胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论
胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）
胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）最近由中国抗癌协会胃癌专业委员会编写的《胃癌诊治难点中国专家共识》（2020版）出炉，由于内容比较多，我选择了和临床诊疗最相关的20个问题，具体如下：1.EUS和18 F标记氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（18 F-FDG PET-CT）是否应该常规用于胃癌分期检查？CT 为目前胃癌临床分期的常规检查手段，18 F-FDG PET-CT与EUS检查在临床上属于补充性诊断。
18 F-FDG PET-CT对于T分期的准确性不及增强CT及EUS，特别是针对早期胃癌及未分化癌（低分化腺癌及印戒细胞癌）检出率低。
18 F-FDG PET-CT对区域淋巴结的检出优势并不明显，但糖代谢信息对转移淋巴结的诊断特异度较高，尤其是在肠型及分化较好的胃癌病人中。
18 F-FDG PET-CT可检测出83.5%的远处转移，其中47.3% 不能被CT检出。
通常认为，除腹膜转移之外， 18 F-FDG PET-CT 对胃癌术后其他部位复发转移诊断的特异性均较高。
18 F-FDG PET-CT 是通过肿瘤代谢变化来判断放化疗是否有效，因而能区别肿瘤细胞退缩后的纤维化间质与残余肿瘤，指导下一步治疗方案。
然而，在化疗前进行18 F-FDG PET-CT的最佳时间存在争议，分析FDG摄取值标准化摄取值（SUV值）变化的方法依然没有固定标准，这些问题有待进一步研究分析。
推荐意见1：对于早期胃癌，须评估内镜下切除可能性时，推荐使用EUS进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见2：对于除外远处转移的LAGC病人，不常规推荐EUS 进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见3：对于初治的LAGC怀疑远处转移者推荐使用18 F-FDG PET-CT进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见 4：行胃癌根治术后病人不常规推荐18 F-FDG PET-CT 进行随访监测，但对于病理学分期晚、可疑复发但经增强 CT 未见明确提示者，可考虑行18 F-FDGPET-CT。
胃癌腹膜转移的诊断及防治
诊 断及 防 治 的 研 究现 状 和 进 展 作
综述
。
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关键词
胃癌
腹膜转移
一
诊断
，
防治
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IC C
)染 色法
、
酶联 免疫 吸 附法
RT
PCR
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已 明 确 把 E C C 作 为 Ⅳ 期 胃癌 的 独 立 诊 断 指 标
传
然
统的 P LC 方法
而 其敏 感 性 低
一
直被 作 为诊 断 E C C 的金 标 准
。
。
后 腹 膜 而 肝 脏 前 腹 膜 胃壁 小 肠 壁 数 量 最 少
，
2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
胃癌腹膜转移怎么治疗比较好？如何控制病情
胃癌是起源于胃壁表层粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位，引发贫血、食欲不振、黑便、胃穿孔等多种类型的症状。
腹膜转移癌主要为腹腔内恶性肿瘤转移到腹膜上的情况，可以使腹膜出现很多的点状病灶，严重则是可以出现腹腔积液、腹部肿块及疼痛，甚至出现肠梗阻的情况。
那么，胃癌腹膜转移怎么治疗比较好？如何控制病情出现腹膜转移属于晚期的情况，治疗上主要采取姑息性的治疗，手术的可能性不大。
对于患者需要采取全身化疗治疗的。
如果存在腹腔积液是可以采取腹腔穿刺置管引流，待患者腹腔积液改善后，可以往腹腔内灌注化疗药物治疗，从而控制腹膜转移癌病灶。
腹膜的转移癌，是指癌细胞经过血行或者腹膜种植转移至腹膜导致一种癌症，多继发于的腹腔内的肝脏网膜、结肠、胰腺、卵巢、子宫肿瘤的转移。
一般来说，腹膜转移的病人的病情发展较快，预后较差，需要多种方式的治疗相结合，以前将腹膜转移看作癌症晚期而放弃治疗，但随着影像学病理学以及手术学的进展，对此有新的认识，也取得了一些疗效，但是最终来看其预后还是比较差的。
其治疗方法主要包括手术治疗、腹腔的化疗、中医治疗，其中，手术治疗就是腹膜肿瘤的减瘤术，腹膜肿瘤的减瘤术是指将肿瘤病灶以及可能被肿瘤侵犯的网膜、腹膜一并切除而达到减少肿瘤负荷，改善患者症状以生存质量延长生存期的目的。
中医治疗胃癌腹膜转移，不仅能联合化疗弥补化疗的不足，对于不能或者不愿化疗的患者，也可以单独使用。
中医治疗从整体观念出发，实施辨证施治，坚持扶正祛邪、以人为本的理念，在控制原发病灶和转移症状上能够取得满意的效果，同时还能全面调理患者的机体，提高患者的免疫力和机体内环境的调控能力，使患者体内的气血、阴阳、脏腑功能达到平衡，以抵抗癌肿的发展，改善患者的临床症状，提高生存质量，延长生存期。
袁希福老中医在四十余年的中医临床工作与总结中，提出针对癌症“元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚”三大基本病机的“三联平衡”抗癌理论，并将理论指导临床工作，配合中医药来治疗食管癌、胃癌、肝癌、肺癌、脑瘤等常见恶性肿瘤，以及放化疗后、术后康复调理，以调节患者正气亏虚的状态，改善饮食、睡眠、体力和精神状态，提高患者生存质量，争取更多的生存周期。
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特异性
69.0-89.4 85.8-98.4 79.9-95.0 82.3
阳性预测值
13.8-37.9 40.0-75.6 16.3-49.3 34.8
阴性预测值
81.2-93.1 82.9-94.4 82.3-92.9 82.2
准确性
65.0-80.4 74.9-91.5 70.7-88.4 72.1
及肠梗阻等
苗智峰, 徐惠绵等. 中国实用外科杂志. 2015; 35(10): 1068-1071 Kim SJ. et al. Radiology. 2009; 253(2):407-15
诊断-血清标志物
标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断
敏感性
CEA CA125 CA19-9 CA724 17.2-40.6 13.8-46.1 17.2-37.5 34.8-44.9
关于共识
• 注①：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索 Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由 专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphi method）进行讨论和修订，直至达成共识。
• 注②：证据等级：
• • • • I级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据； II级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据； III级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据； IV级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
诊断-腹腔镜检查
适应症
• 局部进展期胃癌（cT2-4，任何
N，M0）治疗前诊断 • 局部晚期胃癌术前治疗（术前放/ 化疗）后的疗效评价
禁忌症
• 既往手术史，可疑严重腹腔粘连等 无法接受腹腔镜手术状况 • 心肺功能不全等不能耐受麻醉、手 术及二氧化碳气腹的情况
Li Z, Ji J. Ann Transl Med. 2015 Jun;3(9):126.
Lai H, Jin Q, Lin Y, et al. Tumour Biol. 2014; 35(10):10547-10554. Emoto S, Ishigami H, Yamashita H, et al. Gastric Cancer. 2012; 15(2):154-161. Nakata B, Hirakawa-YS Chung K, Kato Y, et al. Cancer. 1998; 83(12):2488-2492. Hwang GI, Yoo CH, Sohn BH, et al. Cancer Research and Treatment. 2004; 36(3): 178-181. 张永乐, 薛英威等. 哈尔滨医科大学学报. 2010; 44(2):181-188.
分期-腹膜转移
结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的《胃 癌分期规约 2010年3月第14版》中腹膜转移的分期标准，也可参 考2017年第15版的分期标准。 • PX：有无腹膜转移不明者 • P0：无腹膜转移 • P1：有腹膜转移
随着疾病进展，腹膜转移患者比例逐渐升高
T分期
40% 35%
N分期
32.7%
33.6%
30% 25%
35%
30%
30.3% 26.7%
腹膜转移比例
25% 20% 15% 10% 5% 0.3% 0% T1 T2 T3 T4 7.7%
腹膜转移比例
20%
15.3%
15% 10% 5% 1.7% 0% N0 N1 N2 N3
研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、 病理学诊断及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究显示：随着疾病临床进展（临床 T分期及N分期），腹膜转移患者比例会进一步升高。
Nashimoto A, et al. Gastric Cancer. 2013; 16(1): 1-27.
•
标本的制作 ：腹水或腹腔冲洗液 2000 转离心 10min ；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀
直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用
HE或巴氏染色法染色。 • 结果的记录：腹腔细胞学检测结果阴性者记录
为CY0，阳性记录为CY1
Li Z, Ji J. Ann Transl Med. 2015 Jun;3(9):126.
多数胃癌患者因腹膜转移而导致死亡
可切除胃癌 术后死因 不可切除胃癌 死因
1% 9% 12% 腹膜转移 7% 7% 腹膜转移 4% 4%
15%
4% 8% 6% 10%
10%
11%
36%
56%
局部复发
腹膜转移
肝脏转移
远端转移
不确定部位复发
其他癌症
其他疾病
不确定致死
研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、 病理学诊及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究结果显示：无论是可切除还是不可 切除患者，腹膜转移均是患者死亡原因的首位。腹膜转移最终导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质, 成 为胃癌死亡的主要原因。
胃癌患者腹膜转移的主要诊断手段
影像学诊断
• 影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期
• 推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段
腹腔镜探查
•为有创性检查，可对腹腔内的转移情况进行评估了解转移分布及大小，并 获得明确的细胞与组织学证据 •主要适用于进展期胃癌（cT2-4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗 后的疗效评价
诊断-腹腔游离细胞学检查
•
• •
腹水的收集：
足够量（≥200ml）腹水直接取腹水进行细胞学检查 无腹水 / 腹水少于200ml ：用＞250ml 温生理盐水依 次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和 道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、 肝下区和道格拉斯窝收集＞100 ml 灌洗液
14
诊断-影像学
CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段
影像学方式
US
EUS CT
敏感度(95%CI)
0.09(0.03-0.21)
0.34(0.10-0.69) 0.33(0.16-0.56)
特异度(95%CI)
0.99(0.96-1.00)
0.96(0.87-0.99) 0.99(0.98-1.00)
8
内容提要
1
2 3 4 5
胃癌腹膜转移的发生机制 胃癌腹膜转移的诊断与分期
胃癌腹膜转移的预防 胃癌腹膜转移的治疗
胃癌腹膜转移相关并发症的处理
内容提要
1
胃癌腹膜转移的发生机制
发生机制
血行
肿瘤
种植
腹膜
淋巴
• • 腹膜主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。它 的主要结构包括网膜、韧带、系膜及腹膜陷凹 所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴、或腹膜直接种植生长 所致的转移形式。 腹膜转移是胃癌最常见的转移形式
cancer were diagnosed worldwide and
42.5% were in China.
ASR for men,AN 2012, International Agency for Research on Cancer.
IV期胃癌特点——中国比例高
•
发生机制
尚不完全明确，“种子-土壤”学说认可度较高
缺乏连续的间皮 细胞层，容易造 成癌细胞定植
Al-Shammaa HA, et al. WJG 2008; 14:1159-1166. 徐惠绵 等.中国肿瘤临床. 2012; 39(22):1687-1690.
内容提要
2
胃癌腹膜转移的诊断与分期
诊断比值比(95%CI)
10.63(1.54-73.36)
13.07(6.42-26.62) 66.18(27.28-160.53)
PET
• • •
0.28(0.17-0.44)
0.97(0.83-1.00)
12.49(2.22-70.10)
一项meta分析共纳入了33例临床研究，比较几项检查在胃癌腹膜转移中的价值 在诊断腹膜转移的影像学中，EUS的敏感度略高， 但CT的综合性更高（敏感度、特异度以及诊断比值比） 同时，研究指出四种影像学方法均没有获得较高的敏感度，作为确诊腹膜转移的手段仍存在不足
Nashimoto A, et al. Gastric Cancer. 2013; 16(1): 1-27.
6
腹膜转移预后极差
P1：局限性转移（横结肠以上，上腹部）；P2：腹膜近端数个结节，分布于横结肠以下；P3：远端腹膜转移
Y. Yonemura et al. EJSO 32 (2006) 602-606
Wang Z, et al. BMC Gastroenterol. 2011; 11:19.
诊断-影像学
CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段
• 典型征象:
– 腹膜不均匀增厚、高强度或伴结节
– 网膜饼或大网膜多发索条、结节
– 肠系膜结节状增厚 – 盆腹腔大量积液
• 间接征象：
– 腹膜转移粘连导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张
China Mainland (2011)[1] China Taiwan (2008)[2] Stage IV Stage III Korea (2011) [3] Stage II Stage I
15.3%
Japan (2012)[4]
[1] CSCO gastric cancer survey, 2011 [2] Taiwan Cancer Registry Annual Report [3] Jeong Oh, et al. J Gastric Cancer. 2011 Jun;11(2):69-77. [4] Nashimoto A, et al. Gastric Cancer (2013) 16:1-27 [5] Yonemura Y, et al. Eur J Surg Oncol. 2006; 32(6): 602-606