尿道扩张知情同意书(第一版)
导尿术知情同意书
xx医院
导尿术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
临床诊断：
根据病情需要，现遵医嘱给予导尿，在下导尿的过程中可能出现以下医疗意外及并发症，但不仅限于以下内容：
一、心脑血管意外；
二、疼痛、感染、出血、黏膜损伤；
三、膀胱尿路刺激征；
四、插管不成功时，需请相关科室会诊，更换一次性用物后重新茶馆或行其他治疗措施；
五、插管后有尿液外渗；
六、其他难以预料的并发症与意外；
负责医师意见：上诉情况已告知患者本人（或委托人），请患者本人或其委托人签署遇见病签名认可。
患者意见：患者签名：
委托人意见：委托人签名（与患者关系）：
年月日。
手术讲解模板：尿道扩张术
手术资料：尿道扩张术
并发症：
防尿道内出血反流入膀胱阻塞导尿管。同 时，会阴及阴茎部位垫以棉垫或置冰袋压 迫止血，加强抗感染治疗，待出血停止 2～3d后拔除导尿管。若尿道出血严重， 排尿困难又不能插入导尿管引流者，则应 行暂时性耻骨上膀胱造口术。
手术资料：尿道扩张术
并发症：
2.尿道穿破? 穿破部位多见于球膜部尿道 及后尿道。探子尖端自尿道狭窄部位的远 侧穿入，可穿至粘膜下、尿道全层甚至进 入直肠，或形成假道通入膀胱（图 7.6.2.1-7）。尿道穿破的主要原因是经 验不足而又操作粗暴，尿道探子越细越易 发生。尿道穿破后立即出现的症状是疼痛 和出血。如破入直肠内，
并发症：
症、菌血症或败血症。病人在尿道扩张术 后数小时内，突然高热、寒战、恶心、呕 吐，甚至很快发生低血压，出现中毒性休 克表现，严重者还可发生急性肾上腺皮质 功能不全或急性肾功能衰竭。白细胞明显 增高，有时血培养可培养出与尿液或尿道 分泌物培养相同的细菌，多数为革兰阴性 杆菌。尿道热及败血症必须立即
手术资料：尿道扩张术
手术禁忌： 4.疑有尿道肿瘤者。
手术资料：尿道扩张术
手术禁忌： 5.每次尿道扩张术后均有尿道热者。
手术资料：尿道扩张术
术前准备：
1.检查各号尿道探子是否齐备完整。一般 来讲，应具有一套完整的尿道探子，以便 于扩张尿道时按病情需要选择应用。准备 导尿管，必要时供术后导尿用。
手术资料：尿道扩张术
手术资料：尿道扩张术
概述：
尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见，因留置 导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起 广泛重视，这类狭窄多见于海绵体部尿道， 范围较广；外伤性尿道狭窄（traumatic urethral stricture）是最常见的后天性 尿道狭窄，狭窄部位依损伤部位而定，会 阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨
泌尿外科知情同意书1
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外； 2) 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 3) 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4) 根据术中情况改变术式(不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等)； 5) 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤脾需行脾切
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸
烟史，以上这些风 险可能会加大 ，或者在术中 或术后出现相 关的病情加 重或心脑血管意 外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高 危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
临汾市人民医院
肾盂输尿管成形术知情同意书
患者姓名
性别
疾病介绍和治疗建 议
年龄
病历号
医生已告知我患有
肾积水，需要在
麻醉下进行肾盂输尿管成形术。
肾积水最常见原因 为肾盂输尿 管连接处梗阻 ，系一种先 天性疾病，其 可致肾盂尿液
引流不畅而引发肾 积水；其他的 一些先天疾患 如腔静脉后输 尿管、胡桃 夹综合征等亦可
休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外； 2) 心脑血管意外，危及生命； 3) 肾脏切除可能； 4) 损伤周围脏器（下腔静脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、肾蒂、肠管、神经等）； 5) 根据术中情况改变术式（输尿管松解术等）； 6) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；术后再次
肾癌根治术知情同意书
2020年导尿知情同意书
导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
2.采集尿标本做细菌培养。
3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。
4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。
5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。
6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。
7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。
8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。
2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。
3.阴茎水肿。
4.虚脱。
5.尿道挛缩、狭窄。
6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。
7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。
8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。
9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。
2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。
3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。
4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。
5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。
6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。
7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。
8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。
9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。
护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
经尿道膀胱镜检查手术同意书
经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手
续。
尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见：（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的
治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。
我认可并要求医生执行此操作，这在其
专业判断下是必须的。
此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。
）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行________________________________ 检查/治疗。
患者签字： _________________ ，家属签字：_____________________
家属与患者关系： ___________ ，家属联系方式：_________________
家属地址： ____________________________________________________
医生签字：签字日期：年月日
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xx导尿术知情同意书
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
三、留置尿管病人注意事项
1.妥善固定尿管，避免尿管脱出牵拉。翻身、活动时防止尿管脱出或打折。强行拔出尿管会造成尿道出血、断裂其他不可逆的损伤。2. 留置尿管期间，尿道会有异物感、这是正常的机体反应。3. 保持尿道口清洁。4.自行倒掉尿袋的尿液时要记清楚尿量。5.禁止自行拔出尿管。如出现尿道疼痛、尿道口滴血、尿管脱出、下腹部憋胀等情况及其他不适，请及时告知医护人员。
**医院导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和来自置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染。2.尿道粘膜损伤 。3.尿管引流不畅 。4.拔管困难 5.拔管后尿潴留
留置导尿管知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的病人及家属：您好！在此，我们诚挚地向您介绍留置导尿管的相关知识，并请您在充分了解后，根据自身情况和医生的建议，决定是否接受留置导尿管治疗。
请您仔细阅读以下内容，并在理解的基础上签字确认。
一、留置导尿管的基本知识1. 定义：留置导尿管是一种医疗器具，用于将尿液从膀胱导出至体外，适用于膀胱功能障碍、手术前准备、尿道损伤、昏迷等需要排尿辅助的患者。
2. 种类：留置导尿管分为一次性导尿管和重复使用导尿管两种。
一次性导尿管使用后即丢弃，重复使用导尿管可多次使用，但需注意定期更换。
3. 优点：- 方便：患者无需频繁排尿，减轻了生理和心理负担。
- 安全：减少尿路感染的风险，降低泌尿系统疾病的发生。
- 有效：保证尿液顺利排出，避免尿液潴留。
4. 缺点：- 刺激：导尿管对尿道有一定刺激，可能导致疼痛或不适。
- 感染：留置导尿管期间，若护理不当，易发生尿路感染。
- 费用：导尿管及护理用品可能产生一定的费用。
二、留置导尿管的适应症1. 膀胱功能障碍：如神经源性膀胱、脊髓损伤等。
2. 手术前准备：如泌尿系统手术、妇科手术等。
3. 尿道损伤：如尿道狭窄、尿道断裂等。
4. 昏迷患者：如脑出血、脑梗死等。
5. 其他：如尿潴留、前列腺增生等。
三、留置导尿管的不良反应及并发症1. 局部刺激：导尿管对尿道黏膜的刺激可能导致疼痛、出血等。
2. 尿路感染：留置导尿管期间，若护理不当，易发生尿路感染，表现为尿频、尿急、尿痛、发热等症状。
3. 膀胱结石：长期留置导尿管可能导致膀胱结石形成，需及时处理。
4. 皮肤感染：导尿管固定处皮肤可能发生感染，表现为红肿、疼痛等。
5. 心理影响：部分患者可能因留置导尿管而产生自卑、焦虑等心理问题。
四、留置导尿管的护理1. 保持导尿管通畅：定期更换导尿管，保持尿袋清洁，避免尿液反流。
2. 注意个人卫生：保持会阴部清洁，预防尿路感染。
3. 观察尿液颜色和量：如发现尿液颜色异常、量减少或增多，应及时告知医护人员。
导尿术知情同意书
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
导尿知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
是否留置
导尿目的：并发症：
□解除尿潴留□泌尿系统感染
□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤
□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅
□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留
□局部用药□其他
□其他
导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
患者（或家属）签名：与患者关系：
护士签名：
年月日时分
患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。
□气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
□尿液自尿道口溢出。
□腹痛及异物感。
□尿管过敏尿道口红肿、疼痛。□拔管ຫໍສະໝຸດ 难。□拔管后尿道疼痛、出血。
注意事项：
□切勿自行拔管
□保持尿道口清洁
□多喝水
□遵医嘱使用药物
□遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管时间
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。
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宣恩县人民医院
尿道扩张知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）
术前诊断：
特殊治疗名称：尿道扩张
根据患者目前的病情，需进行尿道扩张。
本医师针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患
疾病，需行上述治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的背面条风险、危险性、并发症及不良后果以及治疗后注意事项，且承担相应风险，同意接受此治疗，并授权医师对治疗中出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患
疾病，需行上述治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此事不提出异议。
(签署意见)
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
尿道扩张可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；
2)尿道扩张是强行将狭窄处撑开，必然会出现狭窄撕开处出血，一般量少，为了防止血凝块堵塞尿道，术后立即排尿，术前、术后多饮水。
出血量多时需要住院治疗；
3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。
为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；，
4)手术医师可能会在术中根据病情行经尿道膀胱镜检查,术中可能钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理治疗，膀胱镜检查及术后病理检查的费用术后收取；
5)因尿道严重狭窄时尿道扩张器械无法置入，致尿道扩张失败，术后需进一步协商其它治疗方案。
6)术后可能会出现泌尿系感染，常出现发热、尿频、尿痛、血尿，为预防感染，多饮水，口服抗菌素治疗1-3天，严重时需住院处理；
7)患者可能会因尿道狭窄部水肿，血块堵塞，术后出现尿频、尿痛、血尿、排尿困难，严重时需住院处理；
8)尿道狭窄行尿道扩张治疗疗程一般需要半年时间，分14次进行：第1～2月每周一次，共同8次；第3～4月每二周一次，共同4次；第5～6月每月一次，共同2次。
不完成相应疗程,难以达到较好的治疗效果；
9)若患者的重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理；
11)若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。