2017年胸痹诊疗方案

胸痹（冠心病）中医诊疗方案(2017年)一、定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。

其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）“胸痹”首见于《金贵要略》后世医家以心痛或胸痹称本病。

均指以左胸膺或胸中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。

二、历史沿革1．《素问.脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”《素问.厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”2．《金贵要略.胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。

3．唐.孙思邈《千金要方》提出“胸痹引背时寒，间使主之。

”强调针灸治疗。

4．金元时代丰富了治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用。

5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法.心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。

明.王肯堂《证治准绳》首次对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的活血化瘀药桃仁、红花、降香、失笑散等治疗，开活血化瘀治疗心痛之先河。

6．清.陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

三、病因病机（一）病因1.寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不展，血行不畅，痹阻胸阳而成胸痹。

《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。

”《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。

”本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。

2．饮食失调过食膏粱厚味，嗜好烟酒，损伤脾胃，脾胃运化失健，聚湿生痰，痰浊上犯心胸，阻遏心阳而胸阳不展，气机不畅致心脉痹阻为胸痹。

痰浊痹阻，痰阻血瘀，痰瘀互结。

嗜食辛辣醇酒厚味，湿热内蕴，湿郁成痰，热郁化火，痰火犯于心胸。

3．情志失调忧思伤脾，脾失健运，津液不布，聚生痰浊。

郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀，或痰瘀交阻，心脉痹阻，不通则痛。

《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。

因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。

4．劳倦内伤劳倦久病致脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛；积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵致血脉不畅，胸痹而痛。

体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发。

5．年迈体虚年老肾气自半，精血渐亏，肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，心气不足，或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅而胸痹。

肾阴亏虚则不能濡养五脏之阴，水不涵木，肾水不能上济于心，心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养而胸痹；心阴不足，心火炽盛，下灼肾水，进一步耗伤肾阴；心肾阳虚，痰饮上犯阻滞心脉。

以上因虚致实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊导致胸阳失运，心脉阻滞为胸痹。

冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力。

除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。

（二）病机1．主要病机：心脉痹阻2．病理性质有虚实两端，且常相兼为病。

实：寒凝、气滞、血瘀、痰浊虚：气虚、阴亏、阳衰临床常相兼为病，或表现为本虚表实，气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热。

3．病位：心、肝、脾、肾心主血脉，肺主治节，心肺协调而气血通畅。

心病不能推动血脉；肺失治节而血行淤滞。

肝主疏泄，条畅气机。

肝疏泄失职或肝气淤滞，导致气滞血瘀。

脾主运化，为气血生化之源。

脾失健运，气血生化无源，痰浊内生。

肾为一身阴阳之根本，肾阴亏损，心血失养；肾阳不足，心失温养，心脉痹阻、胸阳不展而胸痹。

4.病机转化可由实致虚，或因虚致实由实致虚：痰踞心胸，胸阳痹阻，日久不愈，耗气伤阳；心气不足，心阳亏虚，阴寒凝滞；心阳虚衰，淤血阻络，淤血不去，新血不生，日久心血痹阻，心阳不振。

因虚致实：由心气不足，鼓动无力，气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火旺，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚则外寒，阴寒凝滞。

四、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。

严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断1．心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）痰瘀互结证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

（三）病证鉴别1．悬饮相同点：二者均有胸痛胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。

历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮：胸胁胀痛，持续不解。

2．胃脘痛近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。

胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。

胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

3．真心痛真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

五、辨证论治（一）辨证要点1．辨标本虚实发作期标实：气滞、痰浊、寒凝、血瘀。

气滞见憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦。

痰浊见胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细。

寒凝见胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

血瘀见刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩。

缓解期为本虚或本虚标实，阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊。

心气不足见心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。

心阳不振者见绞痛兼胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。

气阴两虚者隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。

2．辨病情轻重疼痛持续时间短暂多轻，持续时间长，反复发作者多重，疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者为顺症，服药后难以缓解者常为危候，一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比。

但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者病情较重。

（二）治疗原则汉.张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。

《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。

宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。

元.危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。

明清时代补充了活血化瘀疗法。

王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。

清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

1．基本原则：发作期祛邪治标，先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾。

缓解期扶正治本。

祛邪治标：气滞者疏理气机，寒凝者辛温通阳，血瘀者活血化瘀痰浊者泄浊豁痰。

扶正治本：气虚补气，血虚养血，阴虚滋阴，阳虚温阳。

注意事项：①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正），②在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。

（三）治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：辛温散寒，温通心脉代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减两方均能辛温散寒，温通心脉，枳实薤白桂枝汤重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者，当归四逆汤温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。

桂枝10克、细辛6克、栝楼30克、薤白15克、当归15克、炙甘草10克、枳实12克、厚朴15克大枣12克方中桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛，栝楼、薤白化痰通阳，行气止痛，当归、芍药、甘草养血活血，枳实、厚朴理气通脉，大枣健脾和营，加减：①胸痛并有瘀血之象加川芎、三七、降香、乳香、元胡、筚拨；②痛剧而四肢不温，冷汗自出加附子、干姜、细辛、高良姜。

本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。

实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。

但此类药物具有辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。

2.气滞血瘀证症状见心胸满闷，隐痛阵作痛无定处。