻性黄疸。
病理学诊断
组织活检
对于无法通过影像学确诊 的病例，可能需要通过组 织活检来获取病理诊断， 以明确病因。
细胞学检查
病理生理
胆道梗阻后，胆汁排泄受阻，胆红素逆流回血液，导致血液中胆红素水平升高 ，进而出现黄疸。长期梗阻可引起肝功能损害、感染、出血等并发症。
临床表现与诊断标准
临床表现
梗阻性黄疸的主要症状包括皮肤黄染、瘙痒、尿色深黄或酱 油色，大便呈白陶土色等。可伴有右上腹疼痛、食欲减退、 体重下降等症状。
超声在梗阻性黄疸中的诊断价值分析
超声在梗阻性黄疸中的诊断价值分析【关键词】超声；梗阻性黄疸；诊断价值doi：103969/jissn1004-7484（x）201309742文章编号：1004-7484（2013）-09-5474-02梗阻性黄疸是临床常见的一种症状，主要是由于胆汁的排泄受到阻碍，胆红素返流到血液，引起血中胆红素量显著增高，皮肤、粘膜、巩膜等出现黄染。
胆道结石、炎性狭窄及肿瘤及胆道占据黄疸发病总比例的915%上下[1]，另如胆道蛔虫、胆道先天性畸形等也有几率诱发此病。
梗阻性黄疸的及时诊断对于临床治疗至关重要，诊断的方法包括超声检查、ct、核磁共振、逆行胰胆管造影、经皮经肝穿刺胆管造影等，其中超声以其简便、无创、准确、可重复等优点成为首选。
1超声检查的条件和方法患者进行超声检查前需要禁食8-10小时，但对于一些急诊患者需要及时做出诊断则没有此项要求。
检查时取仰卧位或左、右侧位，必要时取半坐位或膝胸卧位。
部分患者由于肥胖或胃肠气体的干扰，使胆道下段显示模糊，可为其应用饮用水或胃显影剂将胃窗建立起来，这样消化道内的气体就难以扰乱声束、从而避免产生干扰或伪像。
有研究表明[2]，通过胃窗可以显著提高病变的显示率，诊断壶腹癌的准确率可提高至833%。
超声探测的手法包括上腹部肋下、剑突下、肋间纵、横、斜切，探查脏器的形态、大小、回声，显示胆道系统的走行、内径、内容物等，以明确梗阻的部位和性质。
二维超声能显示病变的部位、数目，彩色多普勒超声能协助判断病灶的性质，观察血管供应情况，为临床提供诊治依据。
2超声的声像表现21肝内梗阻性黄疸肝实质呈弥漫性改变。
病毒性肝炎患者声像图显示肝脏肿大、肝实质回声增强、光点增粗、分布均匀。
肝硬化患者显示右肝缩小，左肝可增大，肝脏表面凹凸不平，实质回声增强、光点增粗，呈散在细小结节样改变，可伴有肝内胆管轻度扩张、门静脉扩张、脾大、腹水。
肝癌患者其肝内占位病变清晰可见，可呈圆形或类圆形、主要以低回声多见，当癌块引起相应胆道受阻时可引起黄疸。
梗阻性黄疸的超声诊断
梗阻性黄疸的超声诊断目的探讨超声在梗阻性黄疸中的诊断意义。
方法选择16例梗阻性黄疸患者，行超声检查，分析超声检查结果。
结果超声检查结果：肝内梗阻性黄疸1例，为转移性肝癌患者。
肝外梗阻性黄疸15例，其中肝外胆管结石7例，肝门部胆管癌1例，胆囊癌3例，壶腹癌1例，胰头癌3例。
结论超声在梗阻性黄疸中有重要的临床检查意义，值得借鉴。
[Abstract] Objective To explore the diagnostic significance of ultrasound in obstructive jaundice. Methods 16 cases with obstructive jaundice were selected and they were given ultrasound examination，the results of ultrasound examination was analyzed. Results The results of ultrasonic inspection：1 case was intrahepatic obstructive jaundice，and this case was metastatic liver cancer.15 cases were extrahepatic obstructive jaundice，and these cases included 7 cases with extrahepatic bile duct stone，1 case with hilar bile duct carcinoma，3 cases with gallbladder carcinoma，1 case with ampullary carcinoma，3 cases with carcinoma of head of pancreas. Conclusion The ultrasound has important significance clinical examination in obstructive jaundice，and it is worthy of learning.[Key words] Obstructive jaundice；Ultrasound；Diagnosis梗阻性黄疸是由胆汁在肝内至十二指肠乳头之间的任何部位发生阻塞而引起的[1-3]，分为肝内梗阻性黄疸和肝外梗阻性黄疸。
超声内镜介入治疗对梗阻性黄疸疾病的治疗价值
超声内镜介入治疗对梗阻性黄疸疾病的治疗价值目的研究超声内镜介入在梗阻性黄疸中的治疗价值。
方法回顾210例梗阻性黄疸患者中的治疗效果。
结果210例患者内镜检查后均被认为患梗阻性疾病，其中122例患者在检查时确诊为恶性疾病，88例病理检查为阴性，梗阻性黄疸中胆总管恶性的患者超声内镜治疗成功率高达91.8%。
治疗后患者症状均有较好的改善，在复查时肝功能状况也明显有了很大的改善，治疗后高淀粉酶血症6例，轻度胆管炎4例，急性胰腺炎6例，发生并发症的概率为7.62%。
结论超声内镜介入治疗对梗阻性黄疸疾病治疗有效。
标签：超声内镜介入；梗阻性黄疸疾病；治疗价值梗阻性黄疸疾病是因为恶性肿瘤侵及或者是压迫胆外道出现肝外胆管或者是肝内胆管阻塞从而引起的，临床症状主要体现：皮肤暗黄或褐绿色、恶心甚至是有呕吐表现、异常瘙痒、尿液呈茶样色以及大便呈褪色样。
传统的治疗方式是以外科手术作为彻底根治该疾病的治疗，但是手术引起的创伤大在患者心中并不是理想的治疗方式。
随着超声内镜技术的快速发展给临床治疗梗阻性黄疸提供了新的治疗思路。
本文主要回顾性探究所收集到的2013年4月～2014年3月210例梗阻性黄疸患者在超声介入治疗效果。
1资料与方法1.1一般资料本组210例患者，其中男性124例，女性86例：平均年龄45岁，年龄31～61岁，患者由于身体出现了皮肤暗黄或褐绿色、恶心甚至是有呕吐表现、异常瘙痒、尿液呈茶样色以及大便呈褪色样等一系列状况而就诊。
其中194例患者根据临床症状，血液化验以及CT、MRCP检查被确诊为梗阻性黄疸，16例患者病理学检查，结果也被确诊为梗阻性黄疸疾病，患者因证实手术效果不佳或者拒绝手术治疗。
在接受治疗之前患者黄疸的病史为6～86w，平均为26.5w。
1.2方法1.2.1超声内镜鉴别梗阻性黄疸中胆总管良恶性胆道内超声是目前为止诊断梗阻性黄疸中总胆管良恶性的最可靠的办法，它不仅可以确定胆总管狭窄的位置，还可以测量胆总管的长度以及但管管周围的结构是否正常。
恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理
术前护理
• 术前向病人说明手术的目的、意义及术中 注意事项，争取病人密切配合
• 皮肤护理：勿搔抓 • 术前常规做造影剂过敏试验。 • 术前禁食4小时 • 术前半小时肌注安定10mg • 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝
素、生理盐水
.
PTCD的器械准备
• 穿刺针：COOK18G针，套管针 • 导丝 • 扩张球囊导管 • 胆道引流管
.
.
.
.
PTCD的术后常规护理
术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1 次，观察1日
观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行 性增大的肿块及腹膜刺激征
注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医 嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意 补充电解质3-5日，必要时给予输血
观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善 情况
对这些少见并发症应警惕，及时发现， 采取措施，减少死亡率
.
带管出院指导
长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引
流管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受
压。 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管
以防增加感染机会。
.
带管出院指导（续）
隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌 操作，以防逆行感染
.
.
效果
• 据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术 或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于 86µmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由 于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高， 疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁 引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手 段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性 梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择
超声在梗阻性黄疸鉴别诊断中的价值
270Q尘d!Q￡￡hi n§M!尘￡i n刍S￡211里b笪2Q Q8，№!§，奠Q：12士圉匡苎主量壹2Q Q8生2旦茎§查星12塑超声在梗阻性黄疸鉴别诊断中的价值刘岚中图分类号：R730．41文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17-0270-02梗阻性黄疸是临床常见病症，结石、胰头癌、壶腹部癌、低位胆管痛是其主要的及常见病因，对于不同病因其在痫程、治疗方式、手术方法、预后等多方面均有明显不同，所以针对病冈的明确诊断有着重要的临床意义。
现对我院近几年诊断并治疗的梗阻性黄疽病人76例进行总结、整理，以探讨超卢在梗阻性黄疸病因诊断及鉴别中的价值。
1研究对象76例患者均为2003年6月一2007年6月我院的住院患者。
发病年龄42岁--84岁，高位胆管癌7例；胆道结石46例，女性27例，男性19例；胰头癌11例，男性9例，女性2例；壶腹癌8例，男性4例，女性4例；低位胆管癌4例，均为男性。
上述患者或经手术证实，或经C T、M R I、ER C P及随访佐证。
2仪器与方法采用东芝270彩色多普勒超声诊断仪，东芝6000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3．5M H z。
患者检查时宅腹8小时以上，遇有胀气或观察效果不满意患者嘱其饮水500m l，采用胃十二指肠水窗法…，根据胆总管分段，认真观察胆总管各段，尤其是胰腺段，壶腹段，仔细观察胰头及胰腺钩突区，判定有无占位性病变，胰管是否扩张。
3结果3．1高位胆管梗阻7例：结石1例超声诊断，手术取石；6例超卢提示一4例肝总管占位，2例左肝管占位，C T／I vl R I佐证，2例手术证实，4例随访患者不久死亡。
3．2胆总管结石46例病例中超声明确诊断38例，8例仅显示胆总管扩张，追踪至胰腺及胰腺稍下段，以远段显示不清，后经M R I胆道成像显示为胆总管下段结石，手术证实。
3．3胰头癌l l例病例中超卢提示恶性占位病变，其中8例经手术证实为胰头癌，3例经临床综合诊断确诊，随访不久患者死亡。
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梗阻性黄疸的鉴别
• • • • • 化脓性胆管炎 原发性肝癌 原发性胆汁性肝硬化 胆石症：胆囊、胆管结石 胆管癌、胰头癌、壶腹部癌
梗阻性黄疸的鉴别
Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管 与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过 低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压 迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导 致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部 堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及 胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见 胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 研究发现大小在5～15mm的胆囊结石易嵌顿于胆囊 颈或胆囊管，从而发生Mirizzi综合征。同时也最容 易引起胆囊胆管瘘，其瘘发生率是其他结石的5.8倍。
黄疸的产生原因
• 2.肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少 • 这是由于肝脏的肝酶功能低下，或者由于 晚期肝硬化、或暴发性肝炎、肝功能衰竭 ，肝内残存有功能的肝细胞量很少，不能 摄取血液中的非结合胆红素，导致非结合 胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸 。新生儿生理性黄疸也是由于这个原因。
Байду номын сангаас
黄疸的产生原因
• 大部分发生在胰头，多数为单发实性结节肿块多 数为弱回声，分叶状或不规则形，边界不清，向 周围组织呈蟹足样浸润，多数伴后方回声减弱。 出现坏死、出血可有继发改变。 • 往往使胆管、胰管梗阻扩张，应与壶腹癌、胆管 下段癌、胆总管结石、慢性胰腺炎（弥漫型胆囊 癌）鉴别。
胰腺癌
胆囊癌
• 并非胆道系统常见恶性肿瘤。 • 多为腺癌，偶见鳞癌。80%100%伴随结石。癌肿多位于 颈部，可使胆囊阻塞，晚期胆 囊腔完全闭塞，或为一实质性 肿瘤。可侵犯胆总管，引起阻 塞性黄疸；阻塞胆囊管，引起 胆囊感染积脓，容易早期经门 脉系统向肝内广泛转移。
•
胆囊癌
好发颈部 >10mm 较宽 乳头状、不规则类圆形 中低回声或混合回声 有 边界模糊、中断增厚 多见
胆囊息肉样病变 多位于体部 <10mm 有蒂 圆形或卵圆形 高回声 无 边界清晰 少见
部位 直径 基底部 形态 回声 声衰减 胆囊壁 伴结石
胆囊息肉样病变：包括胆固醇沉着症、局限性腺肌 样增生症、腺瘤、炎性息肉及结节性腺癌。
黄疸的产生原因
• 4.肝内型胆汁郁积性黄疸 • 一部分病人是肝炎时因肝细胞变性、肿胀、汇管区炎性病 变以及毛细胆管、小胆管内胆栓形成，使结合胆红素的排 泄受阻，结果造成结合胆红素经小胆管溢出（小胆管内压 增高而发生破裂）而反流入肝淋巴流与血液。还有一些病 人是由于毛细胆管、小胆管本身的病变，小胆管内胆汁栓 形成，或毛细胆管的结构异常，使结合胆红素的排泄受阻 ，结果造成结合胆红素经小胆管溢出（或小胆管内压增高 而发生破裂）而反流入肝淋巴流与血液。也有些病人非全 由胆管破裂等机械因素所致（如药物所致的胆汁郁积）， 还可由于胆汁的分泌减少（分泌功能障碍）、毛细胆管的 通透性增加、胆汁浓缩、淤滞而致流量减少，最终导致胆 管内胆盐沉积与胆栓的形成。
胆囊癌
• 1.小结节型：向腔内生长，表面不平，基底较宽，多呈等 回声的无声影结节，一般为1-2.5cm左右，好发于颈部。 • 2.蕈伞型：肿块似蕈伞状自囊壁突入囊腔，边缘不整，基 底宽，呈弱回声或中等回声，肿块周围常可见胆泥形成的 点状回声，可多发，也可单发。 • 3.厚壁型：胆囊壁不规则增厚，局限性或弥漫性，常以体 部、颈部增厚为著，内壁线多不规则，早期与慢性胆囊炎 难以鉴别。 • 4.实体型：正常胆囊声影消失，呈低回声不均质的实质性 肿块，肝脏与胆囊之间强回声带中断，甚至消失，易误诊 为肝内肿瘤。
黄疸的产生原因
• 5.大胆管的梗阻引起的黄疸 • 肝内、肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任 何部位发生阻塞或胆汁郁积，则阻塞或郁积的上方胆管内 压力不断增高，胆管不断扩张，最终必然导致肝内小胆管 或微细胆管、毛细胆管发生破裂，使结合胆红素从破裂的 胆管溢出，反流入血液中而发生黄疸。
胆总管解剖
梗阻性黄疸的超声表现
讲课内容
• 黄疸的鉴别 • 梗阻性黄疸的鉴 别诊断 • 胆道梗阻的超声 表现
黄疸的鉴别
1.肝细胞性黄疸 2.溶血性黄疸 3.梗阻性黄疸（胆汁淤积性黄疸）
黄疸的产生原因
• 黄疸的产生原因是多方面的，究其机制而言可以 分为五类：
• 1.胆红素生成过多 • 这是由于红细胞大量破坏（溶血）后，非结合胆 红素形成增多，大量的非结合胆红素运输至肝脏 ，必然使肝脏（肝细胞）的负担增加，当超过肝 脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时，则引起 血液中非结合胆红素浓度增高。
• 3.肝细胞破坏结合胆红素外溢 • 在肝炎病人中，由于肝细胞发生了广泛性损害（ 变性、坏死），致使肝细胞对非结合胆红素的摄 取、结合发生障碍，故血清中非结合胆红素浓度 增高，而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结 合非结合胆红素，使其转变为结合胆红素，但其 中一部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中，而 是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中 ，导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸 。这时病人转氨酶多会升高。
胆管癌
多数为腺癌，1/3合并胆管结石，好发 于左右肝管汇合处，早期即出现黄疸 ，容易误诊为黄疸性肝炎，胆道感染 或结石。
壶腹癌
• 壶腹癌（壶腹周围癌），常发生于十二指肠乳头 或胆管壶腹部，肿瘤来自胰管末端、胆总管末端 上皮，或来自十二指肠乳头部。壶腹癌早期即可 引起胆管梗阻，黄疸发生较早。 1.肿瘤一般较小，圆形或分叶状，较小的肿块可呈 乳头状，位于扩张胆总管和胰管的末端及胰头的 外下方。 2.肿瘤可呈弱回声、强回声或混合回声。 3.胆总管和胰管的“双管扩张征”，并且扩张的胰 管和胆管的长度大于胰头癌的病例，有时病灶本 身较小超声难以发现时就以间接征象：肝外胆系 及胰管均已明显扩张。
Mirizzi综合征
• 根据病变的轻重分为渐进的5个阶段： ①由于结石的推移压迫，肝总管变窄。 ②胆囊结石嵌顿及胆囊炎症波及胆管，胆囊切除后 炎症消退。 ③胆管炎、胆管溃疡、胆管内结石、肝总管狭窄。 ④引起胆囊胆囊管胆管瘘。 ⑤胆总管纤维瘢痕性狭窄、梗阻。不同的阶段引起 不同的临床表现。
胰腺癌